Kas ir ceļotāju caureja?

Ceļotāju caureja ir akūts, pārsvarā infekciozs gastroenterīts, kas visbiežāk skar cilvēkus no attīstītām valstīm, ceļojot uz reģioniem ar zemākiem higiēnas un ūdens kvalitātes standartiem (bieži – tropu un subtropu valstis).

To parasti definē kā trīs vai vairāk šķidras vai ūdeņainas vēdera izejas 24 stundu laikā, bieži kopā ar vismaz vienu papildu simptomu:

• slikta dūša vai vemšana
• krampjveida sāpes vēderā
• drudzis
• steidzama defekācijas vajadzība.

Slimība parasti ir pašlimitējoša un ilgst 3–5 dienas. Lielākā daļa gadījumu ir viegli vai vidēji smagi, tomēr iespējama arī smaga norise ar dehidratāciju un nepieciešamību pēc medicīniskas palīdzības. Dažos reģionos dažu nedēļu laikā saslimst līdz pat 30–70 % ceļotāju.

Biežākie ierosinātāji un simptomu rašanās mehānisms

Visbiežākie ierosinātāji ir baktērijas:

• enterotoksigēnās Escherichia coli (ETEC)
• enteroagregatīvās E. coli (EAEC)
• Campylobacter jejuni
• Shigella spp.
• Salmonella spp.

Vīrusi:

• norovīrusi
• rotavīrusi (īpaši bērniem)
• enterālie adenovīrusi.

Parazīti biežāk izraisa ilgstošu vai hronisku caureju:

• Giardia duodenalis
• Entamoeba histolytica
• Cryptosporidium spp.
• Cyclospora cayetanensis.

Simptomi veidojas šķidruma un elektrolītu zuduma, iekaisuma un paātrinātas zarnu peristaltikas dēļ:

• toksīnus producējošas baktērijas (piemēram, ETEC) izraisa sekretoru, ūdeņainu caureju bez izteikta gļotādas bojājuma
• invazīvas baktērijas (Shigella, Campylobacter, Salmonella) bojā gļotādu, izraisa iekaisumu, gļotas un reizēm asinis fēcēs
• vīrusi bojā bārkstiņas un izraisa kombinētu osmotisku un sekretoru caureju, bieži ar vemšanu
• parazīti traucē barības vielu uzsūkšanos un rada ilgstošu caureju, meteorismu, svara zudumu.

Simptomi, smaguma pakāpes un riska faktori

Tipiskie simptomi un smaguma klasifikācija

Parasti simptomi sākas 1–3 dienu laikā pēc inficēšanās:

• bieža, šķidra vai ūdeņaina vēdera izeja (3 un vairāk reizes dienā)
• krampjveida sāpes vēderā
• meteorisms
• slikta dūša, reizēm vemšana
• subfebrils vai febrils drudzis
• vispārējs nespēks.

Invazīvu patogēnu gadījumā iespējamas gļotas un asinis fēcēs, izteiktāks drudzis un sistēmiski simptomi.

Praktiski noderīga ir funkcionāla smaguma pakāpe:

• Viegls – traucē, bet neierobežo ikdienas aktivitātes; nav drudža vai asiņainas caurejas. Parasti pietiek ar šķidruma uzņemšanu, vieglu diētu, iespējams īslaicīgu loperamīdu.
• Vidēji smags – ierobežo aktivitātes (piemēram, neļauj doties ekskursijā); var būt neliels drudzis, bet nav asiņainas caurejas. Var būt nepieciešams ORS, loperamīds, dažkārt ārsta nozīmētas antibiotikas.
• Smags – būtiski ierobežo ikdienu; bieži ir augsts drudzis, stipras sāpes, asiņaina caureja vai izteikta dehidratācija. Nepieciešama medicīniska palīdzība; loperamīds parasti nav ieteicams.

Riska faktori un īpašas grupas

Saslimšanas risks un slimības smagums palielinās, ja:

• ceļojuma galamērķis ir augsta riska reģions (Dienvidāzija, Subsahāras Āfrika, Latīņamerika u.c.)
• vecums ir ļoti jauns vai ļoti vecs
• ir imūnsupresija vai smagas hroniskas slimības
• tiek lietoti kuņģa skābi samazinoši līdzekļi
• ceļojumā bieži izvēlas ielu ēdienu, jēlas jūras veltes, nepasterizētus piena produktus, nemazgātus dārzeņus un augļus
• ir nepietiekama roku un pārtikas higiēna.

Bērni ātrāk dehidrējas, tāpēc ORS nozīme ir īpaši liela; maziem bērniem loperamīds parasti nav ieteicams, un pie drudža, atkārtotas vemšanas vai samazinātas dzeršanas ātri jāvēršas pie ārsta.

Grūtnieces ir jutīgākas pret dehidratāciju un drudzi, turklāt daudzas antibiotikas grūtniecības laikā nav ieteicamas, tāpēc terapiju drīkst noteikt tikai ārsts.

Brīdinājuma pazīmes

Nekavējoties jāmeklē medicīniska palīdzība, ja:

• caureja ir asiņaina vai ar lielu gļotu daudzumu
• ir augsts drudzis (>38,5–39 °C) un drebuļi
• parādās stipras, pastāvīgas sāpes vēderā vai vēdera rigiditāte
• ir smagas dehidratācijas pazīmes (ļoti sausa mute, maz urīna, reibonis, ģībonis; bērniem – iegrimis avotiņš)
• caureja ilgst vairāk nekā 7 dienas bez uzlabošanās
• nesen lietotas antibiotikas un attīstās smaga, ūdeņaina caureja ar krampjiem un drudzi
• pacients ir grūtniece, mazs bērns, gados vecs vai ar smagām hroniskām slimībām.

Pirmsbrauciena sagatavošanās

Vakcinācija un citas profilakses iespējas

Pirms ceļojuma ieteicama konsultācija pie ceļojumu medicīnas speciālista vai ģimenes ārsta. Vakcīnas nepasargā no visiem ierosinātājiem, taču samazina atsevišķu smagu infekciju risku:

• perorālā holēras vakcīna ar ETEC B subvienību dažos gadījumos var mazināt ETEC izraisītas caurejas risku, taču aizsardzība nav pilnīga un neattiecas uz lielāko daļu citu patogēnu
• tīfa vakcīna – īpaši svarīga, dodoties uz endēmiskiem reģioniem (piemēram, Dienvidāziju)
• hepatīta A vakcīna – aizsardzībai pret fekāli-orāli transmisīvu hepatītu.

Svarīgi stabilizēt hroniskas slimības, sagatavot nepieciešamās zāles un paņemt līdzi ORS pulverus.

Profilaktiskās zāles un antibiotiku lietošana

Rutināla antibiotiku profilakse vairumam ceļotāju nav ieteicama, jo veicina rezistenci un palielina blakņu, tai skaitā Clostridioides difficile infekcijas, risku.

Antibiotiku profilaksi vai “stand-by” terapiju var apsvērt:

• ceļotājiem ar smagu imūnsupresiju
• īslaicīgos, kritiskos komandējumos, kuros pat īslaicīga saslimšana ir nepieļaujama
• ceļojot uz reģioniem ar ļoti augstu saslimstību un ierobežotu medicīniskās palīdzības pieejamību.

Biežāk izmantotie preparāti “stand-by” terapijai:

• azitromicīns (īpaši reģionos ar augstu fluorhinolonu rezistenci)
• rifaksimīns – neinvazīvai caurejai bez drudža un asiņainām fēcēm
• fluorhinoloni (piemēram, ciprofloksacīns) – arvien ierobežotāk rezistences un blakņu dēļ.

Antibiotikas jālieto tikai pēc ārsta instrukcijas un pie smagiem simptomiem (augsts drudzis, asiņaina caureja, izteikts nespēks), nevis pie katras vieglas caurejas epizodes.

Uzturs, mikrobiota un higiēnas principi

Pirms brauciena ieteicams:

• nodrošināt sabalansētu uzturu ar pietiekamu šķiedrvielu daudzumu
• izvairīties no pārmērīga alkohola un ļoti treknu, asu ēdienu lietošanas
• pacientiem ar IBS, GERD, IBD – pielāgot terapiju un uzturu pēc ārsta ieteikuma
• apsvērt probiotiku kursu (Saccharomyces boulardii vai noteikti Lactobacillus celmi); to efektivitāte ir mērena un neaizstāj higiēnu.

Pamatprincipi pārtikas un ūdens drošībai:

• dzert tikai drošu ūdeni – pudelēs pildītu ar neskartu aizplombējumu, vārītu vai filtrētu
• nelietot ledu, ja nav pārliecības par ūdens kvalitāti
• izvēlēties pilnībā termiski apstrādātu, karstu ēdienu
• izvairīties no jēlām jūras veltēm, nepasterizēta piena un tā produktiem
• augļus un dārzeņus ēst nomizotus vai termiski apstrādātus
• uzmanīgi ar ielu ēdienu, ja nav redzami higiēnas standarti.

Ceļošanas laikā

Droša ēšana, dzeršana un roku higiēna

Ieteicams ievērot principu “vāri, mizini vai aizmirsti”:

• dzert tikai pudelēs pildītu vai vārītu ūdeni, arī zobu tīrīšanai augsta riska reģionos
• nelietot ledu dzērienos, ja nav garantijas par ūdens kvalitāti
• izvēlēties ēdināšanas vietas ar labu reputāciju un redzamiem higiēnas standartiem
• pasūtīt tikai pilnībā ceptu vai vārītu gaļu, olas un zivis; izvairīties no jēliem vai pusjēliem produktiem
• salātus un jēlus dārzeņus lietot piesardzīgi; drošāk – termiski apstrādāti dārzeņi.

Roku higiēna:

• regulāri mazgāt rokas ar ziepēm un tekošu ūdeni pirms ēšanas un pēc tualetes
• ja ūdens nav pieejams, lietot roku dezinfekcijas līdzekli ar vismaz 60 % spirta
• neizmantot kopīgus dvieļus
• izvairīties no roku kontakta ar muti, degunu un acīm.

Ceļojuma aptieciņa un rīcība pie pirmajiem simptomiem

Ieteicams paņemt līdzi:

• ORS pulverus
• pretdiarējas līdzekli (piemēram, loperamīdu) – pieaugušajiem īslaicīgai lietošanai bez drudža un asiņainas caurejas
• probiotikas (ja plānots lietot)
• pretdrudža un pretsāpju līdzekļus (paracetamolu, ibuprofēnu, ja nav kontrindikāciju)
• ārsta izrakstītas “stand-by” antibiotikas ar skaidrām lietošanas instrukcijām
• roku dezinfekcijas līdzekli, mitrās salvetes
• hronisko slimību zāles pietiekamā daudzumā.

Ja parādās caureja:

• nekavējoties uzsākt šķidruma uzņemšanu – bieži, mazās porcijās dzert ORS, drošu ūdeni, vieglus buljonus
• pirmajās stundās izvēlēties vieglu uzturu (rīsi, banāni, grauzdēta maize, vārīti kartupeļi)
• ja nav drudža un asiņu fēcēs, pieaugušajiem īslaicīgi var lietot loperamīdu, īpaši, ja nepieciešams turpināt ceļojumu
• ja ir augsts drudzis, asinis fēcēs vai stipras sāpes vēderā, loperamīdu nelietot; jāapsver ārsta konsultācija un, ja ārsts tā norādījis, “stand-by” antibiotiku uzsākšana
• rūpīgi vērot dehidratācijas pazīmes, īpaši bērniem un gados veciem cilvēkiem.

Ārstēšana un atveseļošanās

Rehidratācija un simptomātiska terapija

Galvenais ārstēšanas mērķis ir šķidruma un elektrolītu deficīta korekcija. ORS satur nātriju, kāliju, hlorīdus, bikarbonātu (vai citrātu) un glikozi optimālās proporcijās, lai veicinātu ūdens uzsūkšanos zarnās.

• pie vieglas un vidēji smagas caurejas pieaugušajiem parasti nepieciešami 2–3 litri šķidruma dienā (ORS, ūdens, tēja, buljoni)
• bērniem devas atkarīgas no svara; precīzākas rekomendācijas jānoskaidro pie ārsta.

Ja gatavs ORS nav pieejams, īslaicīgi var izmantot mājas apstākļos gatavotu šķīdumu: 1 litrs droša (vārīta un atdzesēta) ūdens + 6 tējkarotes cukura + ½ tējkarotes sāls. Pie pirmās iespējas ieteicams pāriet uz rūpnieciski ražotu ORS.

Smagas dehidratācijas, apziņas traucējumu vai atkārtotas vemšanas gadījumā nepieciešama intravenoza rehidratācija stacionārā.

Simptomātiska terapija:

• pretdrudža un pretsāpju līdzekļi (paracetamols, ibuprofēns) – pie drudža un sāpēm, ja nav kontrindikāciju
• pretvemšanas līdzekļi – lietojami tikai pēc ārsta norādes, ja vemšana traucē rehidratāciju
• loperamīds – piemērots pie vieglas vai vidēji smagas, nekomplicētas caurejas bez drudža un asiņainām fēcēm; lietojams īslaicīgi (līdz 1–2 dienām).

Antibiotiku loma un neatliekama palīdzība

Antibiotikas var būt nepieciešamas:

• pie smagas caurejas ar augstu drudzi un stiprām sāpēm vēderā
• asiņainas caurejas gadījumā
• ja simptomi neuzlabojas 48–72 stundu laikā un ir aizdomas par bakteriālu etioloģiju
• augsta riska pacientiem (imūnsupresija, smagas komorbiditātes).

Antibiotiku izvēle atkarīga no reģiona rezistences situācijas; bieži priekšroka tiek dota azitromicīnam, neinvazīvai caurejai – rifaksimīnam. Antibiotikas jālieto tikai pēc ārsta norādījuma, ievērojot pilnu kursu.

Neatliekama medicīniska palīdzība nepieciešama, ja:

• ir smaga dehidratācija (apziņas traucējumi, nespēja dzert, stiprs vājums)
• caureja ir asiņaina vai ar lielu gļotu daudzumu
• drudzis pārsniedz 39 °C un nepadodas pretdrudža līdzekļiem
• ir stipras, lokalizētas sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, vemšana ar žulti vai asinīm
• caureja ilgst vairāk nekā 7–10 dienas
• simptomi parādās pacientam ar grūtniecību vai smagām hroniskām slimībām.

Uzturs pēc akūtās fāzes un iespējamās sekas

Pēc akūtās fāzes:

• pirmajās dienās ieteicams viegls, saudzējošs uzturs (balti rīsi, vārīti kartupeļi, banāni, grauzdēta maize, vārīti dārzeņi)
• izvairīties no treknas, asas, ļoti saldas un ar rupjām šķiedrvielām bagātas pārtikas
• pakāpeniski atjaunot olbaltumvielu uzņemšanu (vārīta vista, liesa zivs, olas)
• piena produktus ieviest piesardzīgi, jo īslaicīgi var būt sekundāra laktāzes nepietiekamība
• turpināt pietiekamu šķidruma uzņemšanu līdz pilnīgai atveseļošanai.

Daļai pacientu pēc akūtas infekcijas var attīstīties:

• postinfekciozs kairinātas zarnas sindroms
• sekundāra laktāzes nepietiekamība
• hroniskas parazitāras infekcijas
• reaktīvs artrīts pēc noteiktām bakteriālām infekcijām.

Gastroenterologa konsultācija nepieciešama, ja caureja vai vēdera diskomforts saglabājas ilgāk nekā 2–4 nedēļas, ir svara zudums, anēmija, asiņaina vai ļoti smakojoša vēdera izeja, vai ir aizdomas par postinfekciozu IBS. Nākamajiem ceļojumiem ieteicams savlaicīgi plānot ceļojumu medicīnas konsultāciju, vakcināciju, pārdomātu ceļojuma aptieciņu un konsekventu higiēnas un pārtikas drošības principu ievērošanu.