Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Kā izskatās skarlatīnas izsitumi un kā tie atšķiras no vīrusu izsitumiem.
• Kādi simptomi (drudzis, stipras kakla sāpes, “zemeņu” valoda) ir raksturīgi skarlatīnai.
• Kādi simptomi (iesnas, klepus, caureja u.c.) biežāk norāda uz vīrusu izcelsmes izsitumiem.
• Kāpēc skarlatīnai nepieciešamas antibiotikas, bet vīrusu izsitumiem – tikai simptomātiska terapija.
• Kad jāvēršas pie ārsta vai neatliekamās palīdzības un kā ierobežot infekcijas izplatīšanos.

Ievads

Skarlatīna ir akūta bakteriāla infekcija, ko izraisa A grupas β‑hemolītiskais streptokoks (Streptococcus pyogenes). Lielākā daļa izsitumu bērniem un pieaugušajiem tomēr ir vīrusu izcelsmes. Sākumā klīniskā aina bieži pārklājas, jo gan skarlatīna, gan daudzas vīrusu infekcijas var izpausties ar drudzi, nespēku, kakla sāpēm un makulopapuloziem vai vezikulāriem izsitumiem.

Skarlatīnas izsitumi ir saistīti ar streptokoka pirogēno (eritrogēno) toksīnu iedarbību. Tie izraisa tipisku sīkgraudainu, raupju eksantēmu ar “smilšpapīra” tekstūru, kas parasti sākas uz krūtīm un kakla 12–48 stundu laikā pēc drudža sākuma, ātri izplatoties uz ķermeņa sāniem, vēdera, muguras un ekstremitātēm. Vīrusu izsitumi ir ļoti dažādi – no vējbaku vezikulām līdz rozēlas pēcdrudža eksantēmai vai enterovīrusu polimorfiem izsitumiem.

Pareiza diferenciāldiagnoze ir svarīga, jo skarlatīna ir ārstējama ar antibiotikām, kas samazina simptomu ilgumu, infekciozitāti un nopietnu komplikāciju risku. Vīrusu eksantēmu gadījumā antibiotikas nav efektīvas, var radīt blaknes un veicināt antimikrobiālo rezistenci. Lēmums par antibiotiku lietošanu jāpieņem, balstoties uz klīnisko ainu un, ja iespējams, laboratoriskajiem testiem.

Skarlatīna — cēlonis, simptomi un iespējamās komplikācijas

Slimības cēlonis, izplatība un inkubācijas periods

Skarlatīnu izraisa A grupas β‑hemolītiskais streptokoks, kas kolonizē orofaringu un izplatās galvenokārt ar pilieninfekciju cieša kontakta laikā. Visbiežāk slimo bērni 3–10 gadu vecumā, īpaši kolektīvos (bērnudārzi, skolas). Pieaugušajiem skarlatīna ir retāka, bet iespējama, īpaši ciešā kontaktā ar slimu bērnu.

Inkubācijas periods parasti ir 2–5 dienas pēc inficēšanās. Bez ārstēšanas pacients var būt lipīgs līdz 2–3 nedēļām, bet pēc aptuveni 24 stundām no atbilstošas antibiotiku terapijas sākuma infekciozitāte būtiski samazinās.

Skarlatīna attīstās pacientiem, kuri ir inficēti ar streptokoka celmiem, kas producē pirogēnos eksotoksīnus, un kuriem ir imūnā uzņēmība pret šiem toksīniem. Toksīni izraisa kapilāru dilatāciju un ādas virsējo slāņu iekaisumu, kas klīniski izpaužas kā raksturīgs eksantēms, paralēli norit streptokoku faringīts vai tonsilīts.

Raksturīgākie simptomi

Skarlatīnas klīniskā aina parasti sākas akūti:

• augsts drudzis (bieži >38,5–39 °C);
• izteiktas kakla sāpes, apgrūtināta rīšana;
• galvassāpes, nespēks, slikta dūša, reizēm vemšana;
• sāpīgi, palielināti priekšējie kakla limfmezgli;
• bieži nav izteiktu iesnu un klepus.

Izsitumi parasti parādās 12–48 stundu laikā pēc drudža sākuma (dažkārt līdz 2–3 dienām):

• sīki, vienmērīgi, spilgti sarkani, makulopapulozi, sīkgraudaini izsitumi;
• palpējot āda atgādina “smilšpapīru”;
• sākas uz krūtīm un kakla, izplatās uz vēdera, muguras un ekstremitātēm;
• pastiprinās ādas krokās (elkoņu, cirkšņu, padusu rajonā) – tumšākas eritēmas joslas (Pastijas līnijas);
• sejas hiperēmija ar bālu nasolabialo trijstūri (Filatova simptoms).

Valodas izmaiņas:

• sākumā valoda var būt pārklāta ar bālu aplikumu (“baltā zemenes valoda”);
• vēlāk valoda kļūst spilgti sarkana ar hipertrofiskām papillām (“zemeņu” vai “aveņu” valoda).

Pēc dažām dienām drudzis mazinās, izsitumi pakāpeniski bālē, un 1.–2. nedēļā bieži seko ādas lobīšanās, īpaši plaukstu un pēdu rajonā. Pieaugušajiem klīniskā aina var būt vieglāka, izsitumi – mazāk izteikti.

Potenciālās komplikācijas

Bez adekvātas antibiotiku terapijas skarlatīna var radīt:

• lokālas strutainas komplikācijas: peritonzilāru abscesu, vidusauss iekaisumu, sinusītu, kakla flegmonu;
• sistēmiskas komplikācijas: sepsi, pneimoniju;
• vēlīnas imunoloģiskas komplikācijas: akūtu reimatisko drudzi, poststreptokoku glomerulonefrītu;
• retāk – reaktīvu artrītu, kardītu.

Komplikāciju risks ir galvenais iemesls, kādēļ skarlatīna jāatšķir no vīrusu eksantēmām un savlaicīgi jāārstē ar pilnu antibiotiku kursu.

Vīrusu izraisīti izsitumi — biežākie tipi un klīniskā aina

Biežākie vīrusu eksantēmi

Vīrusu eksantēmas ir ļoti biežas, īpaši bērniem. Tipiskākie piemēri:

• Vējbakas (Varicella zoster virus): polimorfi izsitumi ar makulām, papulām, vezikulām un krevelēm vienlaikus, izteikts nieze, izsitumi parādās viļņveidīgi vairākas dienas.
• Rozēola (exanthema subitum, HHV‑6/7): augsts drudzis 3–4 dienas, pēc drudža straujas krišanās parādās smalki makulopapulozi izsitumi uz rumpja, nieze minimāla.
• Masalas: prodroms 2–4 dienas – klepus, konjunktivīts, iesnas, fotofobija, Koplika plankumi mutē; pēc tam lieli, saplūstoši makulopapulozi izsitumi, kas sākas aiz ausīm un izplatās uz leju.
• Masaliņas: smalks makulopapulozs izsitums ar vieglu drudzi, bieži pakauša un aizausu limfadenopātija.
• Enterovīrusu infekcijas (piemēram, rokas–kājas–mutes slimība): vezikulas uz plaukstām, pēdām, mutes gļotādas, var būt izsitumi uz sēžamvietas.
• Citi elpceļu vīrusi (adenovīrusi, paragripas, rinovīrusi): reizēm pavada nespecifiski makulopapulozi izsitumi, kas parasti nav galvenais simptoms.

Pieaugušajiem vīrusu eksantēmas ir retākas, bet iespējamas, īpaši vējbaku, parvovīrusa B19 un enterovīrusu infekciju gadījumā.

Izsitumu laiks, izplatība un pavadošie simptomi

Izsitumu parādīšanās laiks un pavadošie simptomi palīdz atšķirt vīrusu un bakteriālas infekcijas:

• Rozēola: augsts drudzis vairākas dienas, un, kad drudzis strauji krītas, parādās izsitumi uz rumpja; izsitumi parasti nav ļoti niezoši.
• Vējbakas: drudzis un nespēks parasti sākas vienlaikus ar pirmajām vezikulām; izsitumi parādās viļņveidīgi, vienlaikus redzamas makulas, papulas, vezikulas un kreveles.
• Masalas: tipisks prodroms ar klepu, iesnām, konjunktivītu; izsitumi sākas aiz ausīm un izplatās uz leju.
• Enterovīrusi: drudzis, iekaisis kakls, reizēm caureja; izsitumi bieži lokalizēti uz plaukstām, pēdām, mutes gļotādas.

Vīrusu infekcijās bieži dominē katarāli simptomi – klepus, iesnas, konjunktivīts –, kā arī gremošanas traucējumi un mutes aftas, kas nav raksturīgi skarlatīnai.

Klīniskās atšķirības — kā atpazīt skarlatīnu

Izsitumu raksturs un izplatība

Skarlatīnas izsitumi:

• sīki, vienmērīgi, spilgti sarkani, makulopapulozi, sīkgraudaini;
• palpējot āda ir raupja, kā “smilšpapīrs”;
• sākas uz kakla un krūtīm, izplatās uz vēdera, muguras un ekstremitātēm;
• pastiprinās ādas krokās (Pastijas līnijas);
• sejas āda apsārtusi, bet nasolabialais trijstūris bāls (Filatova simptoms).

Vīrusu izsitumi:

• vējbakas – vezikulas uz eritēmas fona, dažādās attīstības stadijās vienlaikus;
• rozēola – smalki makulopapulozi izsitumi uz rumpja pēc drudža krišanās;
• enterovīrusi – izsitumi uz plaukstām, pēdām, mutes gļotādas, bieži vezikulāri;
• masalas – lieli, saplūstoši makulopapulozi izsitumi, sākas aiz ausīm.

Skarlatīnai raksturīgā “smilšpapīra” tekstūra un krokās pastiprinātā eritēma ir nozīmīgi diferenciāldiagnozes kritēriji.

Sistēmiskie simptomi, kakls un limfmezgli

Skarlatīnas gadījumā:

• akūts, augsts drudzis;
• izteiktas kakla sāpes ar strutainu aplikumu uz mandelēm;
• sāpīgi palielināti priekšējie kakla limfmezgli;
• parasti nav izteikta klepus un iesnu (vai tie ir minimāli).

Vīrusu eksantēmās biežāk:

• izteikti katarāli simptomi – klepus, iesnas, konjunktivīts;
• vieglākas kakla sāpes, bez izteikta strutaina tonsilīta;
• drudzis var būt mērenāks vai viļņveidīgs;
• biežāka caureja, vemšana, mutes aftas;
• limfadenopātija var būt pakauša, aizausu (masaliņas) vai ģeneralizēta.

Skarlatīnai ļoti raksturīga “zemenes” vai “aveņu” valoda un “smilšpapīra” āda, savukārt vīrusu infekcijās valoda parasti ir tikai apsārtusi, un ādas tekstūra ir gluda.

Atšķirība no zāļu izraisītiem izsitumiem

Bērniem ar vīrusu infekcijām, īpaši Epstein–Barr vīrusa izraisītu mononukleozi, pēc aminopenicilīnu (piemēram, amoksicilīna) lietošanas bieži parādās plaši makulopapulozi izsitumi. Tie:

• parasti ir gludi, bez “smilšpapīra” tekstūras;
• nav Pastijas līniju;
• nav tipiskas “zemeņu” valodas;
• bieži parādās vairākas dienas pēc antibiotiku sākšanas.

Šādi izsitumi ne vienmēr nozīmē īstu alerģiju pret penicilīnu, bet tie nav skarlatīnas pazīme.

Kad klīniskā aina var maldināt

Klīniskā aina var būt neskaidra:

• vieglas vai netipiskas skarlatīnas formas ar minimāliem izsitumiem;
• jaukta infekcija (vīruss + streptokoks), kad katarāla aina pārklājas ar streptokoku faringītu;
• agrīna slimības stadija, kad izsitumi vēl nav attīstījušies;
• pacientiem ar hronisku tonsilītu vai nesenu antibiotiku lietošanu.

Šādos gadījumos nozīmīga ir laboratoriska apstiprināšana.

Diagnostika

Anamnēze un fiziskā izmeklēšana

Anamnēzē jānoskaidro:

• slimības sākums un gaita, drudža ilgums un augstums;
• izsitumu parādīšanās laiks attiecībā pret drudzi;
• kontakts ar skarlatīnas, vējbaku, masalu vai citu infekciju slimniekiem;
• pavadošie simptomi – kakla sāpes, klepus, iesnas, konjunktivīts, caureja, vemšana;
• iepriekšēja antibiotiku lietošana.

Fiziskā izmeklēšana ietver:

• orofaringa apskati – mandeles, aplikumi, hiperēmija;
• limfmezglu palpāciju – lokalizācija un sāpīgums;
• izsitumu morfoloģijas, izplatības un tekstūras izvērtēšanu;
• ausu, plaušu, vēdera izmeklēšanu, lai izslēgtu komplikācijas.

Laboratoriskie testi

Skarlatīnas apstiprināšanai izmanto:

• ātro A grupas streptokoka antigēna testu (RADT) no rīkles uztriepes: atbilde dažu minūšu laikā, augsts specifiskums, labs jutīgums;
• rīkles uztriepes kultūru: zelta standarts, īpaši, ja ātrais tests ir negatīvs, bet klīniskā aizdoma saglabājas;
• pilnu asinsainu un CRP: bakteriālās infekcijās biežāk leikocitoze ar neitrofīliju un paaugstināts CRP, taču šie rādītāji nav specifiski.

ASO un citi seroloģiskie testi noder vēlīnu poststreptokoku komplikāciju diagnostikā, nevis akūtas skarlatīnas apstiprināšanai.

Vīrusu eksantēmu gadījumā specifiski laboratoriski testi (PCR, seroloģija) tiek veikti selektīvi – smagās, netipiskās formās vai epidemioloģisku apsvērumu dēļ (piemēram, masalas, masaliņas, parvovīruss B19).

Ārstēšana, aprūpe un profilakse

Skarlatīnas ārstēšana

Skarlatīnas ārstēšanas pamatā ir sistēmiska antibiotiku terapija:

• pirmās izvēles līdzeklis – fenoksimetilpenicilīns (perorāli) 10 dienas;
• bērniem devas parasti tiek aprēķinātas pēc ķermeņa masas (piemēram, 12,5–25 mg/kg 2–3 reizes dienā, atkarībā no vietējām vadlīnijām);
• penicilīna alerģijas gadījumā iespējami perorāli cefalosporīni (ja nav tūlītējas tipa alerģijas) vai makrolīdi, ņemot vērā iespējamu rezistenci.

Atbalstoša terapija:

• pretdrudža un pretsāpju līdzekļi (paracetamols, ibuprofēns atbilstošās devās);
• pietiekama šķidruma uzņemšana;
• mīksts, neass ēdiens, lai mazinātu rīšanas diskomfortu;
• mutes un rīkles skalošana ar fizioloģiskiem vai antiseptiskiem šķīdumiem.

Antibiotikas samazina simptomu ilgumu, infekciozitāti (parasti pēc 24 stundām terapijas pacients vairs nav ļoti lipīgs) un būtiski mazina reimatiskā drudža un citu komplikāciju risku.

Vīrusu izsitumu ārstēšana

Vīrusu eksantēmu ārstēšana pārsvarā ir simptomātiska:

• drudža un sāpju kontrole ar paracetamolu vai ibuprofēnu;
• šķidruma bilances nodrošināšana, īpaši bērniem;
• niezes mazināšana (vējbakas) ar lokāliem līdzekļiem un, ja nepieciešams, antihistamīna preparātiem;
• mutes gļotādas kopšana, ja ir aftas vai vezikulas;
• atpūta un saudzējošs režīms.

Specifiska pretvīrusu terapija nepieciešama reti (piemēram, aciklovirs smagās vējbaku formās vai imūnsupresētiem pacientiem). Antibiotikas vīrusu eksantēmu gadījumā nav indicētas, izņemot situācijas, kad pievienojas bakteriāla superinfekcija.

Profilakse, izolācija un kad meklēt medicīnisko palīdzību

Skarlatīnas profilakse:

• savlaicīga diagnostika un ārstēšana;
• slimo bērnu izolēšana no kolektīva līdz vismaz 24 stundām pēc antibiotiku terapijas uzsākšanas un drudža mazināšanās;
• roku higiēna un respiratorā etiķete (pareiza klepošana, šķaudīšana).

Vīrusu eksantēmu profilakse:

• vakcinācija pret masalām, masaliņām, parotītu (MMR) un vējbakām;
• roku higiēna, īpaši enterovīrusu sezonā;
• slimo bērnu neatrašanās kolektīvā akūtas slimības fāzē.

Obligāti jāvēršas pie ārsta, ja:

• augsts drudzis saglabājas ilgāk par 48–72 stundām vai ir grūti kontrolējams ar pretdrudža līdzekļiem;
• ir izteiktas kakla sāpes, apgrūtināta rīšana vai elpošana;
• parādās apziņas traucējumi, krampji, spēcīgas galvassāpes, kakla stīvums;
• izsitumi kļūst hemorāģiski (petehijas, purpura) vai strauji izplatās;
• bērns ir apātisks, atsakās dzert, ir dehidratācijas pazīmes (sausa mute, maz urīna, iestingušas acis);
• ir aizdomas par komplikācijām (stipras sāpes ausī, krūtīs, elpas trūkums, tūska, samazināts urīna daudzums).

Hemorāģiski izsitumi (petehijas, purpura), kas, piespiežot ar stiklu, neizbalē, var liecināt par meningokoku infekciju vai citu smagu sepsi, nevis par skarlatīnu. Šādā gadījumā nepieciešama neatliekama medicīniska palīdzība.

Neatliekamā palīdzība nepieciešama, ja parādās elpošanas traucējumi, strauja vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, izteikta tūska sejā vai kaklā, vai aizdomas par meningītu vai sepsi. Savlaicīga medicīniska izvērtēšana ir būtiska, lai atšķirtu skarlatīnu no vīrusu eksantēmām un novērstu dzīvībai bīstamas komplikācijas.