Ko var sagaidīt pēc zobārsta vai nelielas operācijas

Pēc lielākās daļas zobārstniecisko un nelielo ķirurģisko procedūru īslaicīga asiņošana ir normāla. Audu bojājuma vietā aktivizējas hemostāze: trombocīti pielīp pie bojātā asinsvada, savstarpēji salīp, ieslēdzas koagulācijas faktori un veidojas fibrīna receklis.

Svarīgi atšķirt:

• Aktīvu asiņošanu:
• asinis pil vai tek no brūces;
• marles tampons strauji piesūcas ar asinīm dažu–daždesmit minūšu laikā;
• nepieciešama bieža tampona maiņa.
• Nelielu “sulošanos”:
• siekalas ir sārti iekrāsotas;
• marle kļūst tikai nedaudz rozīga vairākās stundās;
• nav straujas tampona piesūkšanās.

Tipiski laika rāmji:

• Pēc vienkāršas zobu ekstrakcijas:
• aktīva asiņošana parasti apstājas 15–30 minūšu laikā, ja pareizi sakodīts marles tampons;
• sārti iekrāsotas siekalas var būt līdz 12–24 stundām.
• Pēc sarežģītām ekstrakcijām, ķirurģiskas zobu izņemšanas, implantācijas:
• neliela asiņošana vai sārti siekalu piejaukumi iespējami līdz 24–48 stundām;
• asiņošanas intensitātei pakāpeniski jāsamazinās.
• Pēc nelielām ādas vai mīksto audu operācijām (biopsijas, mazu veidojumu izņemšana):
• asiņošana apstājas pēc šuvju uzlikšanas un spiediena pārsēja;
• pārsējā pirmajās 24 stundās var būt neliels asiņainu izdalījumu daudzums.

Ja pēc 3–4 stundām marle ir tikai nedaudz sārta un nav jāmaina ik pēc dažām minūtēm, tas parasti ir normāli. Ja marle pilnībā piesūcas ar asinīm 5–10 minūšu laikā un tas atkārtojas, asiņošana ir pārmērīga.

Asiņošanas ilgumu un dziedēšanu ietekmē:

• vecums un vispārējā veselība (cukura diabēts, anēmija, aknu un nieru slimības, nepietiekams uzturs, imūnsupresija);
• smēķēšana un alkohola lietošana (traucē mikrocirkulāciju un recekļa stabilitāti);
• lokāli faktori (plašs audu bojājums, sarežģīta operācija, nepietiekama spiediena komprese, recekļa traumēšana ar skalošanu, sūkāšanu, smēķēšanu);
• medikamenti (antikoagulanti, aspirīns, citi trombocītu agregācijas inhibitori, NPL lielās devās).

Kad asiņošana nav normāla

Par patoloģisku asiņošanu liecina intensitāte, ilgums un nespēja to kontrolēt ar standarta pasākumiem.

Satraucošas pazīmes:

• Asiņošana:
• turpinās vairāk nekā 2 stundas ar nemainīgu vai pieaugošu intensitāti, neskatoties uz pareizu spiediena kompresi;
• ir tik spēcīga, ka marles tampons pilnībā piesūcas 5–10 minūšu laikā;
• atsākas atkārtoti pēc sākotnējas apstāšanās;
• ir strūklveida vai ļoti bagātīga.
• Lieli asins recekļi brūces vietā, kas atkārtoti izskalojas.
• Asiņošana no vairākām vietām vienlaikus (piemēram, no mutes un deguna), īpaši, ja nav acīmredzama lokāla iemesla.

Papildu simptomi, kas var liecināt par sistēmisku hemostāzes traucējumu:

• vieglu, spontānu vai nesamērīgu zilumu veidošanās;
• petehijas (sīki, punktveida asinsizplūdumi ādā vai gļotādās);
• bieža vai ilgstoša deguna asiņošana;
• ilgstoša asiņošana pēc nelieliem griezumiem vai skrāpējumiem;
• sievietēm — smagas, ilgstošas menstruācijas vai starpmenstruāla asiņošana;
• asiņu piejaukums urīnā vai izkārnījumos;
• vājums, reibonis, elpas trūkums pie slodzes, bālums, sirdsklauves.

Neatliekama palīdzība nekavējoties jāmeklē, ja:

• asiņošana ir masīva un neapstājas 20–30 minūšu laikā, neskatoties uz spēcīgu, nepārtrauktu spiedienu;
• parādās šoka pazīmes (izteikts vājums, apjukums, auksta mitra āda, ātrs vājš pulss, izteikts asinsspiediena kritums);
• ir aizdomas par asiņošanu elpceļos (asiņainas putas, aizrīšanās ar asinīm, apgrūtināta elpošana);
• pacients lieto antikoagulantus vai ir zināmi recēšanas traucējumi, un asiņošana ir izteiktāka nekā parasti.

Plānveida konsultācija ar ārstu nepieciešama, ja:

• pēc vairākām procedūrām atkārtoti novērota pārmērīga asiņošana;
• ir papildu simptomi (zilumi, deguna asiņošana, menorāģija);
• ir ģimenes anamnēze par hemofiliju, von Willebranda slimību vai citiem recēšanas traucējumiem;
• bērnam pēc nelielas procedūras (piemēram, zobu ekstrakcijas, tonsilektomijas) ir neparasti ilga asiņošana;
• sievietei bijusi smaga asiņošana dzemdībās, pēcdzemdību periodā vai pēc ginekoloģiskām manipulācijām.

Lokāli asiņošanas cēloņi, kas ne vienmēr nozīmē sistēmisku traucējumu

Ne visa pastiprināta asiņošana pēc procedūras ir saistīta ar “sliktu asins recēšanu”. Bieži iemesls ir lokāls:

• nepietiekama šuvju fiksācija vai šuvju atvēršanās;
• mazs asinsvada zariņš, kas nav pilnībā noslēgts procedūras laikā;
• brūces malas atdalīšanās pēc spēcīgas skalošanas, sūkāšanas, smēķēšanas;
• lokāls iekaisums vai infekcija brūces vietā, kas pastiprina asiņošanu;
• nepietiekama vai pārāk īsa spiediena kompreses lietošana.

“Sauss alveols” (dry socket) pēc zobu ekstrakcijas parasti izpaužas ar sāpēm bez aktīvas asiņošanas, jo receklis ir zudis, nevis pastiprināti asiņo.

Asins recēšanas traucējumi un citi sistēmiski cēloņi

Hemostāzes traucējumi var būt iedzimti vai iegūti, kā arī saistīti ar medikamentiem vai citiem faktoriem. Tie ietekmē trombocītu skaitu un funkciju, koagulācijas faktorus, fibrinolīzi vai asinsvadu sienu.

Iedzimti traucējumi

• Hemofilija A un B:
• X hromosomai piesaistīti traucējumi (biežāk vīriešiem);
• VIII (A) vai IX (B) faktora deficīts;
• raksturīgas hemartrozes, muskuļu hematomas, ilgstoša asiņošana pēc operācijām un zobu ekstrakcijām.
• von Willebranda slimība:
• visbiežākais iedzimtais asiņošanas traucējums;
• von Willebranda faktora deficīts vai disfunkcija, kas ietekmē trombocītu adhēziju un VIII faktora stabilitāti;
• simptomi: viegli zilumi, deguna asiņošana, menorāģija, ilgstoša asiņošana pēc procedūrām.
• Citi reti iedzimti koagulācijas faktoru deficīti vai trombocitopātijas.

Iegūti traucējumi

• Antikoagulantu lietošana:
• varfarīns (K vitamīna antagonists) pagarina PT/INR;
• tiešie perorālie antikoagulanti (apiksabāns, rivaroksabāns, dabigatrāns u.c.).
• Trombocitopēnija un trombocītu disfunkcija:
• imūni procesi, kaulu smadzeņu slimības, ķīmijterapija;
• medikamentu izraisīti funkcionāli traucējumi.
• Aknu slimības:
• aknas sintezē lielāko daļu koagulācijas faktoru;
• ciroze, akūts hepatīts, aknu mazspēja izraisa koagulopātiju.
• K vitamīna deficīts:
• nepietiekams uzturs, malabsorbcija, ilgstoša plaša spektra antibiotiku lietošana.
• Izkliedēta intravaskulāra koagulācija (DIK) smagu infekciju, traumu, onkoloģisku slimību gadījumā.

Medikamentu un vielu ietekme

• Aspirīns:
• neatgriezeniski inhibē trombocītu COX-1;
• efekts saglabājas 7–10 dienas (visa trombocīta dzīves ilgums).
• Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (ibuprofēns, diklofenaks u.c.):
• atgriezeniski inhibē COX;
• rada nelielu, īslaicīgu trombocītu funkcijas nomākumu;
• klīniski nozīmīgs asiņošanas risks biežāk rodas kombinācijā ar antikoagulantiem/aspirīnu vai kuņģa-zarnu trakta bojājumu dēļ.
• Trombocītu agregācijas inhibitori (klopidogrels, prasugrels, tikagrelors):
• bloķē trombocītu ADP receptorus, būtiski palielina asiņošanas risku, īpaši kombinācijā ar aspirīnu.
• Daži augu preparāti un vielas:
• ginkgo biloba, ķiploku ekstrakti, žeņšeņs un liels alkohola daudzums var ietekmēt trombocītu funkciju un aknu darbību.

Svarīgi atšķirt asiņošanas traucējumus no trombofilijas (piemēram, faktora V Leiden mutācija), kas palielina trombozes, nevis asiņošanas risku. “Biezas asinis” parasti neizraisa pastiprinātu asiņošanu.

Diagnostika

Anamnēze un fiziskā izmeklēšana

Jānoskaidro:

• asiņošanas raksturs (sākums, ilgums, intensitāte, lokalizācija, provocējošie faktori);
• personīgā asiņošanas anamnēze (asiņošana pēc iepriekšējām operācijām, dzemdībām, zobu ekstrakcijām, deguna asiņošana, zilumi, menorāģija);
• ģimenes anamnēze (hemofilija, von Willebranda slimība, citi asiņošanas traucējumi);
• medikamentu un uztura bagātinātāju lietošana (antikoagulanti, aspirīns, NPL, trombocītu agregācijas inhibitori, augu preparāti);
• hroniskas slimības (aknu, nieru, onkoloģiskas, autoimūnas slimības);
• grūtniecība vai pēcdzemdību periods sievietēm.

Fiziskā izmeklēšana:

• āda un gļotādas (petehijas, purpura, ekhimōzes, hematomas);
• mutes dobums un brūces vieta (aktīva asiņošana, recekļa kvalitāte, infekcijas pazīmes);
• hemodinamikas rādītāji (pulss, asinsspiediens, elpošanas biežums, apziņas stāvoklis).

Laboratoriskie izmeklējumi

Pamata testi:

• Pilna asinsaina:
• hemoglobīns, hematokrīts (anēmija);
• trombocītu skaits (trombocitopēnija).
• PT/INR:
• ārējais un kopējais koagulācijas ceļš;
• pagarinājums — varfarīna iedarbība, K vitamīna deficīts, aknu slimības.
• APTT:
• iekšējais koagulācijas ceļš;
• pagarinājums — hemofilija, citi faktoru deficīti, heparīna iedarbība.
• Trombocītu funkcijas testi (atkarībā no pieejamības).

Tipiski atradumi:

• pagarināts PT/INR, normāls APTT — varfarīna iedarbība, K vitamīna deficīts, viegli aknu bojājumi;
• normāls PT/INR, pagarināts APTT — hemofilija A/B, daļa citu faktoru deficītu, heparīna iedarbība;
• von Willebranda slimības gadījumā APTT var būt normāls vai pagarināts; diagnozei nepieciešami specifiski von Willebranda faktora testi;
• pagarināts gan PT/INR, gan APTT — smaga aknu mazspēja, izteikts K vitamīna deficīts, DIK;
• zems trombocītu skaits — dažādas trombocitopēnijas formas.

Papildu izmeklējumi:

• atsevišķu koagulācijas faktoru aktivitātes noteikšana;
• von Willebranda faktora antigēns un aktivitāte, ristocetīna kofaktora tests;
• trombocītu agregācijas testi;
• aknu un nieru funkcijas rādītāji;
• ģenētiskie testi pēc hematologa norādes.

Rīcība asiņošanas gadījumā

Pirmā palīdzība

• Spiediena kompresija:
• pēc zobu ekstrakcijas — stingri sakost marles tamponu 20–30 minūtes, to nesūkājot un nemainot pārāk bieži;
• uz ādas brūces — spiediena pārsējs ar elastīgo saiti.
• Pozicionēšana:
• pacelt asiņojošo ķermeņa daļu virs sirds līmeņa;
• sēdus vai pussēdus pozīcija galvas un kakla rajona asiņošanas gadījumā.
• Aukstums:
• auksta komprese uz vaiga vai virs brūces 10–15 minūtes ar pārtraukumiem;
• izvairīties no tieša ledus kontakta ar gļotādu.

Ja lokāli pasākumi nav efektīvi, nepieciešama medicīniska palīdzība:

• lokāli hemostatiskie līdzekļi (kolagēna, želatīna, celulozes sūkļi, fibrīna līme, traneksamīnskābes skalošanas šķīdumi);
• brūces revīzija, papildu šuvju uzlikšana, asinsvada ligatūra.

Traneksamīnskābi var lietot arī perorāli (tablešu veidā) īslaicīgi pēc procedūras pacientiem ar paaugstinātu asiņošanas risku; to nozīmē ārsts.

Medikamentoza un specifiska terapija

Atkarībā no cēloņa:

• varfarīna pārdozēšanas gadījumā — K vitamīns, svaigi saldēta plazma vai protrombīna kompleksa koncentrāts;
• DOAK gadījumā — specifiski antidoti (idarucizumabs dabigatrānam, andeksanets alfa Xa inhibitoriem, ja pieejami) vai atbalstoša terapija; bieži izmanto protrombīna kompleksa koncentrātus;
• desmopresīns (DDAVP) vieglas hemofilijas A un daļas von Willebranda slimības formu gadījumā;
• eritrocītu, trombocītu masa, svaigi saldēta plazma smagas asiņošanas vai izteiktu deficītu gadījumā;
• specifiski VIII, IX un citu faktoru koncentrāti hemofilijas un citu deficītu ārstēšanai.

Hematologa konsultācija nepieciešama, ja ir aizdomas par iedzimtu vai sarežģītu koagulopātiju, asiņošana atkārtojas vai standarta terapija nav efektīva.

Profilakse un praktiski padomi

Pirms procedūras

• informēt ārstu un zobārstu par visiem medikamentiem, tostarp bezrecepšu līdzekļiem un uztura bagātinātājiem;
• nekad nepārtraukt patstāvīgi antikoagulantus vai trombocītu agregācijas inhibitorus — pēkšņa pārtraukšana var būt bīstama (insulta, trombozes risks);
• daudzos gadījumos nelielas zobārstnieciskas procedūras (piemēram, vienkārša zobu ekstrakcija) tiek veiktas, nepārtraucot antikoagulantus, bet izmantojot pastiprinātus lokālus hemostatiskus pasākumus; lēmumu par devas korekciju pieņem ārsts;
• pacientiem ar zināmiem recēšanas traucējumiem — savlaicīga hematologa konsultācija un profilaktiska terapija pēc nepieciešamības.

Pēc procedūras

• Spiediena komprese:
• stingri sakost marles tamponu 20–30 minūtes;
• nepārtraukti to nesūkāt un nemainīt, lai netraumētu recekli.
• izvairīties no intensīvas mutes skalošanas pirmajās 24 stundās;
• auksta komprese uz vaiga 10–15 minūtes ar tikpat ilgiem pārtraukumiem pirmajās stundās;
• 24–48 stundas izvairīties no smagas fiziskas slodzes, karstām vannām, saunas;
• nesūkt brūces vietu, nesmēķēt un nelietot alkoholu;
• izvēlēties mīkstu, remdenu pārtiku, izvairīties no karstiem dzērieniem un asiem ēdieniem.

Pacientiem ar zināmiem recēšanas traucējumiem ieteicams nēsāt līdzi informāciju par diagnozi, lietotajiem medikamentiem un ārstējošo hematologu, kā arī vienmēr informēt zobārstu vai ķirurgu pirms jebkuras plānotas manipulācijas. Ja iepriekš bijusi ilgstoša vai pārmērīga asiņošana, par to jāpastāsta ārstam pirms nākamajām procedūrām, lai varētu laikus plānot papildu izmeklējumus un profilaktiskus pasākumus.