Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Kas ir masalas un kāpēc tās ir bīstamas arī augstas medicīnas attīstības apstākļos.
• Kā atpazīt tipisku masalu gaitu un galvenās atšķirības no citām infekcijām.
• Kādas akūtas un hroniskas komplikācijas var attīstīties, tostarp pneimonija, encefalīts, SSPE un imūnā “amnēzija”.
• Kuri pacienti ir īpaši augsta riska grupās.
• Kā masalas izplatās populācijā un kādu lomu spēlē vakcinācija un kolektīvā imunitāte.
• Kā tiek veikta diagnostika, ārstēšana un sabiedrības veselības pasākumi, tai skaitā postekspozīcijas profilakse.

Kas ir masalas

Vīrusa apraksts

Masalas izraisa masalu vīruss (Measles morbillivirus), kas pieder Paramyxoviridae dzimtai, Morbillivirus ģintij. Tas ir apvalkots, vienpavediena, negatīvās polaritātes RNS vīruss. Vīrusa virsmā atrodas hemaglutinīna (H) un saplūšanas (F) glikoproteīni, kas nodrošina piesaisti saimniekšūnai un membrānu saplūšanu.

Galvenie receptori cilvēka organismā ir CD150 (SLAM) imūnšūnās un nectin-4 epitēlijā, kas nosaka vīrusa tropismu limfoīdajiem audiem un elpceļu epitēlijam. Masalas ir striktas cilvēka infekcijas slimība – dabisku dzīvnieku rezervuāru nav, kas teorētiski padara eradikāciju iespējamu, ja tiek uzturēta pietiekami augsta un noturīga vakcinācijas aptvere.

Klīniskā aina un slimības gaita

Slimības fāzes

Masalu gaita klasiskā veidā iedalāma vairākās fāzēs:

• Inkubācijas periods: parasti 10–12 dienas līdz pirmajiem simptomiem, līdz 14 dienām līdz izsitumu parādīšanās brīdim. Šajā laikā simptomi nav novērojami, bet notiek vīrusa replikācija un virēmija.
• Prodromālā fāze (2–4 dienas): augsta temperatūra, sauss klepus, iesnas, konjunktivīts, fotofobija, izteikts nespēks. Raksturīgi ir Koplika plankumi – mazi, balti, graudaini plankumi uz hiperēmiskas gļotādas, visbiežāk pretī molāriem.
• Eksantēmas fāze: makulopapulozi izsitumi sākas aiz ausīm un uz sejas, dažu stundu laikā izplatās uz stumbru un ekstremitātēm, bieži saplūstot plašos laukumos. Drudzis parasti sasniedz maksimumu līdz ar izsitumu kulmināciju.
• Rekonvalescences fāze: izsitumi pakāpeniski izzūd tādā pašā secībā, kā parādījās, atstājot brūnganu pigmentāciju un vieglu ādas lobīšanos.

Atšķirība no citām infekcijām un diferenciāldiagnoze

Masalas sākotnēji var līdzināties citām elpceļu vīrusu infekcijām, tomēr ir vairākas atšķirīgas pazīmes:

• izteikta triāde: klepus, iesnas, konjunktivīts;
• augsts drudzis un izteikta toksicitāte;
• Koplika plankumi kā patognomoniska pazīme;
• tipisks, secīgi progresējošs makulopapulozs izsitums ar sākumu sejā.

Diferenciāldiagnozē jāapsver:

• Masaliņas – smalkāki, mazāk saplūstoši izsitumi, bieži vieglāka pašsajūta, izteiktāka limfadenopātija pakauša un aizausu rajonā.
• Parvovīrusa B19 infekcija – “pļaukāto vaigu” sindroms, mežģīņveida izsitumi uz ekstremitātēm.
• Roseola (HHV-6) – augsts drudzis dažas dienas, kam seko pēkšņa temperatūras normalizēšanās un izsitumi, biežāk zīdaiņiem.
• Enterovīrusu infekcijas – polimorfi izsitumi, bieži kombinācijā ar gremošanas trakta simptomiem.
• Skarlatīna – sīki punktveida izsitumi, “zemeņu mēle”, tonsilīts, pozitīvi streptokoku testi.
• COVID-19 ar izsitumiem – nespecifiski eksantēmas veida izsitumi, bez tipiskās masalu triādes un Koplika plankumiem.

Agrīnās stadijās masalas bieži kļūdaini diagnosticē kā nespecifisku vīrusu infekciju, īpaši, ja nav zināmas epidemioloģiskas saites, kas palielina nozokomiālas un kopienas transmisijas risku.

Pārnese, lipīgums un vides faktori

Pārnēsāšanas ceļi un infekciozitāte

Masalas ir viena no lipīgākajām zināmajām infekcijas slimībām. Pārnešana notiek:

• ar gaisa pilieniem un aerosoliem klepojot, šķaudot, runājot;
• ar tiešu kontaktu ar nazofaringeālajiem sekrētiem;
• retāk – netieši caur piesārņotām virsmām slēgtās telpās.

Pamatreprodukcijas skaitlis (R0) ir aptuveni 12–18, kas ir būtiski augstāks nekā vairumam citu elpceļu infekciju.

Infekciozitātes periods sākas apmēram 4 dienas pirms izsitumu parādīšanās un turpinās līdz 4 dienām pēc to sākuma. Tas nozīmē, ka pacients ir ļoti lipīgs vēl pirms tipiskās eksantēmas, kad diagnoze bieži netiek apsvērta.

Vides izturība un riska situācijas

Masalu vīruss ārējā vidē ir jutīgs pret UV starojumu, karstumu un dezinfekcijas līdzekļiem, taču slēgtās telpās tas var saglabāties gaisa pilienos un uz virsmām līdz 2 stundām. Pārnēsātāji ir tikai cilvēki. Vieglāka vai netipiska gaita biežāk novērojama daļēji imūniem, piemēram, vakcinētiem pacientiem, un arī šādos gadījumos iespējama vīrusa izplatība.

Īpaši bīstamas ir situācijas ar lielu cilvēku koncentrāciju slēgtās telpās: skolas, bērnudārzi, slimnīcu uzgaidāmās telpas, sabiedriskais transports, reliģiski un kultūras pasākumi.

Komplikācijas un ilgtermiņa sekas

Akūtas komplikācijas

Masalu komplikācijas ir biežas un var būt dzīvību apdraudošas, īpaši bērniem līdz 5 gadu vecumam un pieaugušajiem virs 20 gadiem.

Svarīgākās akūtās komplikācijas:

• Vīrusu un bakteriāla pneimonija – galvenais mirstības cēlonis. Vīrusu pneimonija rodas tiešas vīrusa iedarbības dēļ uz elpceļu epitēliju, savukārt sekundāra bakteriāla pneimonija (piemēram, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) attīstās imūnsupresijas un elpceļu barjerfunkcijas traucējumu dēļ.
• Akūts postinfekciozs encefalīts – parasti attīstās 1–2 nedēļas pēc izsitumu sākuma, izpaužas ar drudzi, galvassāpēm, apziņas traucējumiem, krampjiem un fokāliem neiroloģiskiem simptomiem. Mirstība sasniedz aptuveni 15%, un daļai izdzīvojušo saglabājas pastāvīgi neiroloģiski deficīti.
• Otīts un sinusīts – biežas bakteriālas komplikācijas, īpaši bērniem, kas var novest pie dzirdes traucējumiem.
• Laringotraheobronhīts (krups) – izpaužas ar stridoru un elpošanas grūtībām, var prasīt neatliekamu elpceļu nodrošināšanu.

Subakūts sklerozējošs panencefalīts (SSPE)

SSPE ir reta, bet letāla centrālās nervu sistēmas deģeneratīva slimība, kas attīstās gadu gaitā pēc primārās masalu infekcijas. Risks kopumā tiek lēsts aptuveni 4–11 gadījumi uz 100 000 masalu gadījumu, taču bērniem, kas inficēti pirmajā dzīves gadā, risks ir būtiski augstāks.

SSPE raksturo:

• progresējoši kognitīvi traucējumi un uzvedības izmaiņas;
• mioklonijas, krampji, kustību koordinācijas traucējumi;
• redzes pasliktināšanās;
• progresēšana līdz veģetatīvam stāvoklim un nāvei.

Patogēnēzē iesaistīts persisterējošs, mutēts masalu vīruss smadzeņu audos, kas izraisa hronisku iekaisumu un demielinizāciju. Efektīva ārstēšana praktiski nepastāv.

Imūnā “amnēzija” un uzņēmība pret citām infekcijām

Masalu vīruss spēj būtiski nomākt un pārveidot imūnsistēmu, izraisot tā saukto imūno “amnēziju” – iepriekš iegūtās imūnās atmiņas daļēju zudumu. Tas samazina aizsardzību pret citām infekcijām mēnešiem un dažkārt gadiem pēc masalu pārslimošanas. Palielinās bakteriālu un vīrusu infekciju biežums un smagums, īpaši bērniem ar nepietiekamu uzturu un valstīs ar ierobežotu veselības aprūpes pieejamību.

Riska grupas

Zīdaiņi un mazi bērni

Zīdaiņi, īpaši līdz 12 mēnešu vecumam, ir īpaši ievainojami:

• vakcinācija vēl nav pilnībā veikta;
• mātes antivielu aizsardzība ir ierobežota un atkarīga no mātes imūnstatusa;
• biežāk attīstās smaga pneimonija, dehidratācija un uztura traucējumi.

Grūtnieces un auglis

Masalas grūtniecības laikā palielina:

• spontāna aborta risku;
• priekšlaicīgu dzemdību biežumu;
• zema dzimšanas svara jaundzimušo īpatsvaru;
• mātes komplikāciju risku (pneimonija, respiratora mazspēja).

Intrauterīna infekcija var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības, zemu dzimšanas svaru un, retāk, augļa intrauterīnu bojāeju, taču nav raksturīga specifiska iedzimta malformāciju sindroma kā masaliņu gadījumā.

Imūnsupresēti pacienti un HIV infekcija

Imūnsupresēti pacienti (HIV infekcija, onkohematoloģiskas slimības, imūnsupresīva terapija) ir īpaši augsta riska grupa:

• bieži novēro netipisku gaitu, tostarp masalas bez izsitumiem;
• augsts smagas pneimonijas, diseminētas infekcijas un mirstības risks;
• dzīvo, novājināto vīrusu vakcīnu lietošana bieži ir ierobežota vai kontrindicēta.

HIV inficētiem bērniem masalas norit smagāk, ar augstāku komplikāciju un mirstības risku. Vakcinācijas iespējas un laiks ir atkarīgs no CD4 šūnu līmeņa un imūnsupresijas pakāpes; vieglas vai mērenas imūnsupresijas gadījumā vakcinācija var būt pieļaujama, bet smagas imūnsupresijas gadījumā – kontrindicēta.

Mūsdienu epidemioloģija

Globālā izplatība un vakcinācijas seguma kritums

Pirms vakcinācijas ēras masalas bija gandrīz universāla bērnības slimība ar periodiskiem uzliesmojumiem ik pēc 2–3 gadiem. Plašas vakcinācijas programmas daudzviet pasaulē būtiski samazināja saslimstību un mirstību, un vairākas valstis sasniedza masalu eliminācijas statusu (nav vietējas transmisijas ilgāk par 12 mēnešiem).

Tomēr globāli masalas joprojām ir nozīmīgs bērnu mirstības cēlonis, īpaši valstīs ar zemu vakcinācijas aptveri, nepietiekamu veselības aprūpes infrastruktūru un humanitārām krīzēm. Uzliesmojumi bieži koncentrējas konfliktu reģionos, bēgļu nometnēs un sociāli mazaizsargātās kopienās.

Vakcinācijas aptveres samazināšanās ir viens no galvenajiem masalu atjaunošanās iemesliem arī augstu ienākumu valstīs. To veicina dezinformācija par vakcīnu drošību, uzticības zudums veselības aprūpes un valsts institūcijām, reliģiski vai filozofiski iebildumi pret vakcināciju, kā arī sociālekonomiski šķēršļi un veselības aprūpes pieejamības problēmas. Pat neliels divu devu vakcinācijas seguma kritums zem aptuveni 95% sliekšņa rada apstākļus uzliesmojumiem.

Starptautiskie ceļojumi un uzliesmojumi

Intensīvi starptautiskie ceļojumi veicina masalu vīrusa ātru izplatību starp valstīm. Ceļotāji no reģioniem ar augstu saslimstību var ievest vīrusu valstīs ar relatīvi labu vakcinācijas aptveri, kur tas atrod uzņēmīgus indivīdus:

• nevakcinētus bērnus un pieaugušos;
• personas ar nepilnīgu vakcinācijas kursu;
• imūnsupresētus pacientus.

Šādi importēti gadījumi var izraisīt lokālus vai plašākus uzliesmojumus, īpaši skolās, veselības aprūpes iestādēs un citās vietās ar lielu cilvēku blīvumu. Epidemioloģiskā uzraudzība, ātra gadījumu atklāšana un kontaktu izsekošana ir būtiski, lai ierobežotu transmisiju.

Vakcinācija un profilakse

Vakcīnas efektivitāte un imunizācijas shēmas

Masalu profilakse balstās uz dzīvu, novājinātu vīrusu vakcīnu, kas parasti tiek kombinēta ar masaliņu un epidēmiskā parotīta komponentēm (MMR vakcīna). Vakcīna inducē spēcīgu humorālo un šūnu imunitāti, kas lielākajai daļai vakcinēto ir ilgstoša.

• viena deva nodrošina aizsardzību aptuveni 93–95% vakcinēto;
• divas devas – aptuveni 97–99% aizsardzību.

Standarta bērnu imunizācijas kalendāros:

• pirmā deva parasti tiek ievadīta 12–15 mēnešu vecumā;
• otrā deva – 4–7 gadu vecumā (atkarībā no nacionālajām rekomendācijām).

Īpašos apstākļos (ceļojumi uz teritorijām ar augstu masalu risku, uzliesmojumi) bērniem no 6 līdz 11 mēnešu vecumam var ievadīt papildu devu; šī deva neskaitās kā daļa no pamata divu devu kursa, kas vēlāk jāatkārto pēc kalendāra.

Pieaugušajiem bez dokumentētas vakcinācijas vai pārslimošanas ieteicams saņemt vismaz vienu, bieži divas MMR devas, īpaši veselības aprūpes darbiniekiem, skolotājiem un ceļotājiem uz endēmiskām teritorijām.

Kontrindikācijas un kolektīvā imunitāte

MMR vakcīnai ir vairākas būtiskas kontrindikācijas:

• grūtniecība (dzīva, novājināta vakcīna);
• smaga imūnsupresija (piemēram, noteiktas HIV infekcijas stadijas, intensīva ķīmijterapija, augstas devas kortikosteroīdu terapija);
• anafilaktiska reakcija uz iepriekšēju vakcīnas devu vai kādu no komponentiem (piemēram, želatīns, neomicīns).

Viegla vai mērena imūnsupresija, kā arī kontrolēta HIV infekcija ar pietiekamu CD4 šūnu skaitu ne vienmēr ir absolūta kontrindikācija, un lēmums jāpieņem, balstoties uz nacionālajām vadlīnijām un individuālu riska–ieguvuma izvērtējumu.

Masalu augstā lipīguma dēļ kolektīvās imunitātes slieksnis ir ļoti augsts. Lai novērstu vīrusa cirkulāciju populācijā, nepieciešama vismaz aptuveni 95% divu devu vakcinācijas aptvere. Kolektīvā imunitāte aizsargā zīdaiņus, kas vēl nav sasnieguši vakcinācijas vecumu, personas ar medicīniskām kontrindikācijām vakcinācijai un pacientus ar nepietiekamu imūnreakciju uz vakcīnu. Jebkuras “kabatas” ar zemu vakcinācijas aptveri var kļūt par masalu uzliesmojumu epicentriem.

Diagnostika un ārstēšana

Klīniskā un laboratoriskā diagnostika

Masalu diagnoze balstās uz klīnisko ainu un epidemioloģiskajiem datiem, bet apstiprināšanai nepieciešami laboratoriskie izmeklējumi.

Klīniskie kritēriji:

• drudzis;
• makulopapulozs izsitums, kas ilgst vismaz 3 dienas;
• vismaz viena no pazīmēm: klepus, iesnas, konjunktivīts;
• Koplika plankumi (ja novēroti).

Laboratoriskā apstiprināšana:

• specifisku IgM antivielu noteikšana serumā (parasti pozitīvas no 3. dienas pēc izsitumu parādīšanās);
• IgG antivielu titra pieaugums pārītos serumos;
• vīrusa RNS noteikšana ar RT-PCR nazofaringeālajos uztriepes paraugos, urīnā vai serumā;
• vīrusa genotipēšana epidemioloģiskai uzraudzībai.

Jāņem vērā, ka IgM var būt viltus negatīvs pirmajās 72 stundās pēc izsitumu sākuma, kā arī iespējami viltus pozitīvi rezultāti citu infekciju vai reimatoīdo faktoru dēļ. RT-PCR jutīgums ir atkarīgs no parauga kvalitātes un ņemšanas laika. Savlaicīga gadījumu ziņošana sabiedrības veselības iestādēm ir obligāta.

Atbalstošā ārstēšana un A vitamīns

Specifiskas pretvīrusu terapijas masalām nav, ārstēšana ir galvenokārt simptomātiska un atbalstoša:

• šķidruma un elektrolītu balansa uzturēšana;
• pretdrudža līdzekļi (izvairīties no aspirīna bērniem Reye sindroma riska dēļ);
• skābekļa terapija un respiratora atbalsts smagas pneimonijas vai respiratoras mazspējas gadījumā;
• sekundāru bakteriālu infekciju ārstēšana ar atbilstošiem antibiotiskiem līdzekļiem.

Bērniem ieteicama A vitamīna suplementācija, jo tā samazina komplikāciju un mirstības risku, īpaši reģionos ar nepietiekamu uzturu. Bieži izmantotas devas:

• bērniem >12 mēnešu vecumā: 200 000 SV perorāli 2 dienas pēc kārtas;
• 6–11 mēnešu vecumā: 100 000 SV 2 dienas pēc kārtas;
• <6 mēnešu vecumā: 50 000 SV 2 dienas pēc kārtas.

Sabiedrības veselības pasākumi un postekspozīcijas profilakse

Izolācija un infekciju kontrole

Masalu gadījumā nepieciešama tūlītēja pacienta izolācija, vēlams negatīva spiediena palātā, līdz vismaz 4. dienai pēc izsitumu sākuma. Veselības aprūpes iestādēs jāaktivizē infekciju kontroles protokoli:

• personāla vakcinācijas statusa pārbaude;
• respiratoro aizsarglīdzekļu lietošana;
• pacientu plūsmas organizēšana, lai novērstu kontaktu ar uzņēmīgām personām.

Postekspozīcijas vakcinācija un imūnglobulīns

Pēc kontakta ar masalu slimnieku uzņēmīgām personām ieteicami šādi pasākumi:

• MMR vakcīna 72 stundu laikā pēc ekspozīcijas var novērst vai būtiski mazināt slimības gaitu uzņēmīgām personām bez kontrindikācijām.
• Normāls cilvēka imūnglobulīns 6 dienu laikā pēc ekspozīcijas ir indicēts augsta riska grupām (zīdaiņi, grūtnieces, smagi imūnsupresēti pacienti), ja vakcinācija nav iespējama vai ir kontrindicēta. Deva un ievadīšanas veids ir atkarīgi no ķermeņa masas un klīniskās situācijas.

Pēc imūnglobulīna ievadīšanas dzīvo vakcīnu ievadīšana jāatliek, parasti uz 3–6 mēnešiem, atkarībā no saņemtās imūnglobulīna devas, lai netiktu traucēta vakcīnas vīrusa replikācija un imūnās atbildes veidošanās. Kontaktpersonu identificēšana, novērošana, vakcinācijas statusa izvērtēšana un nepieciešamā profilakse ir būtiska, lai pārtrauktu transmisijas ķēdes un novērstu uzliesmojumu attīstību.

Kāpēc masalas joprojām ir bīstamas

Masalas mūsdienās saglabājas bīstamas vairāku savstarpēji saistītu iemeslu dēļ:

• ārkārtīgi augsts lipīgums un spēja ātri izplatīties nevakcinētu un daļēji vakcinētu personu vidū;
• biežas un smagas akūtas komplikācijas – pneimonija, encefalīts, respiratora mazspēja;
• ilgtermiņa sekas, tostarp SSPE un imūnā “amnēzija”, kas palielina uzņēmību pret citām infekcijām;
• īpaši augsts risks zīdaiņiem, grūtniecēm un imūnsupresētiem pacientiem;
• vakcinācijas seguma kritums, dezinformācija un uzticības zudums veselības aprūpes sistēmai;
• globalizācija un starptautiskie ceļojumi, kas veicina vīrusa importu un uzliesmojumus pat valstīs ar augstu vakcinācijas aptveri.

Efektīva masalu kontrole un ilgtermiņā – eradikācija – iespējama tikai ar noturīgi augstu vakcinācijas aptveri, kvalitatīvu epidemioloģisko uzraudzību, savlaicīgu diagnostiku un koordinētiem sabiedrības veselības pasākumiem.