Ievads

Laima slimība (Laima borelioze) ir biežākā ērču pārnēsātā bakteriālā infekcija Latvijā un citos mērenā klimata reģionos. To izraisa Borrelia burgdorferi sensu lato kompleksa spirālveida baktērijas, kas cilvēkam tiek pārnestas galvenokārt ar inficētu ērču kodumu. Slimība var skart ādu, nervu sistēmu, locītavas, sirdi un citus orgānus, un neārstēta tā var izraisīt ilgstošas, reizēm neatgriezeniskas komplikācijas.

Tēma ir būtiska, jo:

• ērču aktivitāte Latvijā ir augsta vairākus mēnešus gadā;
• agrīna atpazīšana un ārstēšana parasti nodrošina pilnīgu izveseļošanos;
• simptomi var būt nespecifiski un viegli sajaucami ar citām slimībām;
• sabiedrībā joprojām pastāv mīti par “hronisku Laima slimību” un nepamatotu ilgstošu antibiotiku lietošanu.

Raksts paredzēts pacientiem un viņu ģimenēm, ģimenes ārstiem un citiem primārās aprūpes speciālistiem, kā arī cilvēkiem, kas bieži uzturas dabā. Teksts ir rakstīts saprotamā valodā, saglabājot medicīnisko precizitāti.

Kas ir Laima slimība?

Izraisītājs un inficēšanās mehānisms

Laima slimību izraisa Borrelia burgdorferi sensu lato kompleksa spirohetas. Eiropā klīniski nozīmīgākās sugas ir:

• Borrelia afzelii — biežāk saistīta ar ādas formām;
• Borrelia garinii — vairāk saistīta ar neiroboreliozi;
• Borrelia burgdorferi sensu stricto — biežāk izraisa artrītu.

Infekciju cilvēkam parasti pārnēsā Ixodes ricinus ērces. Pēc ērces piesūkšanās baktērijas no ērces zarnām vairāku stundu līdz diennakšu laikā nonāk siekalu dziedzeros un ar siekalām — cilvēka ādā. Infekcijas risks būtiski pieaug, ja ērce piesūkusies ilgāk par 24–36 stundām. Ātra un pareiza ērces noņemšana samazina inficēšanās iespēju, bet pilnībā to neizslēdz.

Atšķirība no citām ērču pārnēsātām slimībām

Svarīgi atšķirt Laima slimību no citām ērču pārnēsātām infekcijām:

• Ērču encefalīts ir vīrusu slimība ar centrālās nervu sistēmas bojājumu, pret kuru ir efektīva vakcīna; antibiotikas nepalīdz.
• Anaplazmoze un babezioze izpaužas ar drudzi, drebuļiem, nespēku, iespējamu hemolīzi.
• Laima slimība biežāk sākas ar lokālu ādas bojājumu (erythema migrans) un pakāpenisku sistēmisku simptomu attīstību.

Atšķirīga ir arī terapija, prognoze un profilakses iespējas, tāpēc precīza diagnoze ir būtiska.

Epidemioloģija un riska faktori

Kur un kad visbiežāk inficējas

Latvija ir endēmisks reģions gan Laima slimībai, gan ērču encefalītam. Saslimstība ar Laima slimību reģistrēta visos reģionos, biežāk:

• piejūras zonās ar jauktiem mežiem un krūmājiem;
• upju un ezeru tuvumā;
• mežainos lauku apvidos.

Lielākā daļa inficēšanās gadījumu notiek no pavasara vidus līdz rudens sākumam. Sezonālā aktivitāte parasti ir divviļņu:

• pirmais vilnis: aprīlis–jūnijs;
• otrais vilnis: augusts–oktobris.

Ērces sastopamas arī pilsētu parkos un piemājas dārzos.

Individuālie riska faktori

Uzvedības un vides faktori:

• regulāra uzturēšanās mežos, pļavās, krūmājos;
• profesionāla darbība brīvā dabā;
• bērni, kas bieži spēlējas zālē un krūmos;
• neapkopti dārzi ar augstu zāli un krūmiem.

Mājdzīvnieki:

• suņi un kaķi var ienest ērces mājās uz kažoka;
• nepietiekama pretērču profilakse dzīvniekiem palielina risku cilvēkiem.

Apģērbs un aizsardzība:

• atklāts apģērbs palielina piesūkšanās risku;
• repelentu nelietošana samazina aizsardzību.

Laima slimība var skart jebkuru, arī cilvēkus ar labu imunitāti.

Pirmie simptomi

Erythema migrans (aploks)

Erythema migrans (EM) ir agrīnā lokalizētā Laima slimības forma un biežākā klīniskā pazīme.

Raksturīgās iezīmes:

• parasti parādās 3–30 dienu laikā pēc ērces koduma (biežāk 7–14 dienās);
• sākas kā neliels sarkans plankums koduma vietā, kas pakāpeniski paplašinās;
• diametrs parasti >5 cm;
• centrs var kļūt gaišāks, veidojot “gredzena” izskatu, bet ne vienmēr;
• parasti nav izteikti sāpīga vai niezoša.

Biežākās lokalizācijas:

• kājas, gurni, jostas apvidus;
• paduses, kakla rajons;
• bērniem — arī galvas matainā daļa.

Diferenciāldiagnoze:

• neliels apsārtums (daži mm–1–2 cm), kas parādās dažu stundu laikā pēc koduma un izzūd dažu dienu laikā, parasti ir lokāla alerģiska reakcija, nevis EM;
• EM parasti parādās pēc vairākām dienām un pakāpeniski palielinās izmēros;
• jānošķir arī no celulīta, nātrenes un citām gredzenveida eritēmām.

Tipiska EM klātbūtne endēmiskā reģionā ir pietiekama diagnozei pat tad, ja pacients neatceras ērces kodumu.

Agrīnie sistēmiskie simptomi

Līdz ar vai pēc aplokša var parādīties:

• subfebrils vai mērens drudzis;
• izteikts nogurums, nespēks;
• galvassāpes;
• muskuļu un locītavu sāpes bez izteikta pietūkuma;
• viegli palielināti limfmezgli tuvākajā reģionā.

Šie simptomi var atgādināt vīrusu infekciju. Kombinācija “nesen bijusi uzturēšanās ērču apdzīvotā teritorijā + šādi simptomi” vienmēr jāvērtē nopietni, pat ja aploks nav skaidri redzams.

Agrīnas neiroloģiskas un kardioloģiskas izpausmes

Daļai pacientu nedēļu līdz dažu mēnešu laikā var attīstīties agrīnas diseminētas formas.

Neiroloģiskas izpausmes (agrīna neiroborelioze):

• radikuloneirīts — dedzinošas, šaujošas sāpes pa nervu gaitu, bieži naktīs;
• perifēra sejas nerva paralīze (sejas asimetrija, nespēja aizvērt aci vienā pusē);
• meningīta simptomi: galvassāpes, kakla stīvums, slikta dūša, fotofobija (bieži bez augsta drudža).

Kardioloģiskas izpausmes (Laima kardīts):

• atrioventrikulāri vadīšanas traucējumi ar reiboņiem, ģīboņiem, sirdsklauvēm, elpas trūkumu vai sāpēm krūtīs.

Šādos gadījumos nepieciešama steidzama medicīniska palīdzība un bieži hospitalizācija.

Diagnoze

Klīniskā novērtēšana

Diagnozes pamatā ir:

• anamnēze: uzturēšanās endēmiskā teritorijā ar vai bez zināma ērces koduma;
• klīniskā aina: tipisks erythema migrans, sistēmiskie simptomi, neiroloģiskas vai kardioloģiskas pazīmes.

Ja ir tipisks aploks:

• diagnoze “Laima slimība — agrīna lokalizētā forma (erythema migrans)” tiek noteikta klīniski;
• seroloģiskie testi šajā brīdī bieži vēl ir negatīvi, tāpēc nav nepieciešami diagnozes apstiprināšanai;
• ārstēšana ar antibiotikām jāsāk nekavējoties.

Laboratoriskie testi un to loma

Seroloģiskā diagnostika balstās uz antivielu noteikšanu:

• ELISA (EIA) — skrīninga tests IgM un IgG antivielām pret Borrelia;
• imunoblots (Western blot) — apstiprinošs tests, ja ELISA ir pozitīvs vai robežpozitīvs.

IgM antivielas parasti parādās 2–4 nedēļu laikā pēc inficēšanās, IgG — 4–6 nedēļās un var saglabāties gadiem, arī pēc izārstēšanas.

PCR var izmantot:

• sinoviālajā šķidrumā (boreliālais artrīts);
• cerebrospinālajā šķidrumā (neiroborelioze);
• ādas biopsijā.

PCR asinīs Laima slimības diagnostikā parasti nav ieteicams, jo baktēriju koncentrācija asinīs ir ļoti zema.

Testi ir īpaši noderīgi vēlīnās slimības stadijās, netipisku ādas izpausmju gadījumā un pirms ilgstošas vai intravenozas antibiotiku terapijas.

Rezultātu interpretācija

Seroloģijai ir būtiski ierobežojumi.

Viltus negatīvi:

• agrīnā stadijā antivielas vēl nav izveidojušās;
• imūnsupresētiem pacientiem.

Viltus pozitīvi:

• krusteniska reakcija ar citām infekcijām vai autoimūnām slimībām;
• saglabājušās IgG antivielas pēc pārslimotas infekcijas bez aktīvas slimības.

Svarīgi:

• pozitīvas IgG antivielas vienas pašas nozīmē, ka cilvēks kādreiz ir saskāries ar Borrelia, bet nenorāda uz aktīvu infekciju;
• ja nav simptomu, antibiotiku terapija nav nepieciešama;
• diagnoze nekad nebalstās tikai uz laboratorijas rezultātiem;
• atkārtoti seroloģiskie testi pēc ārstēšanas parasti nav noderīgi, jo antivielas var saglabāties ilgi un neatspoguļo terapijas efektivitāti.

Ārstēšana

Standarta antibiotiku režīmi

Ārstēšanas mērķis ir iznīcināt Borrelia baktērijas un novērst komplikācijas. Shēmas var atšķirties atkarībā no vietējām vadlīnijām.

Agrīna lokalizētā forma (erythema migrans):

• doksiciklīns perorāli 100 mg 2 reizes dienā 10–14 dienas;

vai

• amoksicilīns perorāli 500 mg 3 reizes dienā 14 dienas;

vai

• cefuroksīms aksetils perorāli 500 mg 2 reizes dienā 14 dienas.

Agrīna diseminētā forma (vairāki aplokši, viegli sistēmiski simptomi):

• doksiciklīns 14–21 dienu;

vai

• amoksicilīns/cefuroksīms 14–21 dienu.

Neiroborelioze, Laima kardīts, smagas formas:

• ceftriaksons intravenozi (parasti 2 g 1 reizi dienā) 14–21 dienu;

vai citi trešās paaudzes cefalosporīni atbilstošās devās.

Terapijas efektivitāti vērtē pēc klīniskā stāvokļa uzlabošanās, nevis antivielu titriem.

Īpašas pacientu grupas

Grūtnieces:

• doksiciklīns ir kontrindicēts;
• izvēle — amoksicilīns vai cefuroksīms atbilstošās devās;
• adekvāti ārstēta Laima slimība grūtniecības laikā parasti nav saistīta ar būtiski paaugstinātu augļa bojājumu risku.

Bērni:

• līdz 8 gadu vecumam doksiciklīnu tradicionāli lieto piesardzīgi zobu krāsas izmaiņu riska dēļ;
• bieži izvēlas amoksicilīnu vai cefuroksīmu pediatriskās devās.

Pacienti ar alerģiju pret beta-laktāmiem:

• doksiciklīns (ja nav citu kontrindikāciju);
• makrolīdi ir mazāk efektīvi un lietojami tikai, ja citas iespējas nav.

Ārstēšanas ilgums parasti ir 10–21 diena; ilgāka terapija neuzlabo iznākumu, bet palielina blakņu un rezistences risku.

Profilakse un aizsardzība

Preventīvi pasākumi dabā

Apģērbs:

• garas bikses, garroku krekli, slēgti apavi;
• bikšu galus ielikt zeķēs vai zābakos;
• gaišas drēbes, lai vieglāk pamanīt ērces.

Repelenti:

• uz ādas — līdzekļi ar DEET, ikaridīnu vai citiem reģistrētiem komponentiem;
• uz apģērba — preparāti ar permetrīnu (nelietot tieši uz ādas).

Pēc uzturēšanās dabā:

• rūpīgi pārbaudīt visu ķermeni, īpaši galvas ādu, ausu apvidu, paduses, cirkšņus, ceļu ielokus, jostasvietu;
• pārbaudīt bērnus un mājdzīvniekus;
• teritorijas kopšana (zāles pļaušana, krūmu apciršana, lapu savākšana) samazina ērču biotopus.

Pareiza ērces noņemšana un rīcība pēc koduma

• izmantot smalkas pincetes vai speciālu ērču izņemšanas instrumentu;
• satvert ērci pēc iespējas tuvāk ādai, pie snuķīša;
• vilkt lēnām, vienmērīgi, negriežot un nesaspiežot vēderu;
• pēc izņemšanas dezinficēt ādu un rokas.

Nedrīkst lietot eļļu, spirtu, benzīnu, līmi vai dedzināt ērci ar sērkociņu.

Pēc koduma:

• atzīmēt datumu un vietu;
• novērot ādu vismaz 30 dienas;
• neliels apsārtums un nieze pirmajās dienās ir normāla lokāla reakcija;
• ja parādās EM vai gripai līdzīgi simptomi, jāvēršas pie ārsta.

Profilaktiska antibiotiku lietošana

Profilaktiska antibiotiku lietošana pēc katra ērces koduma Latvijā parasti netiek rekomendēta. Atsevišķās augsta riska situācijās to var apsvērt, piemēram, ja:

• piesūkusies pieauguša vai nimfas stadijas Ixodes ērce;
• piesūkšanās ilgums ≥36 stundas (vai ērce ir redzami piebriedusi);
• profilaksi iespējams uzsākt ≤72 stundas pēc ērces noņemšanas;
• reģions ar augstu Borrelia izplatību;
• nav kontrindikāciju doksiciklīnam.

Šādos gadījumos dažās vadlīnijās rekomendē doksiciklīnu 200 mg vienreiz perorāli pieaugušajiem (bērniem — atbilstoša deva). Latvijā par šādu pieeju jālemj ārstam, ņemot vērā vietējās rekomendācijas un individuālo risku.

Komplikācijas un pēcārstēšanas sindroms

Neiroborelioze un boreliālais artrīts

Neiroborelioze ir nervu sistēmas bojājums Borrelia infekcijas dēļ. Tā var būt:

• agrīna (nedēļas–mēneši pēc inficēšanās): meningīts, radikuloneirīts, galvaskausa nervu paralīzes;
• vēlīna (mēneši–gadi): polineuropātija, hroniskas sāpes, atsevišķos gadījumos kognitīvi traucējumi.

Ārstēšana balstās uz intravenozām vai perorālām antibiotikām atbilstošā ilgumā. Daļai pacientu neiroloģiski simptomi var saglabāties nervu audu bojājuma un imūnmediēta iekaisuma dēļ, tāpēc nepieciešama neiroloģiska un rehabilitācijas speciālistu iesaiste un simptomātiska terapija.

Boreliālais artrīts parasti attīstās vēlīnā stadijā, īpaši, ja agrīna ārstēšana nav veikta. Raksturīgs ir atkārtots vai hronisks vienas vai vairāku lielo locītavu (biežāk ceļa) pietūkums, sāpes un kustību ierobežojums. Ārstēšanai lieto perorālas antibiotikas 28 dienas; nepietiekama efekta gadījumā iespējama intravenoza terapija un reimatologa iesaiste.

Pēcārstēšanas Laima slimības sindroms (PTLDS)

Daļai pacientu pēc adekvātas Laima slimības ārstēšanas vairākus mēnešus var saglabāties:

• hronisks nogurums;
• muskuļu un locītavu sāpes;
• koncentrēšanās un atmiņas grūtības;
• miega traucējumi, trauksme, depresīvi simptomi.

Šo stāvokli sauc par pēcārstēšanas Laima slimības sindromu (PTLDS). Pašlaik nav pierādījumu, ka PTLDS būtu saistīts ar turpinātu Borrelia klātbūtni. Atkārtoti vai ilgstoši antibiotiku kursi PTLDS gadījumā nav efektīvi un nav rekomendēti, turklāt var būt kaitīgi.

Ārstēšana ir simptomātiska un multidisciplināra: iesaista ģimenes ārstu vai infektologu, neirologu, reimatologu, psihologu vai psihiatru, fizioterapeitu. Svarīga ir sāpju un miega kontrole, pakāpeniska fiziskās slodzes palielināšana un psiholoģisks atbalsts.

Nobeigums

Laima slimība ir izplatīta un potenciāli nopietna, bet agrīni atpazīta un pareizi ārstēta tā parasti ir pilnībā izārstējama. Galvenie praktiskie akcenti:

• aizsardzība pret ērcēm un regulāra ķermeņa pārbaude pēc uzturēšanās dabā;
• tipiska erythema migrans atpazīšana un savlaicīga antibiotiku terapijas uzsākšana bez liekas vilcināšanās ar testiem;
• saprātīga laboratorijas izmeklējumu izmantošana un pareiza rezultātu interpretācija;
• izvairīšanās no nepamatotas, ilgstošas antibiotiku lietošanas;
• multidisciplināra pieeja sarežģītos un ilgstošos gadījumos, īpaši PTLDS.

Uzticamu informāciju par Laima slimību ieteicams meklēt valsts veselības iestāžu, universitāšu klīniku un profesionālo asociāciju mājaslapās. Vizuālas shēmas (ērces dzīves cikls, EM fotoattēli, algoritms “rīcība pēc ērces koduma”, ārstēšanas shēmu kopsavilkums) var būt noderīgs palīglīdzeklis gan pacientiem, gan ārstiem.