Ievads

Kas ir alerģija pret kukaiņu kodumiem

Alerģija pret kukaiņu kodumiem ir imūnsistēmas pārmērīga, specifiska reakcija uz vielām (alergēniem), kas nonāk organismā kukaiņa dzēliena vai koduma laikā. Visbiežāk tās ir bišu, lapsenu, sirseņu, kā arī odu, blusu un citu asinssūcēju kukaiņu izdalītās olbaltumvielas. Par alerģiju runā tad, ja reakcija ir izteiktāka un plašāka nekā parastā lokālā iekaisuma reakcija, kas rodas gandrīz visiem cilvēkiem.

Imūnreakcijā galvenā loma ir IgE klases antivielām, tuklajām šūnām un bazofīliem, kas, saskaroties ar alergēnu, izdala histamīnu un citus mediatorus. Tas izraisa niezi, apsārtumu, tūsku, bet smagākos gadījumos — sistēmisku reakciju līdz pat anafilaktiskam šokam.

Epidemioloģija un riska faktori

Alerģiskas reakcijas uz dzēlieniem un kodumiem ir biežas, taču dzīvībai bīstamas komplikācijas ir salīdzinoši retas. Tiek lēsts, ka:

• vieglas vai vidēji smagas lokālas reakcijas piedzīvo liela daļa populācijas,
• sistēmiskas alerģiskas reakcijas uz bišu un lapsenu dzēlieniem ir aptuveni 0,3–3 % iedzīvotāju,
• anafilakse ir vēl retāka, taču starp visiem anafilakses izraisītājiem kukaiņu dzēlieni ir viens no biežākajiem letālas anafilakses cēloņiem ārpus slimnīcas.

Riska faktori:

• iepriekšēja sistēmiska reakcija uz kukaiņu dzēlienu,
• bieža saskare ar kukaiņiem (biškopji, dārznieki, mežstrādnieki),
• atopija (citas alerģijas, bronhiālā astma, atopiskais dermatīts),
• vecāks vecums un kardiovaskulāras slimības (smagāka anafilakses norise),
• medikamenti (beta blokatori, AKE inhibitori), kas var pastiprināt vai sarežģīt anafilaksi.

Kāpēc šī tēma ir svarīga

Lielākajai daļai cilvēku kukaiņu kodumi ir tikai nepatīkams, īslaicīgs traucējums. Tomēr nelielai daļai pacientu pat viens dzēliens var izraisīt dzīvībai bīstamu anafilaktisku reakciju dažu minūšu laikā. Savlaicīga simptomu atpazīšana, pareiza pirmā palīdzība un profilakse būtiski samazina smagu komplikāciju un nāves risku.

Kukaiņu alerģija ietekmē arī dzīves kvalitāti — izraisa trauksmi, izvairīšanos no āra aktivitātēm, ierobežo profesijas un hobiju izvēli. Drošības plāns, adrenalīna autoinjektora pieejamība un mērķtiecīga imunoterapija ļauj vairumam pacientu dzīvot pilnvērtīgu dzīvi ar minimāliem ierobežojumiem.

Kukaiņu veidi un to ietekme uz veselību

Bišu, lapsenu un sirseņu dzēlieni

Bišu, lapsenu un sirseņu dzēlieni ir visbiežākais smagu alerģisku reakciju cēlonis mērenā klimata joslā. Šie kukaiņi injicē indi (venomu), kas satur olbaltumvielas (piemēram, fosfolipāzes, hialuronidāzi, melitīnu), biogēnos amīnus un citas bioloģiski aktīvas vielas.

Bišu dzēlienā dzelonis parasti paliek ādā un turpina izdalīt indi, tāpēc to jāizņem pēc iespējas ātrāk. Lapsenas un sirseņi var dzelt atkārtoti, jo to dzelonis nepaliek ādā. Venoms izraisa gan tiešu toksisku, gan IgE mediētu alerģisku reakciju.

Ļoti liels bišu vai sirseņu dzēlienu skaits (desmitiem vai simtiem) var izraisīt smagu toksisku reakciju — rabdomiolīzi, akūtu nieru bojājumu, hemolīzi — arī cilvēkiem bez alerģijas. Šādos gadījumos nepieciešama neatliekama hospitalizācija neatkarīgi no alerģijas anamnēzes.

Odu, blusu un citu kukaiņu kodumi

Odi, blusas, ērces un citi asinssūcēji kukaiņi parasti neinjicē klasisku indi, bet gan siekalu sekrētu, kas satur antikoagulantus, anestēzijas vielas un proteīnus, kas traucē asins recēšanu un imūnreakciju.

Reakcija biežāk ir lokāla, ar izteiktu niezi un papulām (“odu pumpas”), īpaši bērniem. Bieži sastopamas izteiktas lokālas un papulāras reakcijas. Smagas sistēmiskas IgE mediētas reakcijas uz odu vai blusu kodumiem ir ļoti retas, bet teorētiski iespējamas, īpaši pacientiem ar izteiktu sensibilizāciju.

Toksīni un to iedarbība uz organismu

Kukaiņu toksīni var izraisīt:

• lokālu iekaisumu (vazodilatācija, kapilāru caurlaidības palielināšanās),
• sāpju receptoru kairinājumu,
• sistēmisku toksisku iedarbību, ja ir ļoti daudz dzēlienu.

Alerģiska reakcija atšķiras no tīri toksiskas ar to, ka tā var būt ļoti smaga arī pēc viena dzēliena, simptomi parādās ātri (minūšu laikā) un iesaistītas vairākas orgānu sistēmas (ādas, elpošanas, kardiovaskulārā, gremošanas).

Venoma sastāvs atšķiras starp sugām, tāpēc cilvēkam var būt alerģija pret bišu, bet ne lapsenu dzēlieniem, vai otrādi. Tas ir svarīgi diagnostikā un imunoterapijas izvēlē.

Simptomi: no vietējām reakcijām līdz anafilaksei

Vietējie simptomi un to parastais ilgums

Parasta lokāla reakcija:

• sāpīgums, apsārtums un neliela tūska dzēliena vietā (līdz 5–10 cm),
• nieze vai dedzinoša sajūta,
• parasti sasniedz maksimumu 24 stundu laikā un izzūd 2–7 dienu laikā.

Lielā lokālā reakcija:

• pietūkums, kas pārsniedz 10 cm diametru,
• var izplatīties pa visu ekstremitāti (piemēram, pietūkst visa roka),
• izteikta nieze, siltuma sajūta,
• ilgst 3–10 dienas.

Lielas lokālas reakcijas ir nepatīkamas, bet reti dzīvībai bīstamas. Tās parasti neparedz augstu smagas sistēmiskas reakcijas risku nākotnē, tomēr neliels risks pastāv, īpaši, ja ir citi riska faktori (piemēram, mastocitoze, smaga atopija).

Sistemiskas alerģiskas reakcijas

Sistēmiska reakcija nozīmē, ka simptomi parādās ne tikai dzēliena vietā, bet arī citur organismā. Biežākās pazīmes:

• ģeneralizēta nātrene (izsitumi pa visu ķermeni),
• angioedēma (sejas, lūpu, plakstiņu, mēles, kakla tūska),
• nieze plaukstās, pēdās, visā ķermenī,
• slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā, caureja,
• reibonis, vājums, sajūta, ka “aptrūkst gaisa”.

Šādas reakcijas var būt vieglas vai vidēji smagas, bet vienmēr jāuztver nopietni, jo tās var progresēt līdz anafilaksei. Kamēr gaida neatliekamo palīdzību, var lietot perorālu antihistamīnu un rūpīgi novērot stāvokli, esot gatavam nekavējoties lietot adrenalīnu, ja simptomi pastiprinās.

Anafilakse — definīcija un pazīmes

Anafilakse ir akūta, dzīvībai bīstama, multisistēmiska alerģiska reakcija. Tā parasti attīstās minūšu līdz stundu laikā pēc saskares ar alergēnu.

Anafilaksi var aizdomāt, ja pēc iespējamā alergēna iedarbības ātri parādās:

• ādas vai gļotādu simptomi (nātrene, nieze, apsārtums, pietūkums) un vienlaikus:
• elpošanas traucējumi (elpas trūkums, sēcoša elpa, spiedoša sajūta krūtīs, grūtības norīt vai runāt), vai
• cirkulācijas traucējumi (reibonis, ģībonis, straujš asinsspiediena kritums),

vai

• straujš asinsspiediena kritums, ģībonis vai šoka pazīmes pēc zināma alergēna iedarbības, pat ja nav izteiktu ādas simptomu.

Tipiski simptomi:

• elpas trūkums, sēcoša elpošana, spiedoša sajūta krūtīs,
• balss aizsmakums, grūtības norīt, sajūta, ka kakls “aizveras”,
• straujš asinsspiediena kritums, ģībonis, apziņas traucējumi,
• bāla, auksta, mitra āda, ātrs, vājš pulss.

Bez tūlītējas ārstēšanas anafilakse var dažu minūšu līdz stundu laikā progresēt līdz anafilaktiskam šokam un nāvei. Jebkuras aizdomas par anafilaksi ir neatliekama medicīniska situācija.

Kad meklēt neatliekamo medicīnisko palīdzību

Brīdinājuma signāli, kas prasa tūlītēju rīcību

Nekavējoties jāizsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība (113 Latvijā), ja pēc kukaiņa dzēliena vai koduma parādās:

• apgrūtināta elpošana, sēcoša elpa, elpas trūkums,
• pietūkums sejā, lūpās, mēlē vai kaklā,
• grūtības norīt vai runāt,
• reibonis, vājums, sajūta, ka tūlīt ģībs,
• apziņas traucējumi, apjukums, samaņas zudums,
• plaša nātrene un/vai angioedēma kopā ar citiem simptomiem,
• vairāki dzēlieni (īpaši bērniem) ar vispārēju nespēku, sliktu dūšu, vemšanu.

Pacientiem ar zināmu smagu alerģiju pret kukaiņu dzēlieniem pēc katra jauna dzēliena jābūt īpaši uzmanīgiem, pat ja simptomi sākotnēji šķiet viegli.

Pirmā palīdzība pirms mediķu ierašanās

Pamatsoļi:

• pārtrauciet turpmāku kontaktu ar kukaini, pārvietojieties drošā vietā,
• ja redzams bišu dzelonis, to pēc iespējas ātrāk izņemiet, vēlams ar skrāpējošu kustību (nevis saspiežot indes maisiņu),
• nomieriniet cietušo, lieciet viņu guļus ar nedaudz paceltām kājām, ja ir reibonis vai vājums,
• uz dzēliena vietas var likt aukstu kompresi, lai mazinātu tūsku un sāpes,
• ciešu apģērbu un rotas ap kaklu, krūtīm, rokām noņemiet, ja sāk veidoties tūska.

Ja ir aizdomas par anafilaksi vai smagu sistēmisku reakciju:

• nekavējoties izsauciet neatliekamo palīdzību,
• ja pacientam ir izrakstīts adrenalīna autoinjektors, tas jālieto nekavējoties pie pirmajām nopietnajām pazīmēm (elpošanas vai cirkulācijas traucējumi, strauji progresējoša nātrene/angioedēma),
• neļaujiet pacientam staigāt vai skriet — fiziska slodze var paātrināt anafilakses progresiju.

Adrenalīns (EpiPen): indikācijas un lietošana

Adrenalīns ir pirmās izvēles un dzīvību glābjošs medikaments anafilakses gadījumā. Autoinjektori (piemēram, EpiPen, Jext, Anapen) ir paredzēti lietošanai ārpus slimnīcas.

Indikācijas:

• zināma anamnēze par anafilaksi pret kukaiņu dzēlieniem,
• pašreizēja smaga sistēmiska reakcija (elpošanas traucējumi, hipotensija, apziņas traucējumi),
• strauji progresējoša ģeneralizēta nātrene/angioedēma ar elpošanas vai cirkulācijas simptomiem.

Standarta autoinjektoru devas:

• 0,15 mg bērniem (parasti ap 7,5–25 kg, atkarībā no ražotāja norādēm),
• 0,3 mg pusaudžiem un pieaugušajiem (parasti virs 25–30 kg).

Lietošanas pamatprincipi:

• izņemiet autoinjektoru no iepakojuma,
• noņemiet drošinātāju,
• turiet autoinjektoru dūres tvērienā, neuzliekot pirkstus uz abiem galiem,
• spēcīgi piespiediet injekcijas galu pret augšstilba ārējo virsmu (var caur apģērbu),
• turiet piespiestu 5–10 sekundes (pēc ierīces norādēm),
• pēc injekcijas masējiet vietu dažas sekundes.

Pēc adrenalīna ievadīšanas vienmēr jāizsauc neatliekamā palīdzība (ja tas vēl nav izdarīts). Iespējama otrā deva pēc 5–15 minūtēm, ja simptomi nepāriet vai atgriežas, un ja ir otrs autoinjektor.

Diagnoze un izmeklējumi

Anamnēze un simptomu analīze

Diagnozes pamatā ir detalizēta anamnēze:

• kāds kukainis, iespējams, dzēla,
• cik ātri pēc dzēliena parādījās simptomi,
• kādi tie bija (lokāli, sistēmiski, elpošanas, kardiovaskulāri),
• cik ilgi simptomi ilga un kā tie tika ārstēti,
• vai bija nepieciešama neatliekamā palīdzība, hospitalizācija, adrenalīna ievadīšana,
• iepriekšējas reakcijas uz kukaiņu dzēlieniem,
• citas alerģijas, astma, lietotie medikamenti.

Anamnēze palīdz atšķirt parastu vai lielu lokālu reakciju, vieglu sistēmisku reakciju, anafilaksi, toksisku reakciju pēc daudziem dzēlieniem un citu iemeslu izraisītu sinkopi (piemēram, vazovagālu ģīboni).

Lokālas infekcijas (celulīts) pēc dzēliena parasti attīstās vēlāk (pēc 24–48 stundām), ar pieaugošu sāpīgumu, siltumu un iespējamu drudzi, atšķirībā no straujas alerģiskas reakcijas.

Ādas testi un asins analīzes

Ja ir bijusi sistēmiska reakcija, pacients jānosūta pie alergologa. Galvenie specifiskie izmeklējumi:

• ādas prick testi ar standarta kukaiņu venoma ekstraktiem (bite, lapsene u.c.),
• intradermālie testi (ja prick testi negatīvi, bet anamnēze pārliecinoša),
• specifiskā IgE (s-IgE) noteikšana asinīs pret konkrēta kukaiņa venomu.

Testi parasti tiek veikti ne agrāk kā 2–3 nedēļas pēc akūtas reakcijas, optimāli 1–3 mēnešu laikā. Pozitīvs tests kopā ar tipisku anamnēzi apstiprina IgE mediētu alerģiju un ļauj plānot alergēnu specifisko imunoterapiju.

Papildu izmeklējumi

Papildu izmeklējumi var būt nepieciešami, ja:

• ir bijusi smaga anafilakse bez skaidra cēloņa,
• ir aizdomas par mastocitozi vai citu tuklo šūnu slimību,
• ir vairāki iespējamie alergēni (piemēram, gan bišu, gan lapsenu ekspozīcija).

Šādos gadījumos alergologs var nozīmēt seruma bazālās triptāzes līmeņa noteikšanu un paplašinātus s-IgE testus. Pacientiem ar sistēmisku mastocitozi venoma anafilakse ir biežāka un smagāka, un venoma specifiskā imunoterapija šai grupai ir īpaši nozīmīga.

Ārstēšana un profilakse

Akūtas reakcijas ārstēšana

Akūtas alerģiskas reakcijas ārstēšana atkarīga no smaguma.

Viegla lokāla reakcija:

• aukstas kompreses,
• lokāli antihistamīna vai kortikosteroīdu krēmi,
• perorāli antihistamīni niezes mazināšanai.

Liela lokāla reakcija:

• perorāli antihistamīni vairākas dienas,
• īss perorālu kortikosteroīdu kurss izteiktas tūskas gadījumā,
• pretsāpju līdzekļi pēc vajadzības.

Sistēmiskas reakcijas un anafilakse:

• tūlītēja intramuskulāra adrenalīna injekcija augšstilbā,
• skābekļa terapija, intravenozi šķidrumi,
• papildus antihistamīni un sistēmiski kortikosteroīdi (tie neaizstāj adrenalīnu),
• bronhodilatatori (piemēram, salbutamols) bronhospazmas gadījumā,
• novērošana stacionārā, jo iespējama bifāziska anafilakse.

Pēc anafilakses ieteicama novērošana stacionārā vismaz 4–6 stundas, bet smagas vai ilgstošas reakcijas gadījumā — 12–24 stundas.

Ilgtermiņa ārstēšana: venoma imunoterapija

Pacientiem ar pierādītu IgE mediētu alerģiju pret bišu vai lapsenu venomu un bijušu sistēmisku reakciju tiek rekomendēta alergēnu specifiskā venoma imunoterapija (VIT):

• tiek ievadītas pakāpeniski pieaugošas venoma devas subkutānās injekcijās,
• mērķis — “pieradināt” imūnsistēmu, samazinot reakcijas smagumu nākotnē,
• terapijas kurss parasti ilgst 3–5 gadus.

Indikācijas:

• sistēmiska reakcija ar elpošanas vai kardiovaskulāriem simptomiem un pierādīta sensibilizācija,
• mastocitoze un sistēmiska reakcija uz dzēlienu,
• atkārtotas sistēmiskas reakcijas pacientiem ar augstu ekspozīcijas risku (piemēram, biškopji).

Lielas lokālas reakcijas vienas pašas parasti nav indikācija venoma imunoterapijai.

Kontrindikācijas izvērtē individuāli (piemēram, smaga, nekontrolēta astma, noteiktas autoimūnas slimības, daži onkoloģiski procesi). Jau uzsāktu terapiju bieži drīkst turpināt grūtniecības laikā.

Pacientiem ar smagu alerģiju pret kukaiņu dzēlieniem un nepieciešamību lietot beta blokatorus vai AKE inhibitorus ieteicams kopā ar kardiologu vai internistu izvērtēt iespēju šos medikamentus aizstāt ar alternatīvām zālēm.

Profilakses pasākumi un drošības plāns

Profilakse ietver:

• izvairīšanos no kukaiņu pievilināšanas:
• nevalkāt spilgtas krāsas un spēcīgi smaržojošus parfīmus,
• ārā neēst saldus ēdienus un dzērienus bez piesegšanas,
• uzmanīties pie atkritumu tvertnēm, augļu kokiem, atklātiem dzērieniem;
• uzvedības stratēģijas:
• nešūpoties un nesist pēc kukaiņa, bet mierīgi attālināties,
• valkāt apavus ārā, īpaši zālē,
• strādājot dārzā vai mežā — garas piedurknes, bikses, cimdus, galvassegu;
• medicīnisko drošību:
• pacientiem ar smagu alerģiju vienmēr līdzi jābūt:
• adrenalīna autoinjektoram (bieži diviem),
• perorāliem antihistamīniem,
• dažkārt arī perorāliem kortikosteroīdiem (pēc ārsta norādījuma),
• medicīniskās identifikācijas kartītei vai aprocei ar informāciju par alerģiju,
• rakstiskam ārsta sastādītam ārkārtas rīcības plānam.

Darba devējiem un ģimenes locekļiem jāzina, kā rīkoties anafilakses gadījumā un kā lietot adrenalīna autoinjektoru.

Īpašas situācijas un dzīves kvalitāte

Bērni, grūtnieces un vecāka gadagājuma cilvēki

Bērni:

• biežāk ir izteiktas lokālas reakcijas un “odu alerģijas” tipa papulas,
• smagas sistēmiskas reakcijas ir retāk nekā pieaugušajiem, bet tomēr iespējamas,
• svarīga vecāku, skolotāju un bērnudārza personāla izglītošana,
• adrenalīna autoinjektora deva jāpielāgo pēc svara (parasti 0,15 mg mazākiem bērniem).

Grūtnieces:

• anafilakse grūtniecības laikā apdraud gan māti, gan augli,
• adrenalīns joprojām ir pirmās izvēles medikaments — neārstēta anafilakse ir bīstamāka nekā adrenalīna blaknes,
• profilakses pasākumi un drošības plāns ir īpaši svarīgi.

Vecāka gadagājuma cilvēki:

• biežāk ir kardiovaskulāras slimības un lieto medikamentus (beta blokatorus, AKE inhibitorus), kas var pastiprināt anafilaksi vai apgrūtināt tās ārstēšanu,
• biežāk ir smagāka anafilakses norise un augstāks letalitātes risks,
• jāizvērtē līdzestība un spēja patstāvīgi lietot autoinjektoru; dažkārt nepieciešama aprūpētāju iesaiste.

Ceļošana, āra aktivitātes un darba vide

Ceļošana un aktīvs dzīvesveids ir iespējami arī pacientiem ar smagu kukaiņu alerģiju, ja:

• vienmēr līdzi ir adrenalīna autoinjektors(i) un ārkārtas zāles,
• tiek nēsāta medicīniskā identifikācija un ārsta izziņa (īpaši lidojot),
• iepriekš izpētīta medicīniskās palīdzības pieejamība galamērķī.

Āra aktivitātes:

• izvēlēties apģērbu, kas minimizē atklātu ādu,
• piknikos un kafejnīcās ārā uzmanīties ar atklātiem dzērieniem (lapsenas un bites var iekļūt glāzē),
• lietot kukaiņu atbaidītājus (repelentus) pret odiem un citiem asinssūcējiem.

Darba vide:

• ja darbs saistīts ar paaugstinātu kukaiņu ekspozīciju (biškopība, lauksaimniecība, mežizstrāde), jāizvērtē:
• iespēja mainīt darba pienākumus,
• individuālie aizsardzības līdzekļi,
• venoma imunoterapija kā riska mazināšanas stratēģija.

Psiholoģiskie aspekti un izglītošana

Smaga kukaiņu alerģija bieži izraisa trauksmi, bailes no āra aktivitātēm, sociālu ierobežošanos vai, pretēji, noliegumu un drošības pasākumu neievērošanu.

Svarīgi elementi dzīves kvalitātes uzlabošanai:

• strukturēta pacienta izglītošana:
• skaidrs skaidrojums par risku un tā samazināšanas iespējām,
• praktiska apmācība adrenalīna autoinjektora lietošanā,
• rīcības plāna izskaidrošana pacientam un tuviniekiem;
• psiholoģisks atbalsts, ja ir izteikta trauksme vai panikas lēkmes.

Labi informēts pacients, kuram ir pieejami atbilstoši medikamenti un skaidrs rīcības plāns, var dzīvot pilnvērtīgi, neskatoties uz alerģiju pret kukaiņu kodumiem. Galvenais ir savlaicīgi atpazīt, kad reakcija kļūst bīstama, un nevilcinoties rīkoties.