Ievads

Ilgstošas iesnas bieži tiek uztvertas kā “nebeidzama saaukstēšanās”, un cilvēki mēnešiem sadzīvo ar deguna nosprostojumu, izdalījumiem un nogurumu. Tas pasliktina miegu, darba spējas un dzīves kvalitāti, kā arī var slēpt nopietnākus stāvokļus — hronisku rinītu, hronisku rinosinusītu, deguna polipus, alerģiju vai strukturālas deguna deformācijas. Savlaicīga diagnostika ļauj izvēlēties mērķētu terapiju, mazināt komplikāciju risku un izvairīties no nevajadzīgas, ilgstošas dekongestantu vai antibiotiku lietošanas.

Rakstā skaidrots, kas ir hroniskas iesnas, kā tās atšķirt no akūtas vīrusu infekcijas un kādi ir biežākie cēloņi. Tiek izskaidrots, kā atšķiras alerģisks un nealerģisks rinīts, kādu lomu spēlē medikamenti, hormoni, vides kairinātāji un deguna anatomiskās īpatnības, kā arī īsi pieminēts hronisks rinosinusīts un polipi. Tālāk aprakstīta diagnostikas pieeja un mūsdienīgas ārstēšanas iespējas, noslēgumā sniedzot praktiskus ieteikumus pacientiem un praktiķiem.

Kas ir hroniskas iesnas?

Definīcija un diagnostikas kritēriji

Hroniskas iesnas ir stāvoklis, kad deguna simptomi saglabājas nepārtraukti vai gandrīz nepārtraukti vismaz 12 nedēļas. Tie var būt:

• deguna nosprostojums;
• ūdeņaini vai gļotaini izdalījumi;
• šķaudīšana;
• deguna nieze;
• spiediena vai pilnuma sajūta sejas apvidū;
• samazināta oža.

Ilgstošas iesnas var būt gan hroniska rinīta (deguna gļotādas iekaisuma), gan hroniska rinosinusīta (deguna un blakusdobumu iekaisuma), gan strukturālu deguna izmaiņu izpausme. Atšķirībā no akūtas saaukstēšanās, kas parasti pāriet 7–10 dienu laikā, hronisku iesnu gadījumā simptomi saglabājas vai atkārtojas vairākus mēnešus un ilgāk.

Hronisks rinīts un hronisks rinosinusīts — īsi

• Hronisks rinīts — ilgstošs deguna gļotādas iekaisums ar dominējošiem deguna simptomiem (nosprostojums, rinoreja, šķaudīšana, nieze), bez izteiktām blakusdobumu iekaisuma pazīmēm.
• Hronisks rinosinusīts — simptomi ilgāk par 12 nedēļām (deguna nosprostojums, sejas spiediens/sāpes, ožas traucējumi, izdalījumi no deguna vai rīklē) kopā ar iekaisuma pazīmēm endoskopijā vai izmaiņām datortomogrāfijā. Izšķir:
• hronisku rinosinusītu bez polipiem;
• hronisku rinosinusītu ar polipiem (mīkstas, gaišas veidojumu masas degunā).

Daļa pacientu, kuri domā, ka viņiem ir “hroniskas iesnas”, patiesībā cieš no hroniska rinosinusīta, tāpēc speciālista izvērtējums ir būtisks.

Veidi: alerģiskas un nealerģiskas iesnas

Hroniskas iesnas iedala:

• Alerģiskās iesnas (alerģisks rinīts) — IgE mediēta imūnreakcija uz specifiskiem alergēniem (putekšņiem, mājas putekļu ērcītēm, dzīvnieku epitēliju, pelējumu u.c.).
• Nealerģiskās iesnas (nealerģisks rinīts) — simptomi nav saistīti ar IgE mediētu alerģiju. Pie tām pieder:
• vazomotorais rinīts (reakcija uz temperatūras svārstībām, smaržvielām, dūmiem, stresu);
• medikamentu inducēts rinīts (īpaši no ilgstošas deguna dekongestantu lietošanas, bet arī dažu sistēmisku zāļu);
• hormonāls rinīts (grūtniecība, hipotireoze, citi hormonāli traucējumi);
• atrofisks rinīts (retāks stāvoklis ar gļotādas atrofiju un kreveļu veidošanos);
• idiopātisks rinīts (kad konkrēts cēlonis netiek atrasts).

Bieži sastopams ir jaukts rinīts — kombinēti alerģiski un nealerģiski mehānismi.

Izplatība un riska grupas

Alerģisks rinīts skar ievērojamu daļu populācijas, īpaši bērnus, pusaudžus un jaunus pieaugušos. Riska faktori:

• atopija ģimenē (alerģijas, astma, atopiskais dermatīts);
• dzīvošana pilsētvidē, gaisa piesārņojums;
• augsta alergēnu ekspozīcija (putekļi, dzīvnieki, pelējums).

Nealerģiskas iesnas biežāk sastopamas pieaugušajiem un gados vecākiem cilvēkiem, pacientiem ar hroniskām slimībām vai polifarmāciju. Paaugstināta riska grupas ir smēķētāji, cilvēki ar arodu ekspozīciju (putekļi, ķīmiskas vielas), kā arī pacienti ar deguna anatomiskām īpatnībām (deviēta starpsiena, hipertrofiskas gliemežnīcas).

Cēloņi

Alerģiskas iesnas: alergēni un imūnreakcija

Alerģiskas hroniskas iesnas rodas, kad imūnsistēma pārmērīgi reaģē uz nekaitīgiem vides alergēniem. Sensibilizācijas laikā veidojas specifiskās IgE antivielas pret alergēnu. Kad alergēns atkārtoti nonāk deguna gļotādā, tas saistās ar IgE uz mastocītiem un bazofīliem, izdalās histamīns, leikotriēni un citi mediatori. Tas izraisa:

• asinsvadu paplašināšanos un gļotādas tūsku;
• gļotu hipersekrēciju;
• nervu galu kairinājumu (nieze, šķaudīšana).

Biežākie alergēni ir ziedputekšņi, mājas putekļu ērcītes, pelējuma sporas, dzīvnieku blaugznas. Simptomi var būt sezonāli vai visu gadu.

Nealerģiskas iesnas: vazomotoras, medikamentu inducētas un citas

Nealerģiskas iesnas ir heterogēna grupa:

• Vazomotorais rinīts — saistīts ar autonomās nervu sistēmas disbalansu deguna gļotādā, kas izraisa pārmērīgu vazodilatāciju un sekrēciju atbildot uz nespecifiskiem stimuliem (auksts gaiss, smaržvielas, dūmi, alkohols, stress).
• Medikamentu inducēts rinīts:
• no ilgstošas lokālo vazokonstriktoru (oksimetazolīns, ksilometazolīns u.c.) lietošanas, attīstoties “rebound” hiperēmijai un pastāvīgam nosprostojumam;
• no dažiem sistēmiskiem medikamentiem — beta blokatoriem, AKE inhibitoriem, dažiem antihipertensīviem, NPL, perorālajiem kontraceptīvajiem līdzekļiem, dažiem psihotropiem līdzekļiem.
• Hormonāls rinīts — grūtniecības laikā, vairogdziedzera slimību un citu hormonālu traucējumu gadījumā.
• Atrofisks rinīts — ar gļotādas atrofiju, sausumu, kreveļu veidošanos un nepatīkamu aromātu; ārstēšanā svarīga mitrināšana un lokāla kopšana.

Anatomiskas un strukturālas problēmas

Deguna anatomiskās īpatnības var veicināt hronisku deguna nosprostojumu un iekaisumu:

• stipri deviēta deguna starpsiena;
• hipertrofiskas apakšējās gliemežnīcas;
• deguna polipi;
• iedzimtas anomālijas vai pēctraumas deformācijas;
• bērniem — palielināti adenoīdi.

Šie faktori traucē gaisa plūsmu un fizioloģisku drenāžu no deguna blakusdobumiem, veicinot gļotu uzkrāšanos un rinosinusīta risku. Šādos gadījumos bieži jāapsver ķirurģiska korekcija.

Citi faktori: infekcijas, atvilnis, vide

Atkārtotas augšējo elpceļu infekcijas var uzturēt hronisku gļotādas iekaisumu, īpaši, ja ir traucēta drenāža. Daļai pacientu simptomus var veicināt gastroezofageālā vai laringofaringālā atviļņa slimība, kad kuņģa saturs kairina augšējos elpceļus, lai gan tieša saistība ar hronisku rinītu ne vienmēr ir skaidra.

Svarīgi ir arī apkārtējās vides faktori — sauss gaiss, tabakas dūmi, darba vides kairinātāji (putekļi, ķīmiskas vielas), krasas temperatūras maiņas.

Simptomi un ietekme uz dzīves kvalitāti

Galvenie deguna simptomi

Hronisku iesnu pamatā ir:

• ilgstošs deguna nosprostojums (vienpusējs vai abpusējs, mainīgs vai pastāvīgs);
• ūdeņaini vai gļotaini izdalījumi;
• postnazāla pilēšana — sajūta, ka gļotas tek pa rīkles aizmuguri;
• šķaudīšana un deguna nieze (īpaši alerģiska rinīta gadījumā).

Alerģiskam rinītam raksturīga arī acu asarošana un nieze. Nealerģiska rinīta gadījumā šķaudīšana un nieze var būt mazāk izteikta, dominē nosprostojums un sekrēcija, ko provocē temperatūras maiņa, smaržvielas vai dūmi.

Citi simptomi: oža, galvassāpes, miegs

Ilgstošs gļotādas iekaisums un tūska var izraisīt:

• hiposmiju vai anosmiju — samazinātu vai zudušu ožas sajūtu;
• garšas uztveres izmaiņas;
• spiediena sajūtu sejā, pieres vai vaigu apvidū;
• trulas galvassāpes, īpaši, ja iesnas kombinējas ar hronisku rinosinusītu.

Deguna nosprostojums traucē elpot caur degunu naktī, izraisa krākšanu, biežu pamošanos, sausu muti un neizgulēšanās sajūtu. Tas veicina dienas miegainību un koncentrēšanās grūtības.

Psihosociālā ietekme un bērnu īpatnības

Hroniskas iesnas būtiski ietekmē ikdienu. Pastāvīga vajadzība pūst degunu, šķaudīt un lietot kabatlakatiņus rada sociālu diskomfortu, īpaši darbā vai sabiedriskos pasākumos. Nogurums, miega traucējumi un galvassāpes samazina darba produktivitāti un mācību sasniegumus, var veicināt trauksmi un nomāktību.

Bērniem hronisks rinīts var:

• traucēt koncentrēšanos skolā;
• veicināt mutes elpošanu un krākšanu;
• palielināt ausu infekciju un dzirdes traucējumu risku;
• ilgtermiņā ietekmēt sejas skeleta un zobu rindas attīstību.

Diagnostika

Anamnēze un fiziskā pārbaude

Diagnostikas pamatā ir detalizēta anamnēze:

• simptomu ilgums, raksturs, saistība ar sezonu, vidi, dzīvniekiem, darba apstākļiem;
• medikamentu lietošana (īpaši deguna pilieni, antihipertensīvie, hormonpreparāti);
• ģimenes anamnēze (atopija, astma, alerģijas);
• blakusslimības (astma, atopiskais dermatīts, GERB, endokrīnas slimības).

Fiziskā apskatē novērtē:

• deguna elpošanu, ārējo formu, sejas simetriju;
• mutes elpošanu, krākšanas pazīmes;
• priekšējā rinoskopijā — gļotādas krāsu, tūsku, sekrēcijas veidu, gliemežnīcu lielumu, iespējamos polipus vai starpsienas deviāciju.

Maziem bērniem vienpusējas, slikti ožoša izdalījuma gadījumā vienmēr jāizslēdz svešķermenis degunā.

Deguna endoskopija un speciālista izmeklējumi

Deguna endoskopija ar elastīgu vai rigidu endoskopu ļauj detalizēti apskatīt deguna dobumu un blakusdobumu atveres. Tā palīdz atklāt:

• deguna polipus;
• hipertrofiskas gliemežnīcas;
• strutainu sekrētu no vidējās deguna ejas (norāde uz sinusītu);
• anatomiskas anomālijas;
• bērniem — adenoīdu audu lielumu nazofarneksā.

Endoskopija ir svarīga, lai diferencētu vienkāršu rinītu no hroniska rinosinusīta un plānotu turpmāko ārstēšanu.

Alerģijas testi un laboratoriskie izmeklējumi

Ja ir aizdomas par alerģisku rinītu, veic:

• ādas dūriena testus (skin prick test) ar biežākajiem inhalācijas alergēniem;
• vai nosaka specifiskos IgE serumā.

Pozitīvs tests kopā ar tipisku klīnisko ainu apstiprina diagnozi. Vispārējā asinsaina eozinofīlija var atbalstīt alerģisku vai eozinofīlu rinītu, taču nav specifiska.

Mērķēta mikrobioloģiska izmeklēšana ir noderīga sarežģītos, terapijai rezistentos gadījumos, kad paraugs tiek ņemts endoskopiski no vidējās deguna ejas vai sinusa.

Attēldiagnostika un diferenciāldiagnoze

Deguna un blakusdobumu datortomogrāfija (DT) ir galvenā metode, lai izvērtētu hroniska rinosinusīta un strukturālu anomāliju izplatību un anatomiju, īpaši pirms ķirurģiskas ārstēšanas. Diagnoze tomēr balstās uz klīnisko ainu un endoskopiju; DT nav nepieciešama visiem pacientiem ar hroniskām iesnām.

Diferenciāldiagnozē jāapsver:

• svešķermeņi (īpaši bērniem);
• audzēji;
• cerebrospinālā šķidruma rinoreja (ūdeņains, vienpusējs izdalījums pēc traumas vai operācijas);
• sistēmiskas slimības (piemēram, vaskulīti).

Ārstēšana un ilgtermiņa pārvaldība

Farmakoterapija: intranazālie steroīdi, antihistamīni, ipratropijs, dekongestanti

Intranazālie kortikosteroīdi (mometazons, flutikazons, budezonīds u.c.) ir pamata terapija daudziem hroniska rinīta un hroniska rinosinusīta pacientiem. Tie mazina gļotādas iekaisumu, tūsku un sekrēciju, ir efektīvi gan alerģiskam, gan daļai nealerģiska rinīta, kā arī hroniskam rinosinusītam. Lietoti atbilstošās devās un ar pareizu tehniku, tie ir droši ilgtermiņā.

Antihistamīni:

• perorālie 2. paaudzes antihistamīni (cetirizīns, loratadīns, feksofenadīns u.c.) īpaši palīdz alerģiska rinīta gadījumā, mazinot niezi, šķaudīšanu un izdalījumus;
• nealerģiska rinīta gadījumā to efekts ir ierobežots;
• intranazālais antihistamīns (piemēram, azelastīns) var palīdzēt gan alerģiska, gan daļai nealerģiska rinīta pacientu.

Intranasālais ipratropija bromīds ir noderīgs pacientiem ar dominējošu ūdeņainu rinoreju, īpaši nealerģiska rinīta gadījumā.

Dekongestanti (oksimetazolīns, ksilometazolīns u.c.) īslaicīgi uzlabo deguna caurlaidību, taču tos drīkst lietot ne ilgāk kā 5–7 dienas, lai izvairītos no medikamentu inducēta rinīta. Hronisku iesnu gadījumā tie nav paredzēti ilgtermiņa lietošanai.

Antibiotikas hronisku iesnu gadījumā parasti nav nepieciešamas. Tās jālieto tikai ārsta nozīmētas, ja ir pamatotas aizdomas par bakteriālu infekciju (piemēram, hroniska rinosinusīta saasinājums ar strutainu sekrētu, drudzi, izteiktām sāpēm).

Specifiskā ārstēšana: alerģijas imunoterapija un bioloģiskā terapija

Pacientiem ar pierādītu alerģisku rinītu un nepietiekamu kontroli ar medikamentiem var piedāvāt alerģēnu specifisko imunoterapiju (subkutānu vai sublingvālu). Tā pakāpeniski “pieradina” imūnsistēmu pie alergēna, ilgtermiņā samazina simptomus un medikamentu nepieciešamību. Terapija parasti ilgst vairākus gadus, efektu izvērtē alergologs.

Smagos, ar polipiem saistītos un uz standarta terapiju rezistentos hroniska rinosinusīta gadījumos iespējama arī bioloģiskā terapija ar monoklonālām antivielām. Šo ārstēšanu nozīmē specializēti centri pēc rūpīgas pacienta izvērtēšanas.

Ķirurģiska ārstēšana

Ja hroniskas iesnas saistītas ar izteiktām anatomiskām problēmām (deviēta starpsiena, hipertrofiskas gliemežnīcas, polipi, hronisks rinosinusīts), var būt nepieciešama:

• septoplastika (deguna starpsienas korekcija);
• konhotomija vai citi gliemežnīcu samazināšanas paņēmieni;
• funkcionāla endoskopiska sinusķirurģija (FESS);
• bērniem — adenoidektomija (palielinātu adenoīdu izņemšana).

Mērķis ir atjaunot normālu deguna ventilāciju un drenāžu. Bieži pēc operācijas nepieciešama arī uzturošā medikamentozā terapija (piemēram, intranazālie steroīdi).

Atbalstošie pasākumi un dzīvesveids

Regulāra deguna skalošana ar izotonisku vai hipertonisku sāls šķīdumu palīdz mehāniski izvadīt alergēnus, kairinātājus un gļotas, uzlabot gļotādas funkciju un mazināt simptomus gan alerģiska, gan nealerģiska rinīta gadījumā.

Ieteicams:

• izvairīties no tabakas dūmiem un pasīvās smēķēšanas;
• samazināt kontaktu ar spēcīgām smaržvielām un citiem kairinātājiem;
• uzturēt optimālu gaisa mitrumu telpās;
• ievērot veselīgu miega režīmu, pietiekamas fiziskās aktivitātes un normālu ķermeņa masu.

Pacientu izglītošana par pareizu aerosolu lietošanas tehniku, medikamentu blaknēm un profilakses pasākumiem ir būtiska ilgtermiņa kontrolei.

Kad vērsties pie ārsta un profilakse

Brīdinājuma signāli

Pie ārsta jāvēršas, ja:

• iesnas ilgst vairāk nekā 12 nedēļas, neskatoties uz pašaprūpi;
• ir vienpusējs deguna nosprostojums vai izdalījumi;
• parādās deguna asiņošana bez skaidra iemesla;
• ir stipras galvassāpes, sejas sāpes vai pietūkums;
• ir redzes traucējumi, dubultošanās, acu kustību ierobežojums;
• ir augsta temperatūra, izteikts nespēks.

Tie var liecināt par sinusīta komplikācijām vai audzēju.

Bērniem satraucoši simptomi ir:

• biežas ausu infekcijas, dzirdes pasliktināšanās;
• izteikta mutes elpošana un krākšana;
• vienpusējs, slikti ožoša izdalījums (aizdomas par svešķermeni);
• izteikta miegainība, mācību grūtības.

Otorinolaringologa vai alergologa konsultācija nepieciešama, ja ir aizdomas par alerģisku rinītu, polipiem, strukturālām anomālijām vai terapijai rezistentu rinosinusītu.

Profilakse un ikdienas pasākumi

Profilaksē svarīga ir alergēnu un kairinātāju ekspozīcijas mazināšana. Ieteicams:

• regulāri vēdināt telpas, uzturēt optimālu mitrumu;
• izmantot putekļu sūcējus ar HEPA filtriem;
• mazgāt gultasveļu karstā ūdenī;
• samazināt mīksto rotaļlietu un paklāju daudzumu guļamistabā;
• ziedputekšņu sezonā turēt logus ciet, īpaši agrās rīta stundās;
• pēc uzturēšanās ārā dušoties un mainīt drēbes.

Smēķēšanas atmešana ir būtisks solis gan pašam pacientam, gan ģimenes locekļiem. Sezonāla profilakse var ietvert intranazālo steroīdu vai antihistamīnu uzsākšanu dažas nedēļas pirms paredzamās ziedēšanas sezonas.

Kopsavilkums un praktiskie ieteikumi

Galvenie secinājumi

Hroniskas iesnas ir stāvoklis, kad deguna simptomi saglabājas ilgāk par 12 nedēļām un vairs nav vienkārša saaukstēšanās. Ilgstošas iesnas var būt saistītas ar hronisku rinītu, hronisku rinosinusītu, alerģiju, medikamentiem vai deguna anatomiskām īpatnībām un būtiski ietekmē miegu, darba spējas, mācības un psihosociālo labsajūtu.

Diagnoze balstās uz rūpīgu anamnēzi, fizisko apskati, deguna endoskopiju, alerģijas testiem un, ja nepieciešams, attēldiagnostiku. Ārstēšana ietver intranazālos kortikosteroīdus, antihistamīnus, intranazālo ipratropiju, deguna skalošanu, alergēnu izvairīšanos, dažkārt imunoterapiju, bioloģisko terapiju un ķirurģiju. Savlaicīga ārsta apmeklēšana un ilgtermiņa pārvaldības plāns palīdz samazināt simptomus, novērst komplikācijas un uzlabot dzīves kvalitāti.

Ātri praktiķa un pacienta ieteikumi

Praktiķim:

• vienmēr jautāt par simptomu ilgumu, sezonālo raksturu, vides un medikamentu ietekmi;
• fiziskajā apskatē rūpīgi izvērtēt deguna gļotādu, gliemežnīcas, iespējamos polipus, bērniem — adenoīdus;
• hroniska rinīta gadījumā agrīni nozīmēt intranazālos kortikosteroīdus un mācīt pareizu lietošanas tehniku;
• ierobežot lokālo dekongestantu lietošanu un brīdināt par medikamentu inducēta rinīta risku;
• atcerēties, ka perorālie antihistamīni ir efektīvi galvenokārt alerģiskam rinītam;
• nosūtīt pie alergologa/otorinolaringologa, ja ir aizdomas par alerģiju, polipiem, strukturālām anomālijām vai terapijai rezistentu rinosinusītu.

Pacientam:

• ja iesnas nepāriet 3 mēnešu laikā, vērsties pie ārsta, neaprobežojoties ar pašārstēšanos;
• nelietot deguna “atsprostojošos” pilienus ilgāk par 5–7 dienām;
• regulāri skalot degunu ar sāls šķīdumu, īpaši putekšņu sezonā vai putekļainā vidē;
• izvairīties no smēķēšanas un pasīvās smēķēšanas, samazināt kontaktu ar kairinātājiem;
• ievērot ārsta nozīmēto terapiju arī tad, kad simptomi mazinās, un apmeklēt kontroles vizītes;
• bērnu gadījumā pievērst uzmanību mutes elpošanai, krākšanai, biežām ausu infekcijām un savlaicīgi konsultēties ar speciālistu.