Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Biežākās asiņošanas pazīmes, kuras cilvēki mēdz ignorēt: viegli zilumi, bieža deguna asiņošana, ļoti stipras menstruācijas, ilgstoša asiņošana pēc nelielām traumām.
• Galvenie iemesli, kāpēc asinis sarec par vāju: iedzimti recēšanas faktoru deficīti, trombocītu traucējumi, aknu un nieru slimības, medikamenti.
• Riska grupas: cilvēki, kas lieto antikoagulantus vai aspirīnu, pacienti ar aknu/nieru slimībām, sievietes ar stiprām menstruācijām, cilvēki ar ģimenes anamnēzi par asiņošanas traucējumiem.
• Situācijas, kad nepieciešama neatliekama palīdzība, un kad pietiek ar plānveida vizīti pie ārsta.
• Pamatizmeklējumi, ārstēšanas un pašaprūpes principi, kas palīdz mazināt asiņošanas risku un komplikācijas.

Kas ir asins recēšanas traucējumi ar asiņošanas tendenci

Asins recēšana (hemostāze) ir process, kurā piedalās asinsvadi, trombocīti un plazmas recēšanas faktori. Ja kāds no šiem posmiem nedarbojas pietiekami labi, rodas hipokoagulācija – paaugstināta asiņošanas tendence.

Galvenās grupas:

• iedzimti recēšanas faktoru vai trombocītu traucējumi (piemēram, hemofilija, fon Vilebranda slimība, iedzimti trombocītu funkcijas defekti);
• iegūti traucējumi citu slimību vai medikamentu dēļ (aknu slimības, K vitamīna deficīts, trombocitopēnija, antikoagulantu un antiagregantu lietošana, nieru mazspēja, smagas infekcijas).

Simptomi var būt no viegliem zilumiem līdz dzīvībai bīstamai asiņošanai pēc nelielas traumas vai operācijas. Atkārtotas vai kombinētas asiņošanas epizodes vienmēr jāuztver nopietni, īpaši, ja ir zināma ģimenes anamnēze vai tiek lietoti medikamenti, kas ietekmē recēšanu.

1. Pārmērīgi viegli zilumi

Kā atpazīt aizdomīgus zilumus

Zilumi rodas, kad asinis izplūst no sīkiem asinsvadiem zem ādas. Par iespējamu recēšanas traucējumu liecina:

• zilumi pēc minimālas vai neatcerētas traumas;
• lieli, neregulāras formas plankumi (ekhimozes), kas atkārtojas;
• simetriskas zilumu joslas uz kājām, augšdelmiem, sāniem;
• zilumi uz rumpja, muguras, vēdera;
• kombinācija ar punktveida asiņojumiem – petehijām (sīki, sarkani punktiņi, kas neizbalē, piespiežot ar stikliņu).

Iespējamie cēloņi un nepieciešamie izmeklējumi

Biežākie cēloņi:

• trombocitopēnija;
• trombocītu funkcijas traucējumi (tai skaitā aspirīna un dažu NPL ietekme);
• fon Vilebranda slimība;
• K vitamīna deficīts;
• antikoagulantu vai antiagregantu pārdozēšana;
• hematoloģiskas un autoimūnas slimības.

Ja pēkšņi palielinās zilumu skaits vai tie kombinējas ar citu asiņošanu, nepieciešama laboratoriska izmeklēšana:

• pilna asins aina ar trombocītu skaitu;
• protrombīna laiks (PT/INR), aktivētais daļējais tromboplastīna laiks (aPTT);
• fibrinogēna līmenis;
• aknu un nieru funkcijas rādītāji;
• pēc vajadzības – specifiski recēšanas faktoru un von Willebrand faktora testi.

2. Ilgstoša asiņošana pēc nelielas traumas vai zobārsta apmeklējuma

Situācijas, kas liecina par recēšanas defektu

Nelielām brūcēm asiņošana parasti apstājas dažu minūšu laikā. Aizdomīgi ir gadījumi, kad:

• asiņošana turpinās 15–20 minūtes vai ilgāk;
• asiņošana atkārtoti atsākas pēc īsa pārtraukuma;
• pēc zobu raušanas asiņošana saglabājas vairākas stundas vai nākamajā dienā;
• ir grūti apturēt asiņošanu pēc nelielām ķirurģiskām procedūrām;
• ir spēcīga asiņošana pēc dzemdībām vai ginekoloģiskām manipulācijām.

Šādas epizodes raksturīgas iedzimtiem recēšanas faktoru deficītiem (hemofilija, fon Vilebranda slimība), kā arī pacientiem, kas lieto varfarīnu, tiešos perorālos antikoagulantus vai heparīnu.

Informācija ārstam un pamata analīzes

Vizītē pie ārsta jāpastāsta:

• cik ilgi un cik intensīvi asiņoja;
• kāds bija traumas vai procedūras veids;
• kādi medikamenti tiek lietoti (arī bezrecepšu un augu preparāti);
• vai līdzīgas epizodes bijušas agrāk, vai līdzīgas problēmas ir ģimenes locekļiem.

Parasti tiek nozīmēti:

• pilna asins aina;
• PT/INR un aPTT;
• fibrinogēns;
• aknu funkcijas rādītāji.

Viegls recēšanas traucējums var būt arī tad, ja pamata analīzes ir normas robežās, tāpēc simptomi jāizstāsta ārstam pat tad, ja “analīzes ir labas”.

3. Biežas deguna asiņošanas vai smaganu asiņošana

Lokāli un sistēmiski cēloņi

Deguna un smaganu asiņošana bieži saistīta ar lokālām problēmām (sausums, mehānisks kairinājums, rinīts, gingivīts, periodontīts). Par sistēmisku recēšanas traucējumu liecina:

• atkārtota, spontāna deguna asiņošana bez skaidra iemesla;
• asiņošana no abām nāsīm;
• smaganu asiņošana arī spontāni, ne tikai zobu tīrīšanas laikā;
• kombinācija ar viegliem zilumiem, petehijām, ilgstošu asiņošanu no brūcēm;
• ģimenes anamnēze par asiņošanas problēmām.

Biežākie sistēmiskie cēloņi:

• trombocitopēnija;
• trombocītu funkcijas traucējumi (tai skaitā aspirīna un dažu NPL lietošana);
• fon Vilebranda slimība;
• citi koagulācijas faktoru deficīti.

Šādos gadījumos papildus LOR ārsta vai zobārsta konsultācijai nepieciešama internista vai hematologa izvērtēšana.

4. Neparasti stipras vai ilgstošas mēnešreizes

Pazīmes, kas var liecināt par recēšanas traucējumu

Menorāģija – pārmērīgi spēcīgas vai ilgstošas menstruācijas – var būt pirmais asins recēšanas traucējuma simptoms. Aizdomīgi ir, ja:

• menstruācijas ilgst vairāk nekā 7 dienas;
• higiēniskie līdzekļi jāmaina ik pēc 1–2 stundām;
• ir lieli asins recekļi;
• asiņošana traucē ikdienas aktivitātēm, izraisa reiboņus, nespēku, elpas trūkumu slodzes laikā.

Šādas pazīmes bieži sastopamas sievietēm ar fon Vilebranda slimību, trombocītu funkcijas traucējumiem, kā arī daļai sieviešu, kuras ir hemofilijas gēna nesējas un kurām ir pazemināts VIII vai IX faktora līmenis.

Menorāģija var būt arī ginekoloģisku slimību (miomas, polipi, endometrioze) izpausme, tāpēc nepieciešama ginekologa izvērtēšana.

Sieviešu veselības īpatnības, grūtniecība un dzemdības

Ginekologam jāizvērtē:

• cikla raksturs kopš menarhes;
• asiņošanas intensitāte un ilgums;
• citu asiņošanas simptomu klātbūtne (zilumi, deguna asiņošana, ilgstoša asiņošana pēc procedūrām);
• ģimenes anamnēze (stipras menstruācijas vai asiņošana pēc dzemdībām radiniecēm).

Sievietēm ar aizdomām par recēšanas traucējumiem grūtniecība un dzemdības jāplāno kopā ar ginekologu un hematologu, lai mazinātu pēcdzemdību asiņošanas risku.

Papildus ginekoloģiskajai apskatei un ultrasonogrāfijai nepieciešami:

• pilna asins aina (anēmijas izvērtēšanai);
• koagulācijas rādītāji (PT/INR, aPTT, fibrinogēns);
• von Willebrand faktora un VIII faktora noteikšana;
• trombocītu skaits un, ja vajag, funkcijas izvērtējums.

Ārstēšanā izmanto hormonālo terapiju, antifibrinolītiskos līdzekļus (piemēram, traneksamīnskābi), bet noteiktos gadījumos – arī specifisku faktoru aizvietošanu vai desmopresīnu.

5. Asinis urīnā vai izkārnījumos un asiņošana no neparastām vietām

Kā atšķirt lokālu bojājumu no sistēmiskas problēmas

Asinis urīnā (hematurija) un izkārnījumos (svaigas asinis vai melni, darvaini izkārnījumi) bieži saistītas ar:

• uroloģiskām slimībām (infekcijas, akmeņi, audzēji);
• kuņģa-zarnu trakta patoloģiju (čūlas, polipi, audzēji, hemoroīdi).

Par recēšanas traucējumu liecina:

• asiņošana, kas ir izteiktāka nekā sagaidāms no konstatētā bojājuma;
• ilgstoša un atkārtota asiņu piejaukšanās;
• vienlaicīga asiņošana citās vietās (deguns, smaganas, zilumi, stipras menstruācijas);
• asiņošana pēc nelielas injekcijas vai intramuskulāras vakcinācijas, kas ir nesamērīgi spēcīga.

Kad nepieciešama neatliekama palīdzība

Steidzami jāvēršas slimnīcā, ja:

• urīns kļūst spilgti sarkans vai tumši brūns un asiņošana nepāriet;
• izkārnījumi ir melni, darvaini vai satur lielu daudzumu svaigu asiņu;
• parādās reiboņi, vājums, sirdsklauves, elpas trūkums, asinsspiediena pazemināšanās;
• ir zināmi recēšanas traucējumi vai tiek lietoti antikoagulanti.

Stacionārā tiek izvērtēts hemodinamiskais stāvoklis, veikta pilna asins aina, koagulogramma, nieru funkcijas rādītāji, kā arī attēldiagnostika un endoskopija asiņošanas avota noteikšanai. Ja apstiprinās koagulācijas traucējumi, var būt nepieciešama recēšanas faktoru, plazmas vai trombocītu transfūzija, antikoagulantu devas korekcija vai antidotu lietošana.

6. Locītavu sāpes un pietūkums pēc iekšējas asiņošanas

Hemartroze un tās sekas

Hemartroze – asiņu izplūdums locītavas dobumā – ir raksturīga smagākām hemofilijas formām, bet var parādīties arī citu smagu koagulācijas traucējumu gadījumā vai pacientiem, kas lieto antikoagulantus.

Raksturīgas pazīmes:

• pēkšņas, spēcīgas sāpes locītavā (biežāk ceļos, elkoņos, potītēs);
• pietūkums, siltuma sajūta;
• kustību ierobežojums, nespēja pilnībā iztaisnot vai saliekt locītavu;
• bērniem – atteikšanās staigāt, klibošana.

Atkārtotas hemartrozes izraisa hronisku sinovijas iekaisumu, skrimšļa bojājumu un hemofilisko artropātiju ar deformācijām un kustību ierobežojumu.

Diferenciāldiagnostika un ārstēšanas principi

Locītavu sāpes un pietūkums var būt arī artrīta, artrozes, podagras vai infekcijas izpausme. Par labu hemartrozei liecina:

• zināmi recēšanas traucējumi vai antikoagulantu lietošana;
• citu asiņošanas simptomu klātbūtne;
• asiņains sinoviālais šķidrums locītavas punkcijas laikā;
• ultrasonogrāfijā vai MRI redzami atkārtotas asiņošanas bojājumi.

Ārstēšana ietver:

• akūtas asiņošanas apturēšanu – specifisku recēšanas faktoru koncentrātu ievadīšanu hemofilijas gadījumā;
• locītavas imobilizāciju, aukstuma aplikācijas;
• pretsāpju terapiju (parasti priekšroka paracetamolam; citu NPL lietošana tikai pēc ārsta norādes);
• ilgtermiņā – fizioterapiju, ortozes, smagos gadījumos ķirurģisku ārstēšanu.

7. Hronisks nogurums un neizskaidrojama anēmija

Kā asiņošana izraisa anēmiju

Atkārtota vai hroniska asiņošana izraisa dzelzs deficīta anēmiju. Asins zudums var būt:

• acīmredzams (stipras menstruācijas, atkārtota deguna vai smaganu asiņošana);
• slēpts (mikroskopiska asiņošana no kuņģa-zarnu trakta, nelieli, bet bieži asins zudumi urīnā).

Anēmijas simptomi:

• hronisks nogurums, nespēks;
• bālums, aukstas rokas un kājas;
• elpas trūkums slodzes laikā, sirdsklauves;
• galvassāpes, koncentrēšanās grūtības.

Ja anēmija attīstās pakāpeniski, simptomi var tikt piedēvēti stresam vai vecumam, un recēšanas traucējums paliek neatklāts.

Kad un kā izmeklēt

Pie ārsta jāvēršas, ja:

• nogurums un nespēks saglabājas vairākas nedēļas;
• parādās bālums, elpas trūkums, sirdsklauves;
• ir zināmas spēcīgas menstruācijas vai citi asiņošanas simptomi;
• ģimenē ir iedzimti recēšanas traucējumi.

Svarīgākie izmeklējumi:

• pilna asins aina (hemoglobīns, hematokrīts, eritrocītu indeksi);
• feritīns, seruma dzelzs, transferīna piesātinājums;
• trombocītu skaits, PT/INR, aPTT;
• slēpto asiņu tests fēcēs.

Svarīgi ne tikai papildināt dzelzi, bet arī novērst asiņošanas avotu un koriģēt recēšanas traucējumu.

Cēloņi: iedzimti, iegūti un medikamentu izraisīti traucējumi

Iedzimti traucējumi

Galvenie iedzimtie recēšanas traucējumi:

• hemofilija A (VIII faktora deficīts) un hemofilija B (IX faktora deficīts);
• fon Vilebranda slimība;
• iedzimti trombocītu funkcijas defekti (piemēram, Glancmana trombastēnija, Bernard–Soulier sindroms).

Smagākas formas parasti izpaužas bērnībā ar biežām asiņošanām, bet vieglākas formas var palikt nepamanītas līdz pieauguša vecuma sasniegšanai, kad parādās problēmas pēc operācijas, dzemdībām vai zobārsta procedūrām.

Iegūti traucējumi un medikamenti

Biežākie iegūtie cēloņi:

• aknu slimības (ciroze, hronisks hepatīts);
• K vitamīna deficīts (nepietiekams uzturs, malabsorbcija, ilgstoša antibiotiku lietošana);
• nieru mazspēja – uremiska trombocītu disfunkcija;
• hematoloģiskas slimības (leikēmijas, mielodisplastiskie sindromi);
• autoimūnas slimības (piemēram, imūntrombocitopēniskā purpura);
• diseminēta intravaskulāra koagulācija smagu infekciju, sepses, traumu vai onkoloģisku slimību gadījumā.

Medikamenti, kas būtiski ietekmē hemostāzi:

• antikoagulanti (varfarīns, heparīns, tiešie perorālie antikoagulanti);
• trombocītu agregācijas inhibitori (aspirīns, klopidogrels, tikagrelors);
• daži pretvēža un antibiotiku līdzekļi;
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (īpaši aspirīns, kas neatgriezeniski traucē trombocītu funkciju).

Par pretsāpju līdzekļu izvēli cilvēkiem ar asiņošanas risku jākonsultējas ar ārstu; bieži drošāka pirmās izvēles iespēja ir paracetamols, ja nav citu kontrindikāciju.

Diagnostika

Pamata testi

Recēšanas traucējumu diagnostikas pamatā ir:

• detalizēta asiņošanas anamnēze;
• fiziska izmeklēšana (zilumi, petehijas, gļotādu asiņošana, locītavu stāvoklis);
• laboratoriskie testi:
• pilna asins aina;
• PT/INR un aPTT;
• fibrinogēns;
• aknu un nieru funkcijas rādītāji.

Šie izmeklējumi palīdz saprast, vai problēma vairāk saistīta ar trombocītiem, plazmas recēšanas faktoriem vai abu kombināciju.

Papildu izmeklējumi un speciālistu iesaiste

Ja pamata testi norāda uz specifisku patoloģiju vai saglabājas klīniska aizdoma, tiek veikti:

• atsevišķu recēšanas faktoru aktivitātes testi;
• von Willebrand faktora antigēna un aktivitātes mērījumi;
• trombocītu funkcijas testi;
• D-dimēri un fibrīna degradācijas produkti, ja ir aizdomas par DIK;
• ģenētiskie testi iedzimtu koagulopātiju apstiprināšanai;
• kaulu smadzeņu izmeklēšana, ja ir aizdomas par hematoloģisku slimību.

Hematologa konsultācija nepieciešama, ja pamata izmeklējumi ir patoloģiski, ir spēcīga klīniska aizdoma par iedzimtu vai smagu iegūtu traucējumu vai plānotas lielākas operācijas/dzemdības pacientam ar asiņošanas anamnēzi.

Ārstēšana un pašaprūpe

Specifiska terapija un pamatslimības korekcija

Ārstēšana atkarīga no traucējuma veida un smaguma:

• specifiska faktoru aizvietošana (VIII vai IX faktora koncentrāti hemofilijā, protrombīna kompleksa koncentrāti, fibrinogēna koncentrāti);
• fon Vilebranda slimības gadījumā – desmopresīns vai von Willebrand faktora koncentrāti;
• K vitamīna ievadīšana K vitamīna deficīta vai varfarīna pārdozēšanas gadījumā;
• trombocītu transfūzijas smagas trombocitopēnijas vai trombocītu disfunkcijas gadījumā;
• antifibrinolītiskie līdzekļi gļotādu asiņošanas un menorāģijas mazināšanai;
• pamatslimības ārstēšana (aknu, nieru, hematoloģisko, autoimūno slimību terapija);
• antikoagulantu devas korekcija vai maiņa, ja asiņošanas risks pārsniedz ieguvumu.

Pacientiem ar hemofiliju un dažām citām iedzimtām koagulopātijām bieži tiek izmantota profilaktiska faktoru terapija, lai novērstu spontānas hemartrozes un citas asiņošanas epizodes.

Ikdienas drošība, pirmā palīdzība un injekcijas

Cilvēkiem ar recēšanas traucējumiem ieteicams:

• izvairīties no augsta traumu riska sporta veidiem;
• izmantot aizsarglīdzekļus fizisku aktivitāšu laikā;
• informēt zobārstus, ķirurgus un citus speciālistus par recēšanas traucējumiem un lietotajiem medikamentiem pirms jebkuras procedūras;
• nēsāt medicīnisko identifikācijas karti vai aproci ar diagnozi un lietotajiem medikamentiem.

Mājas pirmā palīdzība asiņošanas gadījumā:

• nekavējoties pielikt stingru spiediena pārsēju uz asiņojošās vietas;
• pacelt asiņojošo ekstremitāti virs sirds līmeņa;
• nelietot aspirīnu vai citus NPL bez ārsta ieteikuma;
• ja asiņošana neapstājas 10–15 minūšu laikā, meklēt neatliekamo palīdzību.

Par vakcinācijām un citām injekcijām jākonsultējas ar hematologu vai vakcinācijas speciālistu; dažas vakcīnas jāievada intramuskulāri, taču to var darīt ar īpašiem piesardzības pasākumiem (mazāka adata, spiediena aplikācija pēc injekcijas, vēlams pēc faktora ievades pacientiem ar smagiem traucējumiem).

Kad jāvēršas pie ārsta

Steidzamas pazīmes

Nekavējoties jāizsauc neatliekamā palīdzība vai jādodas uz slimnīcu, ja:

• asiņošana ir masīva un neapturama ar spiediena pārsēju;
• parādās asinis vemšanā, izkārnījumos vai urīnā lielā daudzumā;
• ir aizdomas par iekšēju asiņošanu (stipras sāpes vēderā, krūtīs, mugurā, pēkšņs vājums, samaņas traucējumi);
• rodas pēkšņas, stipras galvassāpes, redzes, runas vai kustību traucējumi (iespējama intrakraniāla asiņošana);
• pēc traumas vai operācijas asiņošana strauji pastiprinās.

Plānveida izmeklēšana

Plānveida vizīte pie ģimenes ārsta, internista vai hematologa nepieciešama, ja:

• ir atkārtoti vai neskaidri zilumi;
• bieži asiņo deguns vai smaganas;
• menstruācijas ir pārmērīgi spēcīgas vai ilgstošas;
• ir hronisks nogurums, bālums, aizdomas par anēmiju;
• ģimenē ir zināmi recēšanas traucējumi vai bieža asiņošana;
• tiek plānota operācija vai dzemdības un ir bijušas asiņošanas problēmas iepriekš.

Pirms vizītes ieteicams pierakstīt asiņošanas epizodes (kad, cik ilgi, kādā situācijā), sagatavot sarakstu ar visiem lietotajiem medikamentiem un apkopot informāciju par ģimenes locekļu asiņošanas problēmām. Precīza informācija palīdz ārstam izvēlēties atbilstošus izmeklējumus un ārstēšanu, mazinot smagas asiņošanas un citu komplikāciju risku.