Ievads

Aptaukošanās ir hroniska, multifaktoriāla slimība, kas sasniegusi pandēmijas apmērus un būtiski palielina koronārās sirds slimības, miokarda infarkta, sirds mazspējas, insulta un pēkšņas kardiālās nāves risku. Pasaulē aptaukošanās izplatība pēdējo gadu desmitu laikā ir strauji augusi visās vecuma grupās, tostarp bērnu un pusaudžu vidū, kas nozīmē agrāku kardiometabolisku komplikāciju sākumu un lielāku slogu veselības aprūpes sistēmām.

Latvijā liekais svars un aptaukošanās skar aptuveni pusi pieaugušo iedzīvotāju, un tendence ir pieaugoša. Pieaug arī bērnu un pusaudžu ar lieko svaru īpatsvars. Tas padara aptaukošanos par vienu no nozīmīgākajiem novēršamajiem priekšlaicīgas mirstības un invaliditātes riska faktoriem.

Raksta mērķis ir skaidri un medicīniski korekti izskaidrot saikni starp aptaukošanos un sirds slimību risku, kā arī sniegt praktiskus ieteikumus profilaksei, diagnostikai un ārstēšanai veselības aprūpes speciālistiem un pacientiem.

Kas ir aptaukošanās?

Definīcija un klasifikācija

Aptaukošanās ir patoloģisks ķermeņa tauku daudzuma pieaugums, kas negatīvi ietekmē veselību. Klīniskajā praksē visbiežāk izmanto ķermeņa masas indeksu (ĶMI):

• normāla ķermeņa masa: 18,5–24,9 kg/m²
• liekais svars: 25,0–29,9 kg/m²
• aptaukošanās I pakāpe: 30,0–34,9 kg/m²
• aptaukošanās II pakāpe: 35,0–39,9 kg/m²
• aptaukošanās III pakāpe: ≥ 40 kg/m²

ĶMI neparāda taukaudu sadalījumu. No kardiovaskulārā riska viedokļa īpaši bīstama ir viscerālā (abdominālā) aptaukošanās. To novērtē ar:

• vidukļa apkārtmēru (palielināts risks: ap 94 cm vīriešiem, 80 cm sievietēm Eiropas populācijā; robežvērtības var atšķirties atkarībā no vadlīnijām un etniskās grupas),
• vidukļa/gurnu attiecību.

Pastāv arī tā sauktā metaboliski veselīgā aptaukošanās – pacientiem ar augstu ĶMI, bet relatīvi labu metabolo profilu. Tomēr ilgtermiņā arī šai grupai kardiovaskulārais risks ir paaugstināts, tāpēc to nedrīkst uzskatīt par nekaitīgu stāvokli.

Epidemioloģija un tendences

Pasaulē aptaukošanās izplatība pēdējo gadu desmitu laikā ir vairāk nekā trīskāršojusies. Daudzās valstīs vairāk nekā puse pieaugušo ir ar lieko svaru vai aptaukošanos. Latvijā pieaugušo vidū liekais svars un aptaukošanās skar aptuveni katru otro iedzīvotāju, turklāt vērojams pieaugums gan vīriešu, gan sieviešu vidū.

Īpaši satraucoša ir bērnu un pusaudžu aptaukošanās. Bērniem ar lieko svaru agrāk attīstās hipertensija, glikozes vielmaiņas traucējumi, dislipidēmija un agrīnas aterosklerozes pazīmes, kā arī psihosociālas sekas (stigmatizācija, depresija, zems pašvērtējums).

Bioloģiskie un sociālie faktori

Aptaukošanās ir multifaktoriāls stāvoklis, kurā mijiedarbojas:

• ģenētiskie un epigenētiskie faktori,
• hormonālie un neiroendokrīnie mehānismi (leptīna rezistence, grelīna, insulīna, kortizola ietekme),
• dzīvesveids (enerģijas pārmērīgs uzņemums, mazkustīgums, miega trūkums),
• psiholoģiskie un psihosociālie faktori (stress, emocionāla ēšana, depresija, trauksme),
• sociālekonomiskie apstākļi (ienākumu līmenis, izglītība, veselīgas pārtikas un fizisko aktivitāšu pieejamība),
• vides faktori (urbanizācija, “sēdošs” darbs, pārtikas industrijas ietekme).

Šo faktoru kopums veido “obezogēnu vidi”, kas veicina svara pieaugumu populācijas līmenī.

Gados vecākiem cilvēkiem bieži sastopama sarkopēniskā aptaukošanās – augsts tauku procents un zema muskuļu masa. Šis fenotips ir saistīts ar lielāku kritienu, invaliditātes un kardiovaskulāro notikumu risku, tāpēc svarīga ir ne tikai masa, bet arī ķermeņa kompozīcija.

Kā aptaukošanās ietekmē sirdi un asinsvadus

Metabolisks stāvoklis: insulīna rezistence un iekaisums

Viscerālo aptaukošanos raksturo insulīna rezistence – audi mazāk reaģē uz insulīnu. Tas izraisa:

• hiperinsulinēmiju,
• traucētu glikozes toleranci, prediabētu un 2. tipa cukura diabētu,
• aterogēnu dislipidēmiju (paaugstināti triglicerīdi, zems ABL holesterīns, mazas, blīvas ZBL daļiņas).

Taukaudi kļūst par aktīvu endokrīnu orgānu, kas producē adipokīnus un proinflamatorus citokīnus. Veidojas hronisks zema līmeņa sistēmisks iekaisums, kas:

• paātrina aterosklerozes attīstību,
• bojā endotēliju,
• veicina trombozi un nestabilu aterosklerotisku plāksnīšu veidošanos.

Nealkoholiskā taukainā aknu slimība (bieži dēvēta par metabolisko taukaino aknu slimību) ir ļoti bieži sastopama aptaukošanās un diabēta gadījumā un ir nozīmīgs kardiometabolisks riska marķieris.

Hemodinamiskas un strukturālas izmaiņas

Lielāka ķermeņa masa palielina sirds slodzi. Pieaug:

• cirkulējošā asins tilpums,
• sirds minūtes tilpums,
• skābekļa patēriņš audiem.

Lai kompensētu šo slodzi, kreisais kambaris hipertrofējas. Laika gaitā tas var novest pie:

• kreisā kambara diastoliskās disfunkcijas,
• sirds mazspējas ar saglabātu izsviedes frakciju (HFpEF),
• daļai pacientu – arī sistoliskās disfunkcijas un HFrEF, bieži kombinācijā ar išēmisku sirds slimību.

Aptaukošanās saistīta arī ar labā kambara pārslodzi (īpaši, ja ir obstruktīva miega apnoja un plaušu hipertensija), priekškambaru paplašināšanos, priekškambaru mirdzēšanas risku, paaugstinātu asinsspiedienu un artēriju stīvumu.

Lipīdu profila izmaiņas un trombogēns risks

Aptaukošanos bieži pavada aterogēna dislipidēmija:

• paaugstināts triglicerīdu līmenis,
• zems ABL holesterīns,
• palielināts mazo, blīvo ZBL daļiņu īpatsvars, kas vieglāk iekļūst artēriju sieniņā.

Vienlaikus palielinās trombogēnais potenciāls:

• paaugstināts fibrinogēna un PAI‑1 līmenis,
• trombocītu hiperreaktivitāte,
• endotēlija disfunkcija.

Šo izmaiņu kombinācija būtiski palielina miokarda infarkta, insulta un pēkšņas kardiālās nāves risku.

Sirds ritma traucējumi un “aptaukošanās paradokss”

Aptaukošanās saistīta ar vairākām elektrofizioloģiskām izmaiņām miokardā:

• priekškambaru mirdzēšanu (priekškambaru dilatācija, fibroze, iekaisums),
• ventrikulārām aritmijām,
• QT intervāla pagarināšanos,
• paaugstinātu pēkšņas kardiālās nāves risku.

Dažos pētījumos aprakstīts tā sauktais “aptaukošanās paradokss” – pacientiem ar jau esošu sirds mazspēju vai koronāru slimību viegla vai mērena aptaukošanās dažkārt saistīta ar labāku īstermiņa prognozi nekā normāls svars. To lielā mērā izskaidro metodoloģiski faktori (svars kā slimības smaguma marķieris, sarkopēnija, smēķēšana, neapzināti konfūderi). Kopējā pierādījumu bāze skaidri atbalsta liekā svara samazināšanu aptaukošanās gadījumā.

Obstruktīva miega apnoja

Obstruktīva miega apnoja ir bieža aptaukošanās komorbiditāte un neatkarīgs kardiovaskulārs riska faktors. Raksturīgi:

• skaļa krākšana,
• elpas apstāšanās epizodes miegā,
• dienas miegainība, koncentrēšanās grūtības.

OMA veicina:

• rezistentu hipertensiju,
• priekškambaru mirdzēšanu un citas aritmijas,
• plaušu hipertensiju un labā kambara pārslodzi,
• insulta un pēkšņas nāves risku.

Diagnostikai izmanto polisomnogrāfiju, ārstēšanā – svara samazināšanu un CPAP terapiju.

Galvenie sirds slimību riska faktori saistīti ar aptaukošanos

Arteriālā hipertensija

Arteriālā hipertensija ir viens no biežākajiem aptaukošanās pavadoņiem. Mehānismi:

• aktivēta renīna–angiotensīna–aldosterona sistēma,
• simpātiskās nervu sistēmas hiperaktivitāte,
• nātrija aizture un intravaskulārā tilpuma palielināšanās,
• endotēlija disfunkcija un artēriju stīvums,
• obstruktīva miega apnoja.

Pat 5–10 % svara samazinājums var būtiski pazemināt asinsspiedienu un mazināt nepieciešamību pēc antihipertensīviem medikamentiem.

Diabēts un glikozes vielmaiņas traucējumi

Viscerālā aptaukošanās ir galvenais 2. tipa cukura diabēta riska faktors. Insulīna rezistence un beta‑šūnu izsīkums izraisa:

• traucētu glikozes toleranci,
• prediabētu,
• manifestu 2. tipa diabētu.

Diabēts vairākas reizes palielina koronārās sirds slimības, miokarda infarkta, insulta un perifēro artēriju slimības risku. Kombinācija “aptaukošanās + diabēts + hipertensija + dislipidēmija” raksturo kardiometabolisko sindromu ar īpaši augstu kardiovaskulāro risku.

Dislipidēmija un ateroskleroze

Aterogēna dislipidēmija aptaukošanās gadījumā paātrina aterosklerozes attīstību:

• lipīdu uzkrāšanās artēriju sieniņās,
• plāksnīšu veidošanās koronārajos, miega un perifērajos asinsvados,
• plāksnīšu nestabilitāte un plīsuma risks.

Tas klīniski izpaužas kā stenokardija, miokarda infarkts, insults un kritiska kāju išēmija.

Fiziskās slodzes trūkums un psihosociālie faktori

Mazkustīgs dzīvesveids veicina:

• enerģijas bilances disbalansu,
• insulīna rezistenci,
• kardiovaskulārās fitnesa samazināšanos.

Psihosociālie faktori – stress, depresija, trauksme, sociālā izolācija – bieži saistīti ar emocionālu ēšanu, miega traucējumiem un medikamentu lietošanu, kas veicina svara pieaugumu. Tie patstāvīgi palielina sirds slimību risku, pastiprinot simpātiskās sistēmas aktivitāti un iekaisuma reakcijas.

Sievietēm ar aptaukošanos īpaši svarīgi ņemt vērā grūtniecības laikā gestācijas diabēta, preeklampsijas un peripartālās kardiomiopātijas risku.

Diagnosticēšana un riska novērtēšana

Klīniskie rādītāji un antropometrija

Pirmais solis ir rūpīga klīniskā izvērtēšana:

• ķermeņa masa, augums, ĶMI aprēķins,
• vidukļa apkārtmērs un, ja iespējams, vidukļa/gurnu attiecība,
• asinsspiediena mērījumi vairākos apmeklējumos,
• pulsa frekvence, sirds auskultācija, perifēro tūsku izvērtēšana,
• elpošanas funkcija (aizdomas par miega apnoju),
• locītavu sāpes, mobilitāte, kritienu risks (īpaši gados vecākiem pacientiem).

Bērniem un pusaudžiem svarīgi izmantot vecumam un dzimumam atbilstošas augšanas līknes un ĶMI percentīles.

Laboratoriskie izmeklējumi un instrumentālā diagnostika

Standarta laboratoriskie izmeklējumi:

• lipīdu profils: kopējais holesterīns, ZBL, ABL, triglicerīdi,
• glikozes vielmaiņa: glikozes līmenis tukšā dūšā, HbA1c,
• aknu funkcijas rādītāji,
• nieru funkcija (kreatinīns, eGFR),
• iekaisuma marķieri (CRP),
• vairogdziedzera funkcija (TSH) hipotireozes izslēgšanai.

Atkarībā no situācijas:

• EKG (aritmijas, hipertrofijas pazīmes),
• ehokardiogrāfija (sirds struktūra, funkcija, HFpEF/HFrEF),
• slodzes testi,
• miega izmeklējumi (polisomnogrāfija) OMA diagnostikai,
• aknu attēldiagnostika taukainas aknas gadījumā.

Riska stratificēšana

Kardiovaskulārā riska novērtēšanai izmanto validētas riska skalas un kalkulatorus (piemēram, 10 gadu fatālu un nefātālu notikumu risku). Aptaukošanās pati par sevi ir neatkarīgs riska faktors, taču īpaši svarīga ir kopējā riska integrēta izvērtēšana, ņemot vērā:

• vecumu un dzimumu,
• smēķēšanu,
• asinsspiedienu,
• lipīdu profilu,
• glikozes vielmaiņu,
• ģimenes anamnēzi par agrīnām sirds slimībām,
• komorbiditātes (OMA, taukaina akna, hroniska nieru slimība u.c.).

Augsta vai ļoti augsta riska pacientiem nepieciešama intensīvāka ārstēšana un biežāka novērošana.

Ārstēšana un profilakse

Pakāpeniska terapijas pieeja

Aptaukošanās ārstēšana balstās pakāpju principā:

• pamata terapija visiem pacientiem – dzīvesveida intervences,
• papildu farmakoterapija – ja ĶMI ≥ 30 kg/m² vai ≥ 27 kg/m² ar komorbiditātēm un dzīvesveida izmaiņas nav pietiekamas,
• bariatrijas ķirurģija – smagas aptaukošanās gadījumā ar neveiksmīgu konservatīvu terapiju.

Dzīvesveida intervences

Uzturs:

• kaloriju deficīts (parasti –500 līdz –750 kcal/dienā no ierastā patēriņa),
• dārzeņiem, augļiem, pilngraudiem, pākšaugiem, zivīm un augu eļļām bagāta diēta (piemēram, Vidusjūras vai DASH tipa),
• piesātināto tauku, trans‑tauku, pievienotā cukura un sāls ierobežošana,
• regulāras ēdienreizes, uzmanība porciju lielumam.

Fiziskā aktivitāte:

• vismaz 150–300 minūtes vidējas intensitātes aerobo aktivitāšu nedēļā,
• 2–3 reizes nedēļā spēka treniņi lielajām muskuļu grupām,
• mazkustīgu periodu saīsināšana ikdienā.

Pacientiem ar zināmu koronāru slimību vai sirds mazspēju fiziskās aktivitātes plāns jāizstrādā sadarbībā ar ārstu; bieži ieteicama kardiorehabilitācija ar pakāpenisku slodzes palielināšanu.

Uzvedības un psiholoģiskā terapija:

• ēšanas paradumu un emociju saistības apzināšana,
• motivējošās intervijas metodes,
• reālistisku mērķu izvirzīšana (5–10 % svara samazinājums 6–12 mēnešos),
• regulārs monitorings (svars, apkārtmēri, asinsspiediens),
• svara stigmas mazināšana – uzsverot, ka aptaukošanās ir multifaktoriāla slimība, nevis “gribas trūkums”.

Farmakoterapija

Ja dzīvesveida izmaiņas nav devušas pietiekamu efektu, apsver medikamentozu terapiju:

• specifiski aptaukošanās ārstēšanai paredzēti medikamenti (piemēram, GLP‑1 receptoru agonisti, kuņģa‑zarnu trakta lipāzes inhibitori, citi preparāti atkarībā no pieejamības un indikācijām),
• diabēta ārstēšanā priekšroka līdzekļiem ar pierādītu kardiovaskulāru ieguvumu (GLP‑1 RA, SGLT2 inhibitori),
• antihipertensīvie līdzekļi,
• statīni un citi lipīdu līmeni pazeminoši medikamenti.

Medikamentu izvēle jāpielāgo individuāli, ņemot vērā efektivitāti, blaknes, komorbiditātes, nieru un aknu funkciju, kā arī pacienta līdzestību.

Bariatrijas ķirurģija

Bariatrijas operācijas (piemēram, kuņģa apvedceļa operācija, piedurknes gastrektomija) apsver, ja:

• ĶMI ≥ 40 kg/m²,
• ĶMI ≥ 35 kg/m² ar nopietnām komorbiditātēm (2. tipa diabēts, smaga hipertensija, OMA, sirds mazspēja),
• konservatīva terapija nav devusi pietiekamu rezultātu.

Bariatrija var nodrošināt ievērojamu un noturīgu svara samazinājumu, 2. tipa diabēta remisiju vai būtisku uzlabošanos, asinsspiediena un lipīdu profila normalizēšanos, kā arī kardiovaskulāro notikumu un mirstības samazinājumu. Tā ir invazīva iejaukšanās ar iespējamiem sarežģījumiem, kas prasa rūpīgu pirmsoperācijas izvērtēšanu un ilgtermiņa multidisciplināru uzraudzību.

Sabiedrības veselības pieejas

Individuāla ārstēšana nav pietiekama, ja netiek mainīta obezogēnā vide. Sabiedrības veselības pasākumi ietver:

• veselīga uztura politiku (skolu ēdināšana, cukuroto dzērienu ierobežošana, produktu marķēšana),
• fiziskās aktivitātes veicinošu infrastruktūru (veloceliņi, parki, sporta laukumi),
• izglītojošas kampaņas par uzturu, kustībām un sirds veselību,
• agrīnas intervences programmas bērniem un jauniešiem,
• veselības aprūpes sistēmas resursu palielināšanu aptaukošanās un kardiometabolā riska vadībai.

Secinājumi un praktiskie ieteikumi

Aptaukošanās ir neatkarīgs un spēcīgs sirds un asinsvadu slimību riska faktors. Tā ietekmē sirdi un asinsvadus caur:

• insulīna rezistenci, hronisku zema līmeņa iekaisumu un taukainu aknu slimību,
• hemodinamisku pārslodzi, sirds struktūras pārmaiņām un HFpEF,
• aterogēnu dislipidēmiju un paaugstinātu trombogēno potenciālu,
• aritmijām un obstruktīvu miega apnoju.

Viscerālā aptaukošanās īpaši saistīta ar kardiometabolā sindroma, 2. tipa diabēta, hipertensijas un aterosklerozes attīstību, kas kopumā būtiski palielina miokarda infarkta, insulta, sirds mazspējas un pēkšņas nāves risku.

Veselības aprūpes speciālistiem ieteicams:

• sistemātiski mērīt ĶMI un vidukļa apkārtmēru,
• agrīni identificēt un aktīvi ārstēt ar aptaukošanos saistītos riska faktorus,
• izmantot kardiovaskulārā riska kalkulatorus,
• uzsvērt dzīvesveida intervences kā pamata terapiju,
• apsvērt farmakoterapiju un bariatriju atbilstoši indikācijām,
• strādāt multidisciplinārās komandās (ārsts, dietologs, fizioterapeits, psihologs, bariatriskās ķirurģijas speciālists).

Pacientiem svarīgi apzināties, ka pat 5–10 % svara samazinājums var būtiski uzlabot sirds veselību, mazināt asinsspiedienu, uzlabot cukura un holesterīna rādītājus un uzlabot dzīves kvalitāti. Aptaukošanās un sirds slimību riska mazināšana prasa kopīgu atbildību – no indivīda līdz veselības aprūpes sistēmai un valsts politikai. Savlaicīga, daudzlīmeņu rīcība var ievērojami samazināt priekšlaicīgu mirstību un uzlabot sabiedrības veselību kopumā.