Ievads

Ērču encefalīts un Laima slimība ir divas visbiežākās ar ērcēm saistītās infekcijas Latvijā un citur Eiropā. Abas pārnēsā vienas un tās pašas ērču sugas, tās sastopamas līdzīgos reģionos un sezonās, un sākotnējie simptomi bieži ir līdzīgi — drudzis, nespēks, galvassāpes. Tas rada apjukumu gan pacientiem, gan nereti arī veselības aprūpes speciālistiem, īpaši slimības agrīnā stadijā.

Tomēr šo slimību izraisītāji, slimības gaita, ārstēšana un profilakse būtiski atšķiras. Ērču encefalītu izraisa vīruss, pret kuru pastāv efektīva vakcīna, bet nav specifisku pretvīrusu zāļu. Laima slimību izraisa baktērijas (Borrelia burgdorferi sensu lato komplekss), kuras iespējams ārstēt ar antibiotikām, taču vakcīna cilvēkiem pašlaik nav pieejama. Nepareiza izpratne var novest pie novēlotas diagnostikas, neatbilstošas ārstēšanas vai nepietiekamas profilakses.

Šajā rakstā salīdzināti:

• izraisītāji un patofizioloģija;
• pārnešana, inkubācijas periods un epidemioloģija;
• simptomi, smagas formas un ilgtermiņa sekas;
• diagnostikas principi;
• ārstēšana un komplikācijas;
• profilakse un rīcība pēc ērces piesūkšanās;
• īpatnības bērniem un grūtniecēm.

Mērķis ir palīdzēt lasītājam skaidri saprast atšķirības starp ērču encefalītu un Laima slimību, lai mazinātu nepamatotas bailes, bet vienlaikus veicinātu savlaicīgu vēršanos pie ārsta un profilaktisku rīcību.

Ērču encefalīts — cēloņi un patofizioloģija

Vīruss un tā varianti

Ērču encefalītu izraisa ērču encefalīta vīruss (Tick-borne encephalitis virus, TBEV), kas pieder pie Flaviviridae dzimtas un Flavivirus ģints. Tas ir apvalkots vienpavediena pozitīvas polaritātes RNS vīruss.

Izšķir vairākus TBEV apakštipus:

• Eiropas apakštips — dominē Latvijā un lielākajā daļā Centrālās un Austrumeiropas;
• Sibīrijas apakštips;
• Tālo Austrumu apakštips.

Apakštipi atšķiras pēc ģenētiskās struktūras, virulences un ar tiem saistītās slimības smaguma. Eiropas apakštips biežāk izraisa divfāžu slimības gaitu, savukārt Tālo Austrumu apakštips saistīts ar smagāku norisi un augstāku letalitāti.

Kā vīruss bojā nervu audus

Pēc ērces piesūkšanās vīruss nonāk ādā un reģionālajos limfmezglos, kur sākas primārā replikācija. Sākotnējā virēmijas fāze bieži izpaužas ar nespecifiskiem gripai līdzīgiem simptomiem. Vīruss ar asinīm izplatās organismā un var iekļūt centrālajā nervu sistēmā (CNS).

Neiroinvāzijas mehānismi ietver:

• iekļūšanu caur hematoencefālisko barjeru iekaisuma vai endotēlija bojājuma dēļ;
• inficētu imūnšūnu migrāciju CNS (“trojas zirga” mehānisms).

CNS vīruss galvenokārt inficē neironus un glijas šūnas, izraisot:

• neironu bojājumu un zudumu;
• mikroglijas aktivāciju un neiroiekaisumu;
• citokīnu izdalīšanos, kas pastiprina audu bojājumu.

Attīstās meningoencefalīts, meningoencefalomielīts vai meningoencefaloradikulīts. Bojājuma lokalizācija nosaka klīnisko ainu — smadzeņu stumbra un muguras smadzeņu bojājums var radīt elpošanas un kustību traucējumus, perifēro nervu saknīšu iesaiste — radikulāras sāpes un paralīzes. Daļai pacientu pēc akūtas fāzes saglabājas hroniski neiroloģiski deficīti, kas saistīti ar neatgriezenisku neironu zudumu.

Laima slimība — cēloņi un patofizioloģija

Borēliju sugas un to īpašības

Laima slimību izraisa spirohetas kompleksā Borrelia burgdorferi sensu lato. Eiropā galvenās patogēnās sugas ir:

• Borrelia afzelii — biežāk saistīta ar ādas formām;
• Borrelia garinii — vairāk neirotropiska, biežāk izraisa neiroborreliozi;
• Borrelia burgdorferi sensu stricto — biežāk saistīta ar locītavu bojājumiem.

Borēlijas ir spirālveida, kustīgas baktērijas ar periplazmatiskiem flagelliem, kas ļauj tām pārvietoties caur saistaudiem un ekstracelulāro matricu. Tās spēj mainīt virsmas olbaltumvielu ekspresiju atkarībā no vides (ērces zarnas, siekalas, cilvēka saimnieks) un persistēt audos, daļēji izvairoties no imūnsistēmas.

Imūnreakcija un audu bojājumi

Borēliju izraisītie audu bojājumi lielā mērā ir imūnmediēti. Svarīgākie mehānismi:

• iedzimtā imunitāte: makrofāgi un dendrītiskās šūnas atpazīst borēliju lipoproteīnus, inducējot proinflamatoru citokīnu izdalīšanos;
• iegūtā imunitāte: aktivējas B un T limfocīti, veidojas specifiskas antivielas, kas palīdz iznīcināt baktērijas.

Borēlijas spēj persistēt ādā, locītavās, nervu sistēmā un daļēji izvairīties no komplementa sistēmas. Audu bojājums rodas gan tiešas baktēriju klātbūtnes un lokāla iekaisuma, gan imūnkompleksu un iespējamu autoimūnu mehānismu dēļ, īpaši vēlīna locītavu bojājuma gadījumā.

Neiroborreliozē iekaisums skar meninges, galvaskausa nervus un perifērās nervu saknītes, izraisot radikuloneirītu, sejas nerva paralīzi un citus neiroloģiskus simptomus. Locītavās attīstās sinovīts ar hronisku iekaisumu, kas var radīt strukturālus bojājumus, ja ārstēšana ir novēlota vai nepilnīga.

Pārnešana, inkubācijas periods un epidemioloģija

Ērču sugas, sezonalitāte un ģeogrāfija

Gan ērču encefalītu, gan Laima slimību Latvijā galvenokārt pārnēsā parastā ganību ērce (Ixodes ricinus); dažos reģionos nozīmīga ir arī taigas ērce (Ixodes persulcatus). Tās ir aktīvas:

• pavasarī (aprīlis–jūnijs);
• rudenī (septembris–oktobris),

ja gaisa temperatūra ir virs aptuveni 5–7 °C un ir pietiekams mitrums. Klimata pārmaiņu dēļ ērču sezona kļūst garāka, un ērces var būt aktīvas arī maigās ziemās.

Ģeogrāfiski:

• ērču encefalīts ir endēmisks Baltijas valstīs, Skandināvijā, Centrālajā un Austrumeiropā, kā arī Krievijā; Eiropas apakštipam letalitāte ir aptuveni 0,5–2 %;
• Laima slimība ir plaši izplatīta visā Ziemeļu puslodē — Eiropā, Ziemeļamerikā un daļā Āzijas.

Latvijā Laima slimība ir biežāka, bet ērču encefalīts — potenciāli smagāks. Viena un tā pati ērce var būt inficēta gan ar TBEV, gan borēlijām, tādēļ iespējama koinfekcija.

Inkubācijas periods un transmisijas īpatnības

Ērču encefalītam inkubācijas periods parasti ir 7–14 dienas (svārstās ap 4–28 dienām). Slimības gaita bieži ir divfāžu:

• pirmā fāze — gripai līdzīgi simptomi dažas dienas;
• pēc īsa uzlabojuma seko otrā fāze ar CNS iesaisti (meningīts, encefalīts).

Inficēšanās notiek ātri pēc ērces piesūkšanās, jo vīruss atrodas ērces siekalās. Retāk infekcija iespējama, lietojot nepasterizētu inficētu kazu, aitu vai govju pienu un piena produktus.

Laima slimībai erythema migrans parasti parādās 3–30 dienu laikā pēc inficēšanās. Vēlīnās izpausmes (neiroborrelioze, artrīts, ādas formas) var attīstīties nedēļas līdz mēnešus pēc koduma. Borēliju pārnešanai nepieciešams ilgāks ērces piesūkšanās laiks, visbiežāk vairāk nekā 24 stundas, jo baktērijas sāk migrēt no ērces zarnu trakta uz siekalām tikai pēc ilgstošas barošanās.

Ne ērču encefalīts, ne Laima slimība netiek pārnesta no cilvēka uz cilvēku ikdienas kontaktos. Ļoti reti ērču encefalīts var tikt pārnests ar asins komponentiem vai orgānu transplantāciju, tādēļ endēmiskos reģionos tiek ievēroti specifiski donoru skrīninga pasākumi.

Simptomi un klīniskā gaita

Sākotnējie simptomi un atšķirības

Abām slimībām agrīnie simptomi var būt līdzīgi:

• drudzis;
• galvassāpes;
• nespēks, mialģijas.

Ērču encefalītam raksturīga:

• divfāžu gaita: sākumā gripai līdzīga fāze, pēc tam īss uzlabojums, kam seko CNS simptomi;
• otrajā fāzē — stipras galvassāpes, kakla stīvums, slikta dūša, vemšana, fotofobija (meningīta pazīmes);
• iespējami apziņas traucējumi, krampji, fokāli neiroloģiski simptomi (parēzes, runas traucējumi).

Laima slimībai tipiskākais agrīnais simptoms ir:

• erythema migrans — lēni paplašinošs, parasti nesāpīgs sarkans plankums ērces piesūkšanās vietā, bieži ar gaišāku centru (“mērķa” veida izsitums).

Lokālas sūdzības var būt minimālas, drudzis ne vienmēr ir izteikts. Ja erythema migrans netiek pamanīts vai ārstēts, vēlāk var parādīties:

• neiroloģiski simptomi (neiroborrelioze) — radikulāras sāpes, sejas nerva paralīze, meningīta pazīmes;
• locītavu sāpes un pietūkums (īpaši ceļu locītavās).

Smagas formas un ilgtermiņa sekas

Smagas ērču encefalīta formas ietver:

• meningoencefalītu ar apziņas traucējumiem;
• meningoencefalomielītu ar muguras smadzeņu bojājumu un parēzēm;
• elpošanas muskulatūras paralīzi, kas var prasīt mākslīgo plaušu ventilāciju.

Ilgtermiņa sekas (postencefalītiskais sindroms) var būt:

• hronisks nogurums, galvassāpes;
• koncentrēšanās un atmiņas traucējumi;
• kustību traucējumi, parēzes;
• personības un garastāvokļa izmaiņas;
• epilepsija pēc encefalīta.

Laima slimības vēlīnās izpausmes (vēlīna Laima slimība) ietver:

• Laima artrītu — atkārtoti vai hroniski locītavu iekaisumi ar strukturāliem bojājumiem;
• hroniskas neiroloģiskas izpausmes — polineiropātiju, kognitīvus traucējumus, retāk encefalomielītu;
• hroniskas ādas izmaiņas (acrodermatitis chronica atrophicans);
• Laima kardītu ar sirds vadīšanas traucējumiem (piemēram, AV blokādi).

Ar savlaicīgu antibiotiku terapiju Laima slimības prognoze parasti ir laba, un smagas neiroloģiskas sekas ir retākas. Daļai pacientu pēc adekvātas ārstēšanas saglabājas ilgstošs nogurums, sāpes vai kognitīvi traucējumi (post-Lyme sindroms). Pašlaik nav pierādījumu, ka šos simptomus izraisa turpinoša aktīva borēliju infekcija, un atkārtoti vai ilgstoši antibiotiku kursi šajā situācijā nav efektīvi un var būt kaitīgi. Ārstēšana balstās uz simptomu menedžmentu, rehabilitāciju un citu iespējojošu diagnožu izvērtēšanu.

Diagnostika un laboratoriskie testi

Seroloģiskie testi, PCR un attēldiagnostika

Ērču encefalīta diagnostikā galvenā nozīme ir seroloģijai:

• specifisku IgM un IgG antivielu noteikšana serumā un/vai cerebrospinālajā šķidrumā (CSŠ);
• IgM parādās akūtā fāzē, IgG — nedaudz vēlāk un saglabājas ilgstoši.

Akūtas fāzes sākumā antivielas vēl var nebūt nosakāmas, tādēļ nepieciešama atkārtota testēšana pēc 1–2 nedēļām. Vakcinētiem cilvēkiem antivielas var būt arī bez akūtas infekcijas, tādēļ interpretācijā vienmēr jāņem vērā vakcinācijas statuss; sarežģītos gadījumos izmanto dinamisku seroloģiju vai specifiskākus neitralizācijas testus. PCR (vīrusa RNS noteikšana) asinīs vai CSŠ parasti ir mazāk jutīga, jo virēmija ir īslaicīga. Neiroattēldiagnostika (galvas un muguras smadzeņu MRI) var atklāt iekaisuma izmaiņas, bet nav specifiska.

Laima slimības diagnostikā:

• pirmajā izvēlē ir seroloģiskie testi (ELISA IgM/IgG, apstiprināšanai — imunoblots), īpaši vēlīnās stadijās;
• agrīnā erythema migrans stadijā seroloģija bieži ir negatīva, tādēļ diagnoze ir klīniska, balstīta uz tipisku izsitumu un epidemioloģisko anamnēzi.

PCR izmanto borēliju DNS noteikšanai CSŠ (neiroborrelioze), sinoviālajā šķidrumā (artrīts) vai ādas biopsijā; jutība un specifiskums atšķiras atkarībā no materiāla un slimības stadijas. CSŠ analīze neiroborreliozes gadījumā parasti atklāj pleocitozi ar limfocītu pārsvaru, paaugstinātu olbaltumvielu līmeni un intratekālu specifisku borēliju antivielu sintēzi.

Kā interpretēt testu rezultātus

Svarīgi principi:

• pozitīvas antivielas pret TBEV serumā var būt gan pēc vakcinācijas, gan pēc pārslimotas infekcijas; akūtas slimības gadījumā nozīmīga ir IgM klātbūtne un/vai būtisks IgG titra pieaugums dinamikā;
• Laima slimības seropozitivitāte var saglabāties gadiem pēc pārslimošanas, tādēļ pozitīvs tests vien nenozīmē aktīvu infekciju — vienmēr jāvērtē klīniskā aina;
• negatīvi seroloģiskie testi agrīnā stadijā neizslēdz ne TBE, ne Laima slimību — nepieciešama atkārtota testēšana, ja klīniskās aizdomas saglabājas;
• erythema migrans gadījumā seroloģiska apstiprināšana nav obligāta, un ārstēšana jāuzsāk nekavējoties, negaidot rezultātus;
• neiroloģisku simptomu gadījumā būtiska ir CSŠ analīze, lai diferencētu vīrusu meningoencefalītu (TBE) no bakteriāla meningīta vai neiroborreliozes.

Ārstēšana, atveseļošanās un komplikācijas

Ērču encefalīts — ārstēšanas principi

Specifisku pretvīrusu zāļu pret TBEV nav. Ārstēšana ir simptomātiska un atbalstoša:

• hospitalizācija (infekciju vai neiroloģijas nodaļā), smagos gadījumos — intensīvās terapijas nodaļā;
• pretsāpju un pretdrudža līdzekļi;
• šķidruma un elektrolītu balansa korekcija;
• pretkrampju terapija, ja ir krampji;
• elpošanas atbalsts elpošanas muskulatūras paralīzes gadījumā.

Kortikosteroīdu lietošana nav standarta terapija un tiek izvērtēta individuāli. Antibiotikas nav efektīvas, jo slimību izraisa vīruss. Atveseļošanās var būt lēna, īpaši smagu neiroloģisku bojājumu gadījumā. Rehabilitācija (fizioterapija, ergoterapija, logopēdija, kognitīvā rehabilitācija) ir būtiska, lai mazinātu ilgtermiņa sekas.

Laima slimība — antibiotiku terapija un uzraudzība

Laima slimības pamatārstēšana ir antibiotikas. Izvēle un ilgums atkarīgs no stadijas un orgānu iesaistes:

• agrīna lokāla infekcija (erythema migrans):
• pieaugušajiem — parasti doksiciklīns per os 10–21 dienu;
• bērniem un grūtniecēm biežāk izvēlas amoksicilīnu vai cefuroksīmu;
• neiroborrelioze:
• intravenozi ceftriaksons vai cefotaksīms 14–28 dienas;
• vieglākos gadījumos iespējama perorāla terapija ar doksiciklīnu atbilstoši vietējām vadlīnijām;
• Laima artrīts:
• perorāls doksiciklīns vai amoksicilīns aptuveni 28 dienas; rezistentos gadījumos — intravenoza terapija.

Lielākā daļa pacientu labi reaģē uz vienu adekvātu antibiotiku kursu. Ilgstoša vai atkārtota ilgtermiņa antibiotiku lietošana bez skaidras indikācijas nav ieteicama iespējamo blakņu un rezistences riska dēļ un neuzlabo post-Lyme sindroma gaitu.

Ilgtermiņa uzraudzība ietver klīnisko simptomu monitorēšanu (sāpes, neiroloģiskas sūdzības, locītavu funkcija), rehabilitāciju un sāpju menedžmentu, kā arī citu iespējojošu diagnožu izvērtēšanu, ja simptomi saglabājas.

Īpašas pacientu grupas: bērni un grūtnieces

Bērni

Bērniem ērču encefalīts bieži norit vieglāk nekā pieaugušajiem, taču arī viņiem iespējamas nopietnas sekas, tādēļ vakcinācija endēmiskos reģionos ir svarīga. Laima slimības ārstēšanā:

• bērniem līdz aptuveni 8 gadu vecumam tradicionāli priekšroka tiek dota amoksicilīnam vai cefuroksīmam; doksiciklīna lietošana tiek izvērtēta individuāli atkarībā no vadlīnijām un kursa ilguma;
• devas un terapijas ilgums jāpielāgo vecumam un svaram.

Grūtnieces

Grūtniecības laikā:

• TBE vakcīna nav rutīni rekomendēta, bet augsta riska situācijās to var apsvērt pēc individuāla riska–ieguvuma izvērtējuma;
• Laima slimības gadījumā priekšroka tiek dota β-laktāmu antibiotikām (amoksicilīnam, cefuroksīmam); doksiciklīnu parasti neizvēlas.

Profilakse, vakcinācija un praktiski padomi

Individuālā aizsardzība dabā

Gan ērču encefalīta, gan Laima slimības profilaksē būtiska ir ērču kodumu novēršana:

• izvēlēties gaišu, cieši piegulošu apģērbu ar garām piedurknēm un biksēm;
• bikses iestumt zeķēs, valkāt slēgtus apavus;
• izmantot repelentus ar DEET, ikaridīnu vai citām efektīvām aktīvajām vielām uz atklātās ādas un apģērba;
• pēc uzturēšanās mežā vai augstā zālē rūpīgi pārbaudīt visu ķermeni, īpaši paduses, cirkšņus, kakla un galvas mataino daļu; bērniem — arī aiz ausīm un galvas ādu;
• pārbaudīt arī mājdzīvniekus, jo tie var ienest ērces mājās.

Jo ātrāk ērce tiek noņemta, jo mazāks Laima slimības risks, jo borēlijām nepieciešams ilgāks piesūkšanās laiks. TBEV gadījumā infekcija var notikt ātri, tādēļ vienīgā specifiskā profilakse ir vakcinācija.

Vakcinācija pret ērču encefalītu

Pret ērču encefalītu ir pieejamas inaktivētas vakcīnas, kas nodrošina augstu aizsardzības līmeni. Vakcinācijas shēma parasti ietver:

• pamata kursu: 2 devas ar intervālu 1–3 mēneši, trešā deva pēc 5–12 mēnešiem;
• balstdevas ik pēc 3–5 gadiem (atkarībā no vecuma un vakcīnas ražotāja).

Vakcinācija ieteicama:

• visiem, kas dzīvo vai regulāri uzturas endēmiskos reģionos (t.sk. Latvijā);
• cilvēkiem, kas bieži uzturas mežos, pļavās, strādā ārā (mežstrādnieki, mednieki, tūristi);
• bērniem, kas daudz uzturas dabā endēmiskos reģionos.

Pret Laima slimību cilvēkiem šobrīd plaši pieejamas vakcīnas nav, tādēļ profilakse balstās uz ērču kodumu novēršanu un agrīnu ērču noņemšanu.

Ko darīt pēc ērces koduma un kad meklēt palīdzību

Pēc ērces atklāšanas:

• noņemt ērci pēc iespējas ātrāk, izmantojot smalkas pincetes vai speciālu ērču izņemamo instrumentu, satverot pēc iespējas tuvāk ādai un velkot lēni, vienmērīgi;
• nedezinficēt ērci pirms noņemšanas;
• pēc izņemšanas dezinficēt koduma vietu un rokas;
• pierakstīt koduma datumu un vietu uz ķermeņa.

Ērces laboratoriska pārbaude nav rutīnas nepieciešamība, jo pat inficēta ērce ne vienmēr nozīmē, ka notikusi pārnešana, un negatīvs rezultāts pilnībā neizslēdz risku.

Jāmeklē medicīniskā palīdzība, ja dažu nedēļu laikā pēc koduma parādās:

• drudzis, stipras galvassāpes, kakla stīvums, vemšana, apziņas traucējumi (iespējams ērču encefalīts);
• erythema migrans vai citi ādas izsitumi koduma vietā vai citur;
• radikulāras sāpes, sejas muskuļu vājums, nejutīgums;
• locītavu pietūkums un sāpes;
• sirdsklauves, elpas trūkums, reiboņi vai ģībonis (iespējams Laima kardīts).

Profilaktiska antibiotiku lietošana pēc ērces koduma Latvijā parasti netiek rekomendēta visiem pēc kārtas, bet var tikt apsvērta īpašos gadījumos pēc ārsta izvērtējuma (piemēram, ļoti ilga piesūkšanās, augsts endēmiskums, imūnsupresija). Eiropā profilaktiska antibiotiku lietošana nav rutīna, atšķirībā no dažām rekomendācijām Ziemeļamerikā. Pret ērču encefalītu profilaktiskas zāles pēc koduma nepastāv — aizsardzību nodrošina tikai iepriekšēja vakcinācija.