Ievads par D vitamīnu

D vitamīns ir taukos šķīstošs prohormons, kas organismā darbojas līdzīgi steroīdajiem hormoniem. Atšķirībā no vairuma vitamīnu cilvēka organisms spēj sintezēt D vitamīnu ādā ultravioletā B (UVB) starojuma ietekmē. Galvenā cirkulējošā forma ir 25-hidroksivitamīns D (25(OH)D), bet bioloģiski aktīvā forma – 1,25-dihidroksiholekalciferols (1,25(OH)₂D, kalcitriols), kas veidojas aknās un nierēs.

D vitamīns regulē kalcija un fosfāta homeostāzi, nodrošinot kaulu un zobu mineralizāciju, ietekmē muskuļu funkciju un modulē imūno atbildi. D vitamīna receptori (VDR) atrodami daudzos audos – zarnās, kaulos, nierēs, imūnšūnās, sirds un asinsvadu un nervu sistēmā.

Hronisks D vitamīna deficīts ir izplatīts gan mērenā klimata joslās, gan valstīs ar augstu saules starojumu. Deficīts var būt klīniski kluss, tomēr veicina muskuļu vājumu, kaulu minerālvielu zudumu un palielina lūzumu risku. Savlaicīga atpazīšana un korekcija ir būtiska gan individuāli, gan sabiedrības veselības līmenī.

Veidi un avoti: D2 un D3

Pastāv divas galvenās D vitamīna formas:

• D2 (ergokalciferols) – augu un sēņu izcelsmes, sastopams bagātinātos pārtikas produktos un dažos uztura bagātinātājos.
• D3 (holekalciferols) – dzīvnieku izcelsmes un endogēni sintezēts cilvēka ādā no 7-dehidroholesterola UVB ietekmē.

Galvenie avoti:

• saules gaisma (UVB starojums);
• treknas zivis (lasis, skumbrija, siļķe), zivju aknu eļļa;
• olu dzeltenumi, aknas;
• ar D vitamīnu bagātināts piens, margarīns, brokastu pārslas;
• farmaceitiskie preparāti un uztura bagātinātāji (D2 vai D3).

D3 parasti efektīvāk un ilgāk paaugstina 25(OH)D līmeni nekā D2, tomēr arī D2 ir klīniski efektīvs, īpaši, ja tas ir vienīgais pieejamais preparāts.

Bioloģiskā nozīme

Kalcija un fosfāta vielmaiņa

D vitamīna galvenā loma ir kalcija un fosfāta absorbcijas palielināšana tievajās zarnās, nodrošinot:

• adekvātu kaulu un zobu mineralizāciju;
• normālu osteoblastu un osteoklastu darbību;
• skeleta izturību un augšanu bērnībā.

Aktīvais D vitamīns stimulē kalcija transporta proteīnu ekspresiju enterocītos, veicina kalcija reabsorbciju nieru kanāliņos un kopā ar parathormonu (PTH) regulē kalcija izdalīšanos no kaulu audiem. Deficīta gadījumā attīstās sekundārs hiperparatireoidisms, kas pastiprina kaulu rezorbciju un samazina kaulu minerālvielu blīvumu.

Ietekme uz imūnsistēmu

Imūnsistēmā D vitamīns:

• modulē iedzimto un adaptīvo imunitāti;
• ietekmē T un B limfocītu funkciju;
• samazina proinflamatoro citokīnu izdalīšanos.

Tiek pētīta D vitamīna loma infekciju, autoimūnu un kardiometabolisku slimību riskā. Pašlaik galvenais mērķis ir nodrošināt pietiekamu, nevis īpaši augstu D vitamīna līmeni.

Cēloņi un riska faktori

Nepietiekama saules iedarbība

Deficītu veicina:

• dzīvošana augstākos platuma grādos, kur ziemā UVB intensitāte ir zema;
• uzturēšanās telpās lielāko dienas daļu;
• apģērbs, kas nosedz lielāko ķermeņa virsmu;
• sistemātiska saules aizsargkrēmu lietošana ar augstu SPF.

Stikls bloķē UVB starojumu, tāpēc uzturēšanās pie loga neveicina D vitamīna sintēzi. Vecāka gadagājuma cilvēkiem samazinās 7-dehidroholesterola daudzums ādā, tāpēc D vitamīna veidošanās ir mazāk efektīva.

Uztura trūkums un ēšanas paradumi

D vitamīna daudzums uzturā parasti ir ierobežots. Deficītu veicina:

• uzturs ar zemu dzīvnieku izcelsmes produktu daudzumu;
• vegānisks vai ļoti ierobežots uzturs bez bagātinātiem produktiem;
• zema treknu zivju lietošana;
• nepietiekama pārtikas produktu bagātināšana ar D vitamīnu.

Aptaukošanās gadījumā D vitamīns uzkrājas taukaudos, samazinot tā pieejamību cirkulācijā.

Absorbcijas traucējumi un medikamenti

D vitamīns ir taukos šķīstošs, tāpēc uzsūkšanās zarnās ir atkarīga no žults skābēm, aizkuņģa dziedzera fermentiem un tievās zarnas gļotādas. Deficītu veicina:

• malabsorbcijas sindromi;
• celiakija, Krona slimība, čūlainais kolīts;
• stāvoklis pēc bariatriskām operācijām;
• hronisks pankreatīts, holestātiskas aknu slimības.

Daži medikamenti (antiepileptiķi, glikokortikoīdi, rifampicīns, daļa pret-HIV līdzekļu) inducē aknu enzīmus un paātrina D vitamīna katabolismu. Žultsskābju sekvestranti un orlistats var mazināt uzsūkšanos.

Demogrāfiskie un dzīvesveida riski

Riska grupas:

• vecāka gadagājuma cilvēki;
• tumšādas personas;
• cilvēki ar aptaukošanos;
• pacienti ar nieru, aknu vai zarnu slimībām;
• zīdaiņi un mazi bērni, īpaši, ja tiek zīdīti bez papildus D vitamīna.

Smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana saistās ar zemāku D vitamīna līmeni gan netieši (sliktāks uzturs, mazāka saules ekspozīcija), gan iespējamu tiešu metabolisma un aknu funkcijas ietekmi.

Simptomi

Nespecifiski simptomi

D vitamīna deficīts bieži norit ar:

• pastāvīgu nogurumu;
• vispārēju vājumu;
• samazinātu darba spēju un koncentrēšanās spējas;
• garastāvokļa svārstībām, vieglu depresiju.

Smaga hipokalciēmija deficīta dēļ var izraisīt tirpšanu, muskuļu krampjus, tetāniju vai krampju lēkmes.

Muskuļu un skeleta simptomi pieaugušajiem

D vitamīna deficīts var izraisīt:

• difūzas muskuļu sāpes;
• proksimālu muskuļu vājumu (grūtības piecelties, uzkāpt pa kāpnēm);
• palielinātu krišanas risku, īpaši gados vecākiem cilvēkiem.

Ilgstošs deficīts izraisa osteomalāciju – kaulu mineralizācijas traucējumus ar:

• kaulu sāpēm (mugurkaula, iegurņa, ribu, kāju kaulos);
• jutīgumu pie palpācijas;
• patoloģiskiem lūzumiem pie minimālas traumas.

D vitamīna deficīts ir nozīmīgs osteoporozes un zema enerģijas lūzumu riska faktors, īpaši kombinācijā ar vecumu un glikokortikoīdu lietošanu.

Bērnu klīniskā aina

Bērniem smags un ilgstošs deficīts izraisa rahītu. Tipiskas pazīmes:

• kavēta augšana, zems augums;
• galvaskausa deformācijas;
• “krellītes” pie ribu–skriemeļu savienojumiem;
• kāju deformācijas (O vai X veida);
• aizkavēta zobu šķilšanās, emaljas defekti.

Var novērot muskuļu hipotoniju un aizkavētu motorās attīstības sasniegšanu. Smagos gadījumos iespējamas hipokalciēmiskas krampju epizodes zīdaiņiem.

Analīzes un diagnostika

Galvenais tests: 25-hidroksivitamīns D

D vitamīna statusa izvērtēšanai izmanto 25-hidroksivitamīna D (25(OH)D) koncentrācijas noteikšanu serumā. Tas atspoguļo gan endogēno sintēzi, gan uzņemšanu ar uzturu un preparātiem un ir galvenais cirkulējošais metabolīts ar relatīvi ilgu pusperiodu.

Aktīvās formas 1,25(OH)₂D noteikšana parasti nav piemērota deficīta diagnostikai, jo tās līmenis var būt normāls vai paaugstināts sekundāra hiperparatireoidisma dēļ.

Līmeņu interpretācija

Bieži izmantotie sliekšņi (nmol/l):

• < 25 – smags deficīts;
• 25–50 – deficīts;
• 50–75 – robežstāvoklis (insuficence);
• ≥ 50 – pietiekams līmenis lielākajai daļai veselu cilvēku;
• 75–100 – bieži mērķa līmenis riska grupās;
• > 150 – iespējama toksicitāte (īpaši > 250).

Interpretējot rezultātus, jāņem vērā sezonalitāte – ziemā līmenis parasti ir zemāks.

Papildu izmeklējumi

Papildu izmeklējumi:

• kalcijs serumā (kopējais un/vai jonizētais);
• fosfāts;
• PTH;
• sārmainā fosfatāze (ALP);
• nieru un aknu funkcijas rādītāji.

Radioloģiski izmeklējumi (kaulu rentgens, DXA densitometrija) tiek veikti, ja ir aizdomas par osteomalāciju, osteoporozi vai rahītu.

Kam ieteicams testēt

Testēšanu ieteicams veikt:

• pacientiem ar osteoporozi vai zema enerģijas lūzumiem;
• gados vecākiem cilvēkiem ar biežiem kritieniem, muskuļu vājumu;
• pacientiem ar malabsorbcijas sindromiem, celiakiju, iekaisīgām zarnu slimībām, pēc bariatriskām operācijām;
• hroniskas nieru vai aknu slimības gadījumā;
• pacientiem, kuri ilgstoši lieto glikokortikoīdus, antiepileptiķus u.c. zāles, kas ietekmē D vitamīna metabolismu;
• bērniem ar aizkavētu augšanu, skeleta deformācijām, aizdomām par rahītu;
• grūtniecēm ar riska faktoriem (aptaukošanās, veģetārs uzturs, maza saules ekspozīcija).

Atkārtota testēšana parasti tiek veikta 3–6 mēnešus pēc terapijas uzsākšanas.

Ārstēšana

Substitūcijas terapija un devas

D vitamīna deficīta ārstēšanas pamatā ir substitūcijas terapija ar holekalciferolu (D3) vai ergokalciferolu (D2). Biežāk dod priekšroku D3.

Preparātu formas:

• pilieni (īpaši zīdaiņiem un maziem bērniem);
• kapsulas, tabletes;
• eļļas šķīdumi;
• kombinētie preparāti ar kalciju.

Parastās uzturošās devas pieaugušajiem:

• 800–2000 SV (20–50 µg) dienā, atkarībā no vecuma, ķermeņa masas un riska faktoriem.

Bērniem profilaksei bieži izmanto 400–600 SV dienā, saskaņā ar vietējām rekomendācijām. Maisījuma barotiem zīdaiņiem papildus pilieni var nebūt nepieciešami – to nosaka ārsts, izvērtējot kopējo uzņemto devu.

Lietošana kopā ar ēdienu, kas satur taukus, uzlabo uzsūkšanos. Pacientiem ar malabsorbciju var būt nepieciešamas lielākas devas vai parenterāla ievade.

Ātra korekcija un drošības robežas

Smaga deficīta (piemēram, 25(OH)D < 25 nmol/l) gadījumā var izmantot intensīvākas shēmas, piemēram:

• 50 000 SV reizi nedēļā 6–8 nedēļas; vai
• ap 6000 SV dienā 8 nedēļas,

pēc tam pārejot uz uzturošo devu (800–2000 SV dienā).

Gados vecākiem, aptaukojušiem vai pacientiem ar malabsorbciju bieži nepieciešamas augstākas uzturošās devas (līdz 4000 SV dienā). Lielākajai daļai pieaugušo par drošu ilgtermiņa augšējo robežu uzskata ap 4000 SV dienā; lielākas devas jālieto tikai īslaicīgi un ārsta uzraudzībā.

Ļoti lielas vienreizējas vai retas “bolus” devas (piemēram, ≥ 100 000 SV vienā reizē), īpaši gados veciem cilvēkiem, nav ieteicamas, jo var palielināt kritienu un lūzumu risku.

Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju bieži nepieciešami aktīvi D vitamīna analogi (kalcitriols, alfakalcidols); terapiju nosaka nefrologs.

Blakusparādības un toksicitāte

Pie parastajām devām D vitamīns ir labi panesams. Iespējamās problēmas:

• hipervitaminoze D ilgstošas ļoti lielu devu lietošanas gadījumā;
• hiperkalciēmija un hiperkalciūrija ar sliktu dūšu, vemšanu, aizcietējumu, poliūriju, slāpēm, vājumu, aritmijām, nierakmeņiem, nieru funkcijas pasliktināšanos.

Mijiedarbība:

• tiazīdu diurētiķi var pastiprināt hiperkalciēmijas risku;
• glikokortikoīdi samazina D vitamīna efektivitāti;
• antiepileptiķi paātrina D vitamīna noārdīšanos;
• žultsskābju sekvestranti, orlistats samazina uzsūkšanos.

Pacientiem ar sarkoidozi, citām granulomatozām slimībām vai primāru hiperparatireoidismu D vitamīna terapija jāuzsāk īpaši uzmanīgi.

Uzraudzība un ārstēšanas mērķi

Terapijas mērķi:

• sasniegt un uzturēt 25(OH)D līmeni vismaz ≥ 50 nmol/l, riska grupās bieži mērķējot uz 75–100 nmol/l;
• normalizēt PTH un kalcija–fosfāta rādītājus;
• mazināt muskuļu vājumu, sāpes un krišanas risku;
• samazināt lūzumu risku osteoporozes pacientiem.

Uzraudzība:

• 25(OH)D kontrole pēc 3–6 mēnešiem no terapijas sākuma;
• kalcija, fosfāta, kreatinīna, PTH kontrole riska grupās;
• devas pielāgošana atbilstoši rezultātiem un klīniskajai ainai.

Profilakse un dzīvesveids

Saules ekspozīcija

Mērena saules iedarbība ir fizioloģisks D vitamīna avots. Ieteicams:

• uzturēties saulē 10–30 minūtes vairākas reizes nedēļā, atklājot seju, rokas un daļu kāju (atkarībā no ādas tipa, diennakts laika un sezonas);
• izvairīties no intensīvas saules starojuma (11.00–15.00);
• pēc īsas neapklātas ekspozīcijas izmantot saules aizsargkrēmu, īpaši vasarā.

Ziemas mēnešos mērenā klimata joslās UVB intensitāte ir nepietiekama D vitamīna sintēzei, tāpēc profilakse balstās uz uzturu un papildus preparātiem.

Uzturs un bagātinātāji

Ieteicams:

• iekļaut uzturā treknas jūras zivis 1–2 reizes nedēļā;
• lietot ar D vitamīnu bagātinātu pienu, jogurtu, margarīnu, brokastu pārslas;
• apsvērt zivju eļļas preparātus, ja nav kontrindikāciju;
• izvēlēties uztura bagātinātājus ar D3 formu, īpaši ziemas periodā vai riska grupās.

Vegāniem un cilvēkiem ar piena produktu nepanesību īpaši svarīgi ir bagātināti produkti un/vai uztura bagātinātāji.

Grūtniecība, zīdīšana un bērni

Grūtniecēm un sievietēm zīdīšanas periodā D vitamīna vajadzības ir paaugstinātas. Bieži rekomendē 800–2000 SV dienā, ņemot vērā sākotnējo statusu un riska faktorus. Smags mātes deficīts var palielināt jaundzimušā rahīta un hipokalciēmisku krampju risku.

Zīdaiņiem:

• profilaktiskas devas (piemēram, 400 SV dienā) no pirmajām dzīves nedēļām, saskaņā ar vietējām vadlīnijām;
• ja maisījums satur pietiekamu D vitamīna daudzumu un tiek lietots lielā apjomā, ārsts var samazināt vai neordinēt papildus pilienus;
• priekšlaicīgi dzimušiem un hroniski slimiem bērniem devas pielāgo individuāli.

Bērniem un pusaudžiem profilakse ir būtiska straujas augšanas periodos, īpaši, ja ir maza saules ekspozīcija un nepietiekams uzturs.

Speciālas grupas un komplikācijas

Vecāka gadagājuma cilvēki un hroniskas slimības

Gados vecāki cilvēki ir viena no galvenajām riska grupām: samazināta D vitamīna sintēze ādā, bieža uzturēšanās telpās, nepietiekams uzturs, polifarmācija. Šajā grupā deficīts ir cieši saistīts ar muskuļu vājumu, sarkopēniju, palielinātu krišanas un lūzumu risku un sliktāku funkcionālo stāvokli.

Hroniskas slimības būtiski ietekmē D vitamīna metabolismu:

• hroniska nieru mazspēja – traucēta aktīvās formas veidošanās;
• aknu slimības – samazināta 25-hidroksilēšana, malabsorbcija holestāzes gadījumā;
• zarnu slimības – traucēta taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanās.

Endokrīnās saslimšanas (piemēram, hiperparatireoidisms) ir cieši saistītas ar D vitamīna statusu.

Infekcijas un respiratorās slimības

Zems D vitamīna līmenis saistās ar paaugstinātu respiratoru infekciju risku. Dažās metaanalīzēs regulāra, mērena D vitamīna deva saistīta ar nelielu akūtu respiratoru infekciju riska samazinājumu, īpaši cilvēkiem ar deficītu. D vitamīna loma COVID-19 profilaksē un ārstēšanā joprojām tiek pētīta; D vitamīns nav specifiska COVID-19 ārstēšanas metode, galvenais mērķis ir deficīta novēršana.

Iespējamās komplikācijas neatrisināta deficīta gadījumā

Neārstēts vai hronisks D vitamīna deficīts var izraisīt:

• hipokalciēmiju ar muskuļu krampjiem, tetāniju, parestēzijām, krampju lēkmēm un sirds aritmijām;
• rahītu bērniem ar skeleta deformācijām un augšanas aizturi;
• osteomalāciju un osteoporozi pieaugušajiem ar hroniskām sāpēm un samazinātu kaulu blīvumu;
• palielinātu lūzumu risku, īpaši gūžas un mugurkaula lūzumus gados vecākiem cilvēkiem;
• iespējamu imūnās atbildes pavājināšanos un infekciju biežuma pieaugumu.

Savlaicīga diagnostika, adekvāta terapija un profilakse ir būtiski, lai novērstu šīs komplikācijas un saglabātu labu dzīves kvalitāti visos vecumos.