Ievads un pārskats

Vispārējā anestēzija ir viena no modernās ķirurģijas pamatvērtībām – tā ļauj veikt sarežģītas un bieži dzīvību glābjošas operācijas bez sāpēm un psiholoģiskas traumas pacientam. Lielākā daļa cilvēku ar to saskaras tikai dažas reizes dzīvē, tāpēc ir dabiski, ka rodas satraukums un jautājumi par to, kā tas notiek un cik tas ir droši.

Šī raksta mērķis ir saprotamā, bet medicīniski korektā valodā izskaidrot, kas ir vispārējā anestēzija, kā tā darbojas organismā un ko pacients var sagaidīt pirms, laikā un pēc operācijas. Raksts paredzēts plašai auditorijai – pacientiem, viņu tuviniekiem, kā arī interesentiem bez medicīniskas izglītības.

Tālāk tiks aplūkots:

• kas ir vispārējā anestēzija un kad tā tiek lietota;
• kā tā atšķiras no reģionālās, lokālās anestēzijas un sedācijas;
• kādi medikamenti tiek izmantoti un kā tie iedarbojas;
• kā norit anestēzijas process;
• kādi ir iespējamie riski un blakusparādības;
• kā pareizi sagatavoties un ko sagaidīt atveseļošanās periodā;
• īpašas pacientu grupas.

Kas ir vispārējā anestēzija

Vispārējā anestēzija ir kontrolēts, medikamentu izraisīts stāvoklis, kurā pacients ir pilnīgi bezsamaņā, nejūt sāpes un nereaģē uz ķirurģisku kairinājumu. Tā kā daudzas anestēzijas zāles nomāc elpošanu, operācijas laikā elpošana bieži tiek nodrošināta un kontrolēta ar elpošanas atbalsta aparatūru. Īsās vai mazāk invazīvās procedūrās iespējams saglabāt spontānu elpošanu, bet arī tad anestēziologs to rūpīgi uzrauga.

Vispārējo anestēziju raksturo trīs galvenie komponenti:

• hipnoze jeb bezsamaņa (pacients neapzinās apkārt notiekošo);
• analgēzija jeb sāpju sajūtas bloķēšana;
• miorelaksācija jeb muskuļu atslābums (ja nepieciešams konkrētai operācijai).

Kad lieto vispārējo anestēziju:

• lielas un vidējas ķirurģiskas operācijas (vēdera dobuma, krūškurvja, locītavu, neiroķirurģiskas u.c.);
• operācijas, kurās nepieciešams pilnīgs nekustīgums (piemēram, acu vai smadzeņu operācijas);
• situācijas, kad pacients nespēj sadarboties vai saglabāt nekustīgumu (mazu bērnu, pacientu ar smagiem garīga rakstura traucējumiem operācijas);
• neatliekamās operācijas traumu, akūtu vēdera sāpju, iekšējas asiņošanas gadījumā;
• dažas diagnostiskas vai intervencionālas procedūras, kas citādi būtu ļoti sāpīgas vai traumatiskas.

Lēmumu par vispārējās anestēzijas nepieciešamību pieņem anestēziologs sadarbībā ar ķirurgu, izvērtējot operācijas veidu, pacienta veselības stāvokli un alternatīvas anestēzijas metodes.

Anestēzijas un sedācijas veidi

Anestēzija nav vienveidīgs jēdziens – pastāv vairāki veidi, kas atšķiras pēc darbības vietas un iedarbības dziļuma.

Vispārējā, reģionālā un lokālā anestēzija

• Vispārējā anestēzija – iedarbojas uz visu centrālo nervu sistēmu; pacients ir bezsamaņā, nejūt sāpes un parasti elpošana tiek nodrošināta ar elpošanas atbalsta aparatūru.
• Reģionālā anestēzija – bloķē nervu vadīšanu noteiktā ķermeņa apvidū, pacients ir pie samaņas. Piemēri:
• spinālā un epidurālā anestēzija (bieži dzemdniecībā, kāju, iegurņa operācijās);
• nervu pinuma blokādes (pleca, rokas, kājas operācijām).
• Lokālā anestēzija – anestētiķi injicē tieši audos nelielā apvidū (piemēram, zobārstniecībā, nelielu ādas veidojumu izņemšanā).

Dažkārt kombinē vispārējo un reģionālo anestēziju, lai uzlabotu sāpju kontroli un samazinātu vispārējo anestētiķu devas.

Sedācija

Sedācija ir medikamentu izraisīts miegainības un trauksmes mazinājuma stāvoklis, kas atrodas “pa vidu” starp nomodu un pilnu vispārējo anestēziju. Atkarībā no dziļuma:

• vieglas sedācijas laikā pacients ir nomodā, bet atslābināts;
• vidēji dziļas sedācijas laikā pacients ir miegains, bet reaģē uz uzrunu vai pieskārienu;
• dziļas sedācijas laikā pacients var nereaģēt uz vieglu kairinājumu, tomēr parasti saglabā spēju elpot pats.

Sedāciju bieži kombinē ar lokālu vai reģionālu anestēziju (piemēram, endoskopijas, kolonoskopijas laikā). Daudzi pacienti pēc sedācijas procedūras notikumus neatceras, lai gan nav bijuši pilnā bezsamaņā.

Lietotās zāles

Inhalācijas anestētiķi

Inhalācijas anestētiķi ir gāzveida vai gaistoši šķidri medikamenti, ko pacients ieelpo caur masku vai elpošanas caurulīti. Mūsdienās biežāk lieto:

• sevoflurānu;
• desflurānu;
• izoflurānu.

Slāpekļa oksīdu (“smieklu gāzi”) dažkārt lieto kombinācijās specifiskās situācijās.

Šīs vielas caur plaušām nonāk asinīs un tālāk smadzenēs, kur izraisa bezsamaņu un sāpju jutības mazināšanos. To koncentrāciju var ātri mainīt, tādējādi precīzi regulējot anestēzijas dziļumu.

Intravenozie anestētiķi

Intravenozie anestētiķi tiek ievadīti vēnā, un to iedarbība iestājas dažu sekunžu laikā. Biežāk lietotie:

• propofols – galvenais līdzeklis anestēzijas indukcijai un bieži arī uzturēšanai (īpaši total intravenous anesthesia – TIVA gadījumā);
• etomidāts – īpaši hemodinamiski nestabiliem pacientiem;
• ketamīns – saglabā elpošanu un asinsspiedienu, lieto noteiktās situācijās (traumas, šoks, bērnu anestēzija);
• benzodiazepīni (piemēram, midazolāms) – sedācijai, trauksmes mazināšanai, amnēzijai.

Intravenozos anestētiķus bieži kombinē ar:

• opioīdiem (fentanils, remifentanils u.c.) sāpju kontrolei;
• muskuļu relaksantiem (rokuronijs, cisatrakurijs u.c.) miorelaksācijai.

Kā vispārējā anestēzija darbojas

Vispārējās anestēzijas pamatā ir iedarbība uz centrālo nervu sistēmu – smadzenēm un muguras smadzenēm. Anestētiķi maina nervu šūnu savstarpējo saziņu, samazinot to aktivitāti un spēju pārraidīt signālus.

Ietekme uz centrālo nervu sistēmu

Centrālās nervu sistēmas darbība balstās uz elektriskiem impulsiem un ķīmiskiem signāliem sinapsēs. Anestētiķi:

• samazina uzbudinošo signālu pārraidi;
• pastiprina bremzējošo (inhibējošo) signālu iedarbību;
• maina smadzeņu tīklu sinhronizāciju reģionos, kas atbild par apziņu, sāpju uztveri un kustību kontroli.

Rezultātā:

• apziņas centri vairs nespēj integrēt informāciju (bezsamaņa);
• sāpju signāli no perifērijas netiek apstrādāti kā apzinātas sāpes;
• muguras smadzeņu refleksi un muskuļu tonuss tiek nomākti.

Molekulārie mērķi

Daudzi vispārējie anestētiķi iedarbojas uz specifiskiem receptoriem un jonu kanāliem:

• GABA-A receptori – galvenais inhibējošais receptors smadzenēs; tā aktivācija padara neironu mazāk uzbudināmu;
• NMDA receptori – iesaistīti uzbudinošā signāla pārraidē; ketamīns un slāpekļa oksīds daļēji bloķē šos receptorus;
• divu poru kālija kanāli (K2P) – to aktivācija stabilizē neironu membrānu un samazina uzbudināmību.

Dažādie anestētiķi atšķiras ar to, kuri no šiem mērķiem ir dominējošie, tāpēc arī to klīniskās īpašības (iemigšanas ātrums, atmošanās, ietekme uz asinsspiedienu, elpošanu) ir atšķirīgas.

Bezsamaņa, analgēzija un miorelaksācija

• Bezsamaņa (hipnoze) – saistīta ar smadzeņu garozas un talāma savstarpējās saziņas traucējumiem; smadzeņu viļņi kļūst lēnāki un sinhronāki.
• Sāpju slāpēšana (analgēzija) – opioīdi un daļa inhalācijas anestētiķu samazina sāpju signālu pārvadi muguras smadzenēs un sāpju apstrādi smadzeņu centros.
• Miorelaksācija – panākta:
• centrāli – nomācot refleksus muguras smadzenēs;
• perifēri – ar neiromuskulāriem blokatoriem, kas bloķē nervu impulsu pārraidi uz muskuļiem.

Anestēzijas process

Anestēzijas process nav tikai “iemidzināšana” – tas ir nepārtraukts pacienta stāvokļa vadības un uzraudzības cikls.

Pirmsoperācijas novērtējums

Pirms anestēzijas anestēziologs:

• iztaujā par slimībām, alerģijām, iepriekšējām anestēzijām un komplikācijām;
• izvērtē sirds un plaušu funkciju, hroniskas slimības;
• apskata elpceļus iespējamām intubācijas grūtībām;
• pārskata lietotos medikamentus, asinsanalīzes, EKG, attēldiagnostiku;
• novērtē tādus riska faktorus kā smēķēšana, aptaukošanās, alkohola un narkotisko vielu lietošana.

Balstoties uz to, tiek noteikta ASA (American Society of Anesthesiologists) riska klase un izstrādāts anestēzijas plāns.

Ļoti svarīgi ir informēt anestēziologu par:

• asins šķidrinātājiem;
• pretdiabēta medikamentiem;
• asinsspiediena zālēm;
• antidepresantiem, antipsihotiskiem līdzekļiem;
• regulāru opioīdu vai benzodiazepīnu lietošanu;
• uztura bagātinātājiem un augu preparātiem.

Medikamentus nedrīkst patvaļīgi pārtraukt vai mainīt bez saskaņošanas ar ārstu.

Indukcija – “iemidzināšana”

Operāciju zālē pacients tiek pieslēgts monitoriem (EKG, asinsspiediens, skābekļa piesātinājums). Parasti:

• vispirms dod skābekli caur masku;
• vēnā ievada propofolu vai citu intravenozo anestētiķi;
• pēc iemigšanas ievada opioīdu un, ja nepieciešams, muskuļu relaksantu;
• veic elpceļu nodrošināšanu – ievieto trahejas caurulīti (intubācija) vai laringālo masku.

Pacients šo procesu neatceras un nejūt.

Anestēzijas uzturēšana

Operācijas laikā:

• anestēziju uztur ar inhalācijas anestētiķiem, intravenoziem līdzekļiem vai to kombināciju;
• nepārtraukti monitorē vitālos rādītājus (asinsspiedienu, pulsu, elpošanu, skābekļa un ogļskābās gāzes līmeni);
• pēc vajadzības pielāgo medikamentu devas atbilstoši ķirurģiskajai stimulācijai un pacienta reakcijai;
• nodrošina šķidruma terapiju, vajadzības gadījumā – asins pārliešanu.

Atmošanās un pēcoperācijas aprūpe

Operācijas beigās:

• pārtrauc anestētiķu ievadi;
• ļauj pacientam pamazām atmosties, atjaunojas spontāna elpošana;
• izņem elpošanas caurulīti, kad pacients spēj droši elpot pats.

Tālāk pacients tiek pārvests uz pēcoperācijas novērošanas palātu, kur:

• turpina monitorēt vitālos rādītājus;
• novērtē sāpes, nelabumu, apziņas stāvokli;
• nepieciešamības gadījumā ievada pretsāpju un pretvemšanas līdzekļus.

Atkarībā no operācijas veida pacients var doties mājās tajā pašā dienā vai palikt slimnīcā ilgākai novērošanai.

Drošība, riski un blakusparādības

Mūsdienu anestēzija ir ļoti droša, pateicoties uzlabotiem medikamentiem, monitorēšanai un standartizētiem protokoliem. Tomēr pilnīgi bez riska medicīnisku procedūru nav.

Biežāk sastopamie blakusefekti

Parasti viegli un pārejoši:

• slikta dūša un vemšana;
• rīkles sāpes, aizsmakums (pēc intubācijas);
• drebuļi, aukstuma sajūta;
• miegainība, dezorientācija;
• galvassāpes;
• vieglas muskuļu sāpes.

Šos simptomus parasti var labi kontrolēt ar medikamentiem, un tie pāriet dažu stundu līdz vienas–divu dienu laikā.

Smagākas komplikācijas

Retas, bet potenciāli nopietnas:

• smagas alerģiskas reakcijas (anafilakse);
• elpošanas sarežģījumi (bronhospazms, elpceļu obstrukcija, aspirācija);
• sirds ritma traucējumi, izteikts asinsspiediena kritums vai paaugstināšanās;
• ļaundabīgā hipertermija (reta, ģenētiski noteikta reakcija uz dažiem anestētiķiem);
• insults, miokarda infarkts pacientiem ar augstu kardiovaskulāro risku;
• ļoti reta, bet bieži apspriesta komplikācija – intraoperatīva apzināšanās.

Faktori, kas palielina anestēzijas risku

Riska palielināšanos var veicināt:

• smēķēšana, hroniskas plaušu slimības (HOPS, astma);
• aptaukošanās;
• nekompensēts cukura diabēts;
• sirds mazspēja, stenokardija, aritmijas;
• nieru un aknu mazspēja;
• ļoti vecs vai ļoti jauns vecums;
• regulāra alkohola un narkotisko vielu lietošana.

Monitorēšana un profilakse

Lai mazinātu riskus, tiek:

• rūpīgi veikts pirmsoperācijas novērtējums;
• izvēlēti atbilstoši medikamenti un devas;
• izmantota daudzkanālu monitorēšana (EKG, asinsspiediens, skābekļa piesātinājums, izelpotās ogļskābās gāzes līmenis, pēc vajadzības – anestēzijas dziļuma monitori);
• saglabāta gatavība nekavējoties rīkoties neatliekamās situācijās (reanimācijas aprīkojums un zāles vienmēr ir pieejamas).

Sagatavošanās un atveseļošanās

Pacienta līdzestība un pareiza sagatavošanās būtiski ietekmē anestēzijas drošību un atveseļošanos.

Norādījumi pirms anestēzijas

Parasti iesaka:

• neēst cietu barību vismaz 6 stundas pirms anestēzijas;
• taukainiem ēdieniem un lielām maltītēm bieži nepieciešamas vismaz 8 stundas;
• dzidrus šķidrumus (ūdeni, dzidru sulu bez mīkstuma) atļauj līdz 2 stundām pirms anestēzijas, ja ārsts nav noteicis citādi;
• zīdaiņiem un maziem bērniem tukšā dūšā būšanas laiki var atšķirties, tāpēc vienmēr jāseko konkrētām ārsta norādēm;
• precīzi ievērot norādījumus par regulāro medikamentu lietošanu;
• neizmantot alkoholu un narkotiskās vielas pirms operācijas;
• informēt par visiem uztura bagātinātājiem un augu preparātiem.

Ko sagaidīt tūlīt pēc anestēzijas

Pēc atmošanās:

• iespējama miegainība, viegla dezorientācija;
• rīkles kairinājums, sausa mute;
• sāpes operētajā vietā – tās tiek ārstētas ar pretsāpju līdzekļiem (bieži izmanto vairākus dažādu darbības mehānismu līdzekļus vienlaikus);
• iespējams nelabums – tiek lietoti pretvemšanas medikamenti.

Monitorēšana parasti turpinās 1–2 stundas, līdz stāvoklis ir stabils. Pēc dienas operācijām parasti neiesaka vadīt automašīnu un pieņemt svarīgus lēmumus vismaz 24 stundas.

Kad jāmeklē tūlītēja medicīniska palīdzība

Pēc izrakstīšanās no slimnīcas jāvēršas pie ārsta vai neatliekamajā palīdzībā, ja:

• parādās elpas trūkums, sēcoša elpošana, stiprs klepus ar asiņu piejaukumu;
• ir stipras, nekontrolējamas sāpes;
• attīstās augsta temperatūra, drebuļi, strutaini izdalījumi no brūces;
• rodas pēkšņs vājums, jušanas vai runas traucējumi;
• ir izteikts, nepārejošs nelabums un vemšana, nespēja uzņemt šķidrumu.

Īpašas situācijas un pacientu grupas

Bērni

Bērnu anestēzija:

• devas tiek rēķinātas precīzi pēc svara;
• biežāk izmanto inhalācijas indukciju caur masku;
• īpaša uzmanība jāpievērš šķidruma bilancei, termoregulācijai un elpceļu īpatnībām;
• vecākiem nereti ļauj būt klāt līdz iemigšanas brīdim, lai mazinātu trauksmi.

Pašreizējie dati liecina, ka viena īsa anestēzijas epizode agrā bērnībā, visticamāk, nav saistīta ar būtiskiem ilgtermiņa neiroloģiskiem traucējumiem. Tomēr atkārtotu un ilgstošu anestēziju ietekme ļoti agrā vecumā joprojām tiek pētīta, tāpēc cenšas izvairīties no nevajadzīgām procedūrām.

Grūtnieces

Grūtniecības laikā:

• mainās fizioloģija – palielināts asins tilpums, samazināts kuņģa sfinktera tonuss, elpceļu tūska;
• paaugstināts aspirācijas risks, tāpēc bieži izmanto ātro secīgo intubāciju;
• priekšroka tiek dota reģionālai anestēzijai (piemēram, epidurālai dzemdībās), ja tas ir iespējams;
• vispārējā anestēzija tiek lietota, ja nepieciešama neatliekama ķeizargrieziena operācija vai citas steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās.

Anestēzijas plāns vienmēr ņem vērā gan mātes, gan augļa drošību.

Vecāka gadagājuma pacienti un kognitīvie traucējumi

Senioriem:

• biežāk sastopamas sirds, plaušu, nieru un smadzeņu slimības;
• nepieciešamas zemākas anestētiķu devas un lēnāka titrēšana;
• īpaša uzmanība jāpievērš asinsspiediena, skābekļa un glikozes kontrolei.

Pēc lielām operācijām gados vecākiem pacientiem var attīstīties:

• pēcoperācijas delīrijs – akūts apjukums, dezorientācija, dažkārt halucinācijas; parasti attīstās pirmajās dienās pēc operācijas un ir pārejošs;
• pēcoperācijas kognitīvā disfunkcija – vieglāka, bet ilgāka atmiņas, uzmanības un domāšanas pasliktināšanās, kas saistīta ar visu perioperatīvo procesu, ne tikai anestēziju.

Šie stāvokļi biežāk skar ļoti vecus un smagi slimos pacientus, taču vairumā gadījumu pakāpeniski uzlabojas.

Biežāk uzdotie jautājumi un mīti

Vai anestēzija var izraisīt ilgstošu atmiņas zudumu?

Lielākajai daļai cilvēku pēc vispārējās anestēzijas atmiņa pilnībā atjaunojas. Pārejoša īslaicīgas atmiņas pasliktināšanās (piemēram, grūtāk atcerēties notikumus tūlīt pēc operācijas) ir normāla un parasti pāriet dažu dienu laikā. Gados vecākiem pacientiem un tiem ar jau esošiem kognitīviem traucējumiem var attīstīties pēcoperācijas kognitīvi traucējumi, taču tos ietekmē arī pati operācija, slimības smagums un citi faktori.

Vai es varu just sāpes operācijas laikā?

Mērķis ir pilnīga sāpju bloķēšana. Anestēzijas dziļums tiek rūpīgi monitorēts, un medikamentu devas tiek pielāgotas. Ļoti reta komplikācija ir intraoperatīva apzināšanās – daļēja apziņas atgriešanās operācijas laikā. Tās biežums ir ļoti zems, un, izmantojot mūsdienu monitorēšanu un protokolus, šo risku var minimizēt. Ja jums ir īpašas bažas, pārrunājiet tās ar anestēziologu pirms operācijas.

Vai varu nepamosties pēc anestēzijas?

Veseliem vai viegli slimiem pacientiem šāds risks ir ārkārtīgi zems. Lielāks risks ir smagiem, nestabiliem pacientiem ar nopietnām blakusslimībām, taču pat šajos gadījumos anestēzijas komanda veic maksimālus pasākumus drošības nodrošināšanai.

Vai vispārējā anestēzija bojā smadzenes?

Nav pierādījumu, ka viena vai vairākas nepieciešamas anestēzijas epizodes veseliem pieaugušajiem izraisītu tiešu smadzeņu bojājumu. Īpaši gados vecākiem pacientiem gan var novērot pārejošus kognitīvus traucējumus, kas saistīti ar visu ārstēšanas procesu kopumā.

Vai es varu izvēlēties anestēzijas veidu?

Dažos gadījumos – jā (piemēram, starp reģionālo un vispārējo anestēziju). Citkārt operācijas specifika vai jūsu veselības stāvoklis nosaka vienīgo drošo variantu. Lēmums vienmēr tiek pieņemts kopā ar anestēziologu, izskaidrojot katras metodes plusus un mīnusus.

Vispārējā anestēzija ir sarežģīts, bet ļoti kontrolēts medicīnisks process, kas ļauj droši un nesāpīgi veikt mūsdienu ķirurģiju. Izprotot tās būtību, mehānismus un drošības pasākumus, pacienti var justies mierīgāk un aktīvāk iesaistīties lēmumu pieņemšanā par savu ārstēšanu.