Ievads par hroniskām iesnām

Kas ir hroniskas iesnas?

Hroniskas iesnas (hronisks rinīts) ir ilgstošs deguna gļotādas iekaisums un/vai kairinājums ar pastāvīgu vai bieži atkārtotu deguna nosprostošanos, izdalījumiem, šķaudīšanu, niezi vai spiediena sajūtu sejas apvidū. Par hronisku rinītu parasti runā, ja simptomi saglabājas ilgāk par 12 nedēļām vai atkārtojas vairākas reizes gadā ar īsiem bezsimptomu periodiem.

Svarīgi atšķirt:

• Hronisku rinītu – skar galvenokārt deguna gļotādu.
• Hronisku rinusinusītu – ilgstošs deguna un blakusdobumu iekaisums (iesnas + sejas spiediens/sāpes, bieži izmaiņas attēldiagnostikā).

Praksē šie stāvokļi bieži pārklājas, tāpēc rakstā vairākkārt tiks minēti abi.

Hronisks rinīts var būt:

• alerģisks,
• nealerģisks (vasomotors un citi apakštipi),
• ar eozinofiliju (NARES),
• profesionāls (darba vides ietekmē),
• infekciozs (parasti kā daļa no rinusinusīta),
• strukturālu/anatomisku izmaiņu izraisīts,
• medikamentozs (pārlietotu dekongestantu vai citu zāļu dēļ),
• jaukta tipa.

Hroniskas vs akūtas iesnas

Akūtas iesnas parasti saistītas ar vīrusu infekciju, ilgst 7–10 dienas un pāriet spontāni. Hroniskas iesnas:

• ilgst ilgāk par 12 nedēļām,
• bieži ir mazāk izteiktas, bet nepārtrauktas,
• nereti saistītas ar strukturālām izmaiņām (polipi, deguna starpsienas deviācija, adenoīdu hipertrofija bērniem),
• bieži prasa ilgstošu terapiju un dzīvesveida korekcijas.

Akūtu rinītu bieži pavada sistēmiski simptomi (drudzis, nespēks), bet hroniskā rinītā priekšplānā ir lokālas sūdzības un dzīves kvalitātes pasliktināšanās.

Ietekme uz dzīves kvalitāti

Hroniskas iesnas:

• traucē deguna elpošanu, veicina mutes elpošanu,
• pasliktina miegu (krākšana, bieža pamošanās, obstruktīvas miega apnojas riska palielināšanās),
• ietekmē ožu un garšu, līdz ar to arī apetīti,
• izraisa nogurumu, koncentrēšanās grūtības, galvassāpes,
• rada sociālu diskomfortu (pastāvīga šņaukāšanās, aizlikts balss tembrs).

Bērniem hroniskas iesnas un ar tām saistīta mutes elpošana var ietekmēt sejas skeleta un sakodiena attīstību, runu, mācību sniegumu un uzvedību.

Simptomi un kad doties pie ārsta

Galvenie simptomi

Tipiskākie hroniska rinīta un rinusinusīta simptomi:

• Deguna nosprostošanās – vienpusēja vai abpusēja, pastāvīga vai mainīga.
• Deguna izdalījumi – ūdeņaini, gļotaini vai gļotaini-strutaini; bieži arī aizdegunes tecēšana (postnazāla pilēšana), kas izraisa klepu un rīkles kairinājumu.
• Šķaudīšana un nieze – īpaši alerģiska rinīta gadījumā.
• Ožas traucējumi (hiposmie, anosmie) – līdz ar to arī garšas uztveres samazināšanās.
• Spiediena vai pilnuma sajūta sejas un pieres apvidū – raksturīgāka hroniskam rinusinusītam.
• Balss izmaiņas (nazalitāte), mutes elpošana, rīkles sausums.
• Miega traucējumi – krākšana, nemierīgs miegs, dienas miegainība.

Ilgstoši simptomi var veicināt trauksmi un nomāktību. Bērniem bieži novēro uzmanības traucējumus vai mācību grūtības.

Simptomu hronifikācija

Par hronisku procesu liecina:

• ilgums >12 nedēļām,
• atkārtoti paasinājumi ar nepilnīgu simptomu izzušanu starplaikos,
• gļotādas strukturālas izmaiņas (hiperplāzija, polipi),
• deguna elpošanas traucējumi arī bez akūtas infekcijas pazīmēm.

Brīdinājuma pazīmes (“sarkanie karogi”)

Nekavējoties jāvēršas pie ārsta (vēlams LOR), ja:

• iesnas ir vienpusējas, ar asiņu piejaukumu vai nepatīkamu smaku,
• ir stipras, vienpusējas sejas sāpes vai pietūkums,
• parādās redzes traucējumi, dubultošanās, acu pietūkums,
• ir augsts drudzis, izteikts nespēks,
• pēc galvas traumas vai operācijas parādās ūdeņains šķidrums no deguna, kas pastiprinās pie noliektas galvas (iespējama likvora noplūde),
• bērnam ir vienpusējs, smakojošs izdalījums (iespējams svešķermenis degunā),
• ir izteikts, progresējošs ožas zudums bez skaidra iemesla.

Šādos gadījumos jāizslēdz audzēji, smagas infekcijas, svešķermeņi vai citas nopietnas patoloģijas.

Kad meklēt medicīnisku novērtējumu

Jāvēršas pie ģimenes ārsta vai LOR, ja:

• iesnas ilgst vairāk nekā 4–6 nedēļas bez uzlabošanās,
• simptomi atkārtojas vairākas reizes gadā,
• parādās ožas zudums, stipras galvassāpes, sejas sāpes,
• ir atkārtoti sinusīti vai vidusauss iekaisumi,
• nepieciešama ilgstoša dekongestantu lietošana (vairāk nekā 5–7 dienas),
• parādās elpas trūkums, sēcoša elpošana, astmas saasinājumi,
• ir aizdomas par medikamentu blaknēm vai polipiem.

Cēloņi un rinīta veidi

Alerģiskais rinīts

Alerģiskais rinīts ir IgE mediēta imūnreakcija pret ieelpojamiem alergēniem. To raksturo:

• ūdeņainas iesnas,
• intensīva šķaudīšana,
• deguna un bieži arī acu nieze,
• konjunktivīts (asarošana, acu apsārtums).

Biežākie alergēni:

• mājas putekļu ērcītes,
• dzīvnieku epitēlijs (kaķi, suņi u.c.),
• ziedputekšņi (koku, zāļu, nezāļu),
• pelējuma sēnes,
• darba vides alergēni (milti, latekss u.c.).

Alerģiskais rinīts var būt sezonāls (siena drudzis) vai visu gadu (perenniāls). Bieži kombinējas ar bronhiālo astmu un atopisko dermatītu.

Nealerģisks rinīts (vasomotors, NARES, hormonāls u.c.)

Nealerģisks rinīts nav saistīts ar IgE mediētu alerģiju, un alerģijas testi parasti ir negatīvi. Tas ietver vairākus apakštipus:

• Vasomotors rinīts – deguna gļotādas asinsvadu tonusa disregulācija un paaugstināta jutība pret:
• temperatūras svārstībām,
• smaržvielām, dūmiem, izplūdes gāzēm,
• alkoholu, pikantiem ēdieniem,
• emocionālu stresu.
• NARES (nealerģisks rinīts ar eozinofiliju) – simptomi līdzīgi alerģiskam rinītam, bet alergēnu testi negatīvi; eozinofilu pieaugums deguna sekrētā.
• Hormonāls rinīts – grūtniecības, hipotireozes, pubertātes u.c. hormonālu svārstību dēļ.
• Medikamentu izraisīts nealerģisks rinīts – saistīts ar noteiktām zālēm (piemēram, beta blokatoriem, AKE inhibitoriem, perorāliem kontracepcijas līdzekļiem).

Simptomi parasti ir deguna nosprostošanās un ūdeņaini izdalījumi bez izteiktas niezes vai šķaudīšanas.

Infekciozie faktori un hronisks rinusinusīts

Atkārtotas vīrusu un baktēriju infekcijas var novest pie hroniska rinīta vai biežāk – hroniska rinusinusīta (deguna un blakusdobumu hronisks iekaisums).

Hronisku rinusinusītu raksturo:

• pastāvīga aizlikta deguna sajūta,
• gļotaini-strutaini izdalījumi,
• sejas spiediens, galvassāpes,
• ožas traucējumi.

Infekciju un hronifikāciju veicina:

• nepilnīgi izārstēti akūti sinusīti,
• smēķēšana,
• imūndeficīta stāvokļi,
• deguna drenāžas traucējumi anatomisku noviržu dēļ.

Anatomiskas novirzes, polipi un adenoīdi

Strukturāli cēloņi:

• Deguna starpsienas deviācija – rada asimetrisku gaisa plūsmu, gļotādas kairinājumu un predisponē sinusītiem.
• Deguna gliemežnīcu hipertrofija – palielinātas gliemežnīcas sašaurina deguna eju.
• Deguna polipi – labdabīgi gļotādas izaugumi, bieži saistīti ar hronisku iekaisumu, alerģiju vai aspirīna/NSPL pastiprinātu elpceļu slimību.
• Adenoīdu hipertrofija bērniem – palielināti aizdegunes mandeļi, kas mehāniski bloķē deguna elpošanu, veicina krākšanu un vidusauss iekaisumus.

Šie faktori mehāniski traucē gaisa plūsmu un sekrēta drenāžu, radot hronisku nosprostojumu un predisponējot infekcijām.

Medikamentozas iesnas

Ilgstoša lokālo vazokonstriktoru (deguna pilieni/smidzinātāji ar ksilometazolīnu, oksimetazolīnu u.c.) lietošana (>5–7 dienas) izraisa:

• rebound efektu – pēc zāļu iedarbības beigām gļotāda kļūst vēl vairāk pietūkusi,
• hronisku gļotādas tūsku un bojājumu,
• atkarību no pilieniem – pacients nespēj elpot bez to regulāras lietošanas.

Šo stāvokli sauc par medikamentozu rinītu. To var veicināt arī citas sistēmiskas zāles (piemēram, daļa antihipertensīvo līdzekļu).

Riska faktori, bērnu īpatnības un komplikācijas

Vides un dzīvesveida riska faktori

Riska faktori, kas veicina hronisku iesnu attīstību vai pasliktināšanos:

• aktīva un pasīva smēķēšana,
• piesārņots gaiss (izplūdes gāzes, rūpnieciskie dūmi, putekļi),
• darba vides ekspozīcija (milti, putekļi, ķīmiskas vielas, laboratorijas dzīvnieki),
• iekštelpu alergēni (putekļu ērcītes, pelējums, dzīvnieku spalvas),
• sauss gaiss, krasas temperatūras maiņas,
• hroniskas slimības (gastroezofageālais reflukss, imūndeficīts, endokrīni traucējumi).

Hroniskas iesnas bērniem

Bērniem biežākie hroniskas deguna obstrukcijas cēloņi:

• adenoīdu hipertrofija,
• alerģisks rinīts,
• atkārtotas vīrusu infekcijas,
• svešķermeņi degunā (īpaši vienpusēju, smakojošu izdalījumu gadījumā).

Sekas:

• mutes elpošana, krākšana,
• atkārtoti vidusauss iekaisumi un vadītspējas dzirdes samazinājums,
• miega traucējumi, kas var ietekmēt mācības un uzvedību,
• sejas skeleta un sakodiena attīstības izmaiņas ilgstošas mutes elpošanas dēļ.

Diagnostikā svarīga ir LOR apskate, adenoīdu un tonsilu izvērtēšana. Ārstēšanas principi līdzīgi kā pieaugušajiem, bet devas un preparāti jāpielāgo vecumam.

Iespējamās komplikācijas

Biežākās komplikācijas:

• hronisks rinusinusīts,
• vidusauss iekaisumi un dzirdes traucējumi (īpaši bērniem),
• astmas saasinājumi (augšējo un apakšējo elpceļu iekaisums ir cieši saistīts),
• miega traucējumi, krākšana, obstruktīva miega apnoja,
• pastāvīgi ožas un garšas traucējumi.

Diagnostika

Anamnēze un fiziskā izmeklēšana

Pirmais solis ir detalizēta anamnēze:

• simptomu ilgums, raksturs, sezonalitāte,
• provocējošie faktori (alergēni, aukstums, smaržvielas, darba vide),
• iepriekšējās infekcijas, sinusīti, operācijas,
• līdzīgas slimības ģimenē (alerģijas, astma),
• lietotie medikamenti (īpaši deguna pilieni, antihipertensīvie līdzekļi u.c.),
• smēķēšanas ieradumi.

Fiziskā izmeklēšana ietver:

• ārējo deguna struktūru novērtēšanu,
• priekšējo rinoskopiju – gļotādas krāsa, tūska, izdalījumu raksturs, polipi,
• orofaringoskopiju – aizdegunes sekrēts, rīkles stāvoklis,
• ausu un plaušu auskultāciju, ja ir aizdomas par komplikācijām.

Endoskopija un attēldiagnostika

Deguna endoskopija:

• ļauj detalizēti apskatīt deguna dobumu, vidējo deguna eju, polipus,
• palīdz novērtēt sekrēta avotu, gļotādas stāvokli, anatomiskās novirzes,
• ir būtiska pirms ķirurģiskas plānošanas.

Datortomogrāfija (CT):

• zelta standarts blakusdobumu anatomijas un patoloģijas izvērtēšanai,
• parāda gļotādas sabiezējumus, šķidruma līmeņus, polipus, kaulu struktūru izmaiņas.

Magnētiskā rezonanse (MRI):

• lieto retāk, galvenokārt, ja ir aizdomas par mīksto audu patoloģiju vai audzējiem.

Alerģijas un laboratoriskie izmeklējumi

Alerģiska rinīta diagnostikā izmanto:

• ādas dūriena testus (prick testi),
• specifiskos IgE asins testus.

Papildu izmeklējumi:

• deguna sekrēta uzsējums, ja ir aizdomas par bakteriālu infekciju,
• pilna asins aina, iekaisuma marķieri akūta paasinājuma laikā,
• eozinofilu skaits asinīs vai deguna sekrētā (piemēram, NARES gadījumā),
• imunoloģiskie izmeklējumi, ja ir aizdomas par imūndeficītu.

Ārstēšana

Vietējā terapija un pareiza aerosolu lietošana

Pamata lokālā terapija:

• Intranazālie kortikosteroīdi (mometazons, flutikazons, budezonīds u.c.):
• pirmās izvēles terapija vidēji smagam un smagam alerģiskam rinītam un polipozei,
• mazina gļotādas iekaisumu un tūsku,
• jālieto regulāri, efekts parasti parādās pēc vairākām dienām.

Pareiza lietošanas tehnika:

• galvu viegli noliekt uz priekšu,
• aerosola sprauslu vērst prom no deguna starpsienas,
• izsmidzinot neieelpot pārāk dziļi (lai zāles paliek degunā, nevis rīklē).

Papildu lokālie līdzekļi:

• Sāls šķīdumi (izotoniski/hipertoniski aerosoli vai skalošana):
• mehāniski attīra gļotādu no alergēniem, putekļiem, sekrēta,
• uzlabo mukociliāro klīrensu,
• droši ilgstošai lietošanai.
• Lokālie antihistamīna aerosoli (piemēram, azelastīns) – īpaši alerģiska rinīta gadījumā.
• Lokālie anticholinergiskie līdzekļi (ipratropijs) – samazina ūdeņainus izdalījumus, noder vasomotorā rinīta gadījumā.

Vazokonstriktorus (dekongestantus) drīkst lietot tikai īslaicīgi (līdz 5–7 dienām), lai izvairītos no medikamentoza rinīta.

Sistēmiskie medikamenti

• Perorālie antihistamīni (cetirizīns, loratadīns, feksofenadīns u.c.):
• mazina šķaudīšanu, niezi, izdalījumus,
• īpaši efektīvi alerģiska rinīta gadījumā.
• Sistēmiskie kortikosteroīdi:
• īslaicīgās devās smagu paasinājumu, polipozes vai izteikta rinusinusīta gadījumā,
• lietojami tikai ārsta uzraudzībā, ņemot vērā iespējamās blaknes.
• Antibiotikas:
• tikai bakteriālas infekcijas vai hroniska bakteriāla sinusīta gadījumā,
• izvēli nosaka klīniskā aina un, ja iespējams, mikrobioloģiskie dati.

Antibiotikas nedrīkst lietot pašrocīgi, jo lielākā daļa iesnu ir vīrusu vai neinfekciozi.

Imūnterapija alerģiska rinīta gadījumā

Specifiskā alergēnu imūnterapija:

• tiek veikta ar pakāpeniski pieaugošām alergēna devām (injekcijas vai sublingvālas tabletes/pilienus),
• mērķis – samazināt jutību pret konkrēto alergēnu,
• indicēta vidēji smaga/smaga alerģiska rinīta gadījumā, ja simptomi nav pietiekami kontrolējami ar medikamentiem vai ir blaknes,
• terapija ilgst vairākus gadus, bet var nodrošināt ilgstošu simptomu mazināšanos un samazināt astmas attīstības risku.

Ķirurģiskas un modernas ārstēšanas iespējas

Ķirurģiska ārstēšana tiek apsvērta, ja:

• ir izteiktas anatomiskas novirzes (deguna starpsienas deviācija),
• ir deguna polipi ar ievērojamu obstrukciju,
• konservatīva terapija hroniska rinusinusīta gadījumā nav efektīva,
• bērniem – izteikta adenoīdu hipertrofija ar elpošanas un dzirdes traucējumiem.

Biežākās procedūras:

• septoplastika (deguna starpsienas iztaisnošana),
• konhotomija/konhoplastika (deguna gliemežnīcu reducēšana),
• endoskopiska polipektomija,
• funkcionāla endoskopiska sinusķirurģija (FESS),
• adenoīdu un/vai tonsilu izņemšana bērniem atbilstošās indikācijās.

Smagas, recidivējošas polipozes gadījumā, īpaši pacientiem ar astmu un aspirīna/NSPL jutību, specializētos centros var tikt izmantota bioloģiskā terapija, ja standarta terapija un operācijas nav bijušas pietiekami efektīvas.

Ilgtermiņa medikamentu lietošanas piesardzība

• Lokālos dekongestantus nedrīkst lietot ilgāk par 5–7 dienām pēc kārtas.
• Kortikosteroīdu (īpaši sistēmisko) lietošana jāveic tikai pēc ārsta norādījuma.
• Terapijas ilgums un intensitāte jānosaka individuāli – piemēram, sezonāla alerģiska rinīta gadījumā medikamentus var pārtraukt pēc sezonas beigām, savukārt visu gadu izteiktu simptomu gadījumā nepieciešama ilgstoša kontrole.
• Jāinformē ārsts par visiem lietotajiem bezrecepšu un “dabiskajiem” līdzekļiem, jo daļa no tiem (piemēram, neatšķaidītas ēteriskās eļļas, agresīvi skalošanas šķīdumi) var kairināt gļotādu.

Profilakse, pašaprūpe un sadarbība ar ārstu

Vides kontrole un alergēnu mazināšana

• regulāra telpu vēdināšana un mitrā uzkopšana,
• putekļu ērcīšu kontrole (pretalerģiski matraču/spilvenu pārvalki, gultas veļas mazgāšana 60 °C, paklāju un mīksto rotaļlietu samazināšana),
• pelējuma profilakse – mitruma kontrole, pelējuma perēkļu savlaicīga likvidēšana,
• mājdzīvnieku neielaist guļamistabā, iespēju robežās regulāri kopt,
• ziedputekšņu sezonā – logus turēt ciet agrās rīta stundās, pēc uzturēšanās ārā nomazgāt matus, nomainīt drēbes,
• smēķēšanas atmešana un pasīvas smēķēšanas ierobežošana.

Deguna higiēna un skalošana

• ikdienas deguna skalošana ar izotonisku vai viegli hipertonisku sāls šķīdumu:
• samazina alergēnu un kairinātāju daudzumu,
• uzlabo gļotādas funkciju,
• jāizmanto sterili vai vārīti atdzesēti šķīdumi, īpaši, ja tiek lietotas skalošanas ierīces,
• jāievēro ierīču higiēna (regulāra mazgāšana, žāvēšana).

Sadarbība ar ārstu un otrs viedoklis

• ievērot ārsta norādījumus par medikamentu lietošanu,
• nepārtraukt terapiju patvaļīgi, ja vien ārsts nav norādījis citādi,
• regulāri apmeklēt kontroles vizītes, īpaši, ja ir polipi, astma vai smags alerģisks rinīts,
• apsvērt sekundāru viedokli (cita LOR speciālista vai alergologa), ja:
• simptomi saglabājas vai pasliktinās, neskatoties uz terapiju,
• tiek plānota ķirurģiska iejaukšanās un ir šaubas,
• ir sarežģīta, jaukta patoloģija (rinīts + astma + polipoze),
• ir nopietnas blakusslimības vai aizdomas par retām diagnozēm (piemēram, ciliāru diskinēziju, imūndeficītu).

Kopsavilkums

• Hroniskas iesnas ir ilgstošs deguna gļotādas iekaisums vai kairinājums, kas ilgst vairāk nekā 12 nedēļas vai atkārtojas bieži, bieži kombinējoties ar hronisku rinusinusītu.
• Biežākie cēloņi: alerģisks un nealerģisks rinīts, hronisks rinusinusīts, anatomiskas novirzes, deguna polipi, adenoīdu hipertrofija bērniem un medikamentozs rinīts.
• Simptomi – deguna nosprostošanās, izdalījumi, šķaudīšana, ožas traucējumi, sejas spiediens, miega un dzīves kvalitātes pasliktināšanās.
• Diagnostika balstās uz anamnēzi, fizisku izmeklēšanu, endoskopiju, attēldiagnostiku un, ja nepieciešams, alerģijas un laboratoriskajiem testiem.
• Ārstēšana ietver lokālu un sistēmisku medikamentozu terapiju, imūnterapiju alerģijas gadījumā, ķirurģisku iejaukšanos un, smagas polipozes gadījumā, bioloģisko terapiju specializētos centros.
• Profilakse un pašaprūpe (vides kontrole, deguna higiēna, pareiza medikamentu lietošana, smēķēšanas atmešana) būtiski uzlabo simptomu kontroli un mazina komplikāciju risku.
• Sadarbība starp pacientu, ģimenes ārstu, LOR speciālistu un alergologu ir priekšnoteikums labam ārstēšanas rezultātam un dzīves kvalitātes uzlabošanai cilvēkiem ar hroniskām iesnām.