Ko svarīgi zināt

• Masaliņas parasti norit viegli, bet grūtniecēm var radīt smagus augļa bojājumus.
• Biežākie simptomi ir smalks, īslaicīgs izsitums, pakauša un aizausu limfmezglu palielināšanās un viegli vispārēji simptomi.
• No masalām tās atšķiras ar vieglāku gaitu, zemāku drudzi un īsāku izsitumu ilgumu.
• Galvenais profilakses līdzeklis ir MMR vakcīna; īpaši svarīga aizsardzība sievietēm reproduktīvā vecumā.

Pārskats un definīcija

Masaliņas (rubella) ir akūta vīrusu infekcijas slimība ar parasti vieglu gaitu. To raksturo:

• īslaicīgs, smalks makulopapulozs izsitums,
• mērens vai viegls drudzis,
• raksturīga pakauša, aizausu un kakla mugurējo limfmezglu palielināšanās.

Bērniem slimība parasti norit viegli vai pat bez simptomiem, bet grūtniecēm, īpaši pirmajā trimestrī, infekcija var izraisīt smagus augļa attīstības traucējumus (kongenitālās rubellas sindromu).

Svarīgi terminoloģiski atšķirt masaliņas (rubella) no masalām (morbilli). Masalas izraisa cits vīruss; tām ir smagāka klīniskā aina ar augstu drudzi, izteiktu klepu, konjunktivītu, fotofobiju un specifiskiem simptomiem (piemēram, Koplika plankumiem mutes gļotādā).

Tipiska masaliņu gaita:

• Inkubācijas periods: 14–21 diena (vidēji ap 17 dienām).
• Prodromālā fāze: viegls drudzis, nespēks, viegli respiratori simptomi, limfadenopātija 1–5 dienas pirms izsitumiem.
• Izsitumu fāze: smalks, rozā makulopapulozs izsitums, kas sākas sejā un ātri izplatās uz ķermeni, saglabājas 1–3 dienas.
• Atveseļošanās: simptomi izzūd bez sekām, izveidojas ilgstoša imunitāte; reinfekcija ir reta un parasti viegla.

Epidemioloģija un transmisija

Masaliņu izplatība valstīs ar augstu MMR vakcinācijas aptveri ir būtiski samazinājusies, tomēr uzliesmojumi joprojām iespējami nevakcinētu personu vidū. Reģionos ar zemu imunizācijas līmeni masaliņas un kongenitālās rubellas sindroms joprojām ir nozīmīga sabiedrības veselības problēma.

Riska grupas:

• grūtnieces bez imunitātes (nevakcinētas vai nepārslimojušas),
• nevakcinēti bērni un pieaugušie,
• veselības aprūpes darbinieki bez imunitātes,
• kopienas ar zemu vakcinācijas aptveri.

Transmisija:

• gaisa pilienu ceļā (klepojot, šķaudot, runājot),
• tiešā kontaktā ar respiratorajiem sekrētiem,
• intrauterīni – no mātes auglim (vertikāla transmisija).

Infekciozitāte:

• sākas apmēram 7 dienas pirms izsitumu parādīšanās,
• turpinās līdz 7 dienām pēc izsitumu sākuma,
• maksimums – īsi pirms un pirmajās dienās pēc izsitumu parādīšanās.

Kongenitālās rubellas gadījumā jaundzimušais var izdalīt vīrusu ar nazofaringeālajiem sekrētiem un urīnu vairākus mēnešus (nereti līdz 12 mēnešu vecumam vai ilgāk), tāpēc nepieciešami īpaši infekcijas kontroles pasākumi.

Iemesls un patofizioloģija

Masaliņas izraisa rubellas vīruss (Togaviridae dzimta, Rubivirus ģints), vienpavediena pozitīvās polaritātes RNS vīruss ar apvalku, jutīgs pret karstumu, UV starojumu un parastajiem dezinfekcijas līdzekļiem.

Infekcijas gaita organismā:

• vīruss iekļūst augšējo elpceļu gļotādā,
• replicējas epitēlijā un reģionālajos limfmezglos,
• attīstās vīrēmija, kas nodrošina izplatīšanos ādā un limfoīdajos orgānos.

Imūnreakcija ietver:

• iedzimtās imunitātes aktivāciju (piemēram, interferonu veidošanos),
• humorālās imunitātes attīstību (rubellas specifisko IgM un vēlāk IgG antivielu veidošanos),
• šūnu imunitātes atbildi, kas saistīta ar izsitumu veidošanos.

Sistēmiskās izpausmes:

• Limfmezgli: raksturīga pakauša, aizausu un kakla mugurējo limfmezglu palielināšanās, kas var būt sāpīga un saglabāties vairākas nedēļas.
• Asins aina: viegla leikopēnija vai limfocitoze, retāk trombocitopēnija; iespējama imūnmediēta trombocitopēniska purpura.

Grūtniecības laikā vīruss šķērso placentu un inficē augli. Lielākais risks ir līdz 12. grūtniecības nedēļai, kad notiek intensīva organogenēze.

Iespējamās sekas:

• iedzimti sirds defekti (atvērts ductus arteriosus, plaušu artērijas stenoze),
• sensorineirāls dzirdes zudums,
• acu bojājumi (katarakta, glaukoma, retinopātija),
• mikrocefālija, garīgās attīstības traucējumi,
• hepatosplenomegālija, purpura, kaulu izmaiņas.

Infekcijas un bojājumu risks pakāpeniski samazinās, pieaugot gestācijas vecumam; pēc 20. nedēļas smagu malformāciju risks ir daudz mazāks, tomēr iespējami atsevišķi bojājumi (piemēram, dzirdes traucējumi).

Klīniskā aina

Masaliņu izpausmes variē no asimptomātiskas gaitas līdz tipiskai triādei: izsitumi, limfadenopātija un viegli respiratori simptomi. Bērniem liela daļa infekciju norit subklīniski.

Prodroms

• zemas pakāpes drudzis (parasti <38,5 °C),
• nespēks, vieglas galvassāpes,
• neliels iesnu, kakla sāpju, sausa klepus vai viegla faringīta komponents,
• locītavu sāpes (artralģijas), īpaši pusaudžu meitenēm un pieaugušām sievietēm; iespējams īslaicīgs artrīts.

Izsitumi

• smalki, rozā, makulopapulozi elementi,
• sākas sejā un aiz ausīm, dažu stundu laikā izplatās uz kaklu, stumbru un ekstremitātēm,
• parasti nesaplūst plašos laukumos, ir blāvāki nekā masalu izsitumi,
• saglabājas 1–3 dienas (“trīs dienu izsitumi”), izzūd bez zvīņošanās vai pigmentācijas.

Limfadenopātija un citas izpausmes

• ļoti raksturīga pakauša, aizausu un kakla mugurējo limfmezglu palielināšanās, limfmezgli ir kustīgi, vidēji sāpīgi,
• var saglabāties palielināti vairākas nedēļas pēc izsitumu izzušanas,
• iespējams viegls konjunktivīts bez izteiktas fotofobijas,
• sīki sarkani plankumi mīkstajās aukslējās (Forchheimer plankumi),
• pieaugušajiem biežāk izteiktas artralģijas un artrīts (pirkstu, plaukstu, ceļu locītavās).

Komplikācijas ir retas, bet iespējamas:

• encefalīts,
• trombocitopēniska purpura.

Kā atšķirt masaliņas no masalām

Galvenās atšķirības starp masaliņām un masalām attiecas uz izsitumu raksturu, sistēmiskajiem simptomiem un slimības gaitu.

Izsitumi

Masaliņas:

• smalks, rozā, makulopapulozs izsitums,
• sākas sejā/aiz ausīm, ātri izplatās uz ķermeni,
• saglabājas 1–3 dienas,
• bez zvīņošanās un pigmentācijas pēc izzušanas.

Masalas:

• spilgts, sarkans makulopapulozs izsitums, kas mēdz saplūst,
• sākas aiz ausīm un pie matu līnijas, pēc tam lejupejoši uz stumbru un ekstremitātēm,
• saglabājas 5–7 dienas,
• pēc izzušanas bieži paliek pigmentācija un viegla zvīņošanās.

Sistēmiskie simptomi un laika parametri

Masaliņas:

• viegls vai mērens drudzis,
• vieglas respiratoras sūdzības,
• izteikta pakauša un aizausu limfadenopātija,
• biežas artralģijas pieaugušām sievietēm,
• inkubācija 14–21 diena,
• viegls prodroms 1–5 dienas pirms izsitumiem,
• izsitumi īslaicīgi (1–3 dienas).

Masalas:

• augsts drudzis (bieži >39–40 °C),
• izteikts klepus, iesnas, konjunktivīts,
• fotofobija, izteikts nespēks,
• Koplika plankumi mutes gļotādā,
• inkubācija 10–12 dienas,
• izteikts prodroms 3–4 dienas pirms izsitumiem,
• izsitumi ilgstošāki, ar raksturīgu secīgu izplatību un regresiju.

Praktiski:

• viegli, īslaicīgi izsitumi ar izteiktu pakauša limfadenopātiju un bez augsta drudža – vairāk domāt par masaliņām,
• augsts drudzis, spēcīgs klepus, konjunktivīts, Koplika plankumi un ilgstoši, saplūstoši izsitumi – vairāk domāt par masalām.

Diferenciāldiagnostika

Masaliņas jādiferencē no citām izsitumu slimībām.

Varicella (vējbakas)

• polimorfi izsitumi: makulas, papulas, vezikulas un krustas vienlaikus,
• izteikts nieze,
• sākas uz stumbra, pēc tam seja un ekstremitātes,
• atšķirība no masaliņām – vezikulāri izsitumi, polimorfisms, ilgāka gaita.

Erythema infectiosum (piektā slimība, parvovīruss B19)

• koši sarkani vaigi (“pļaukāta seja”),
• vēlāk mežģīņveida izsitumi uz stumbra un ekstremitātēm,
• pieaugušajiem biežas artralģijas,
• atšķirība – raksturīgs sejas izskats un mežģīņveida izsitumi.

Exanthema subitum (sestā slimība, HHV-6/7)

• augsts drudzis vairākas dienas, bērns izskatās salīdzinoši labi,
• pēc drudža pēkšņas krišanās parādās smalks rozā izsitums uz stumbra,
• atšķirība – izsitumi parādās pēc drudža beigām, nevis drudža laikā.

Medikamentu izraisīti izsitumi un bakteriālas infekcijas

• medikamentu izraisīti izsitumi bieži ir makulopapulozi, niezoši, saistīti ar jaunu medikamentu uzsākšanu; parasti nav raksturīgas pakauša limfadenopātijas,
• skarlatīna: smalks punktveida izsitums ar “smilšpapīra” sajūtu, izteikts faringīts, “zemeņu mēle”, vēlāk pīlings plaukstās un pēdās,
• meningokokēmija: petehiāli/hemorāģiski izsitumi, smaga vispārējā aina, meningeāli simptomi.

Īpaša uzmanība jāpievērš imūnsupresētiem pacientiem un izsitumiem ar asiņošanu vai neizspiežamiem plankumiem – šādos gadījumos nepieciešama neatliekama izvērtēšana.

Diagnostika

Tipiskos gadījumos bērniem diagnozi nereti nosaka klīniski, taču sabiedrības veselības un grūtniecības kontekstā nepieciešama laboratoriska apstiprināšana.

Seroloģija

IgM antivielas:

• parasti nosakāmas jau izsitumu sākumā vai pirmajās dienās pēc tam,
• sasniedz maksimumu 1–2 nedēļu laikā, saglabājas apmēram 4–8 nedēļas,
• pozitīvs IgM norāda uz nesenu vai akūtu infekciju, iespējami viltus pozitīvi rezultāti.

IgG antivielas:

• parādās vēlāk, saglabājas ilgstoši (bieži visu mūžu),
• pozitīvs IgG ar negatīvu IgM parasti norāda uz iepriekšēju infekciju vai vakcināciju (imunitāti).

Ja sākotnējais IgM ir negatīvs, bet klīniski ir aizdomas par masaliņām, seroloģiju atkārto pēc 7–10 dienām, lai izvērtētu serokonversiju vai titra pieaugumu.

PCR un īpašas situācijas

Reversās transkriptāzes PCR (RT-PCR) var noteikt rubellas vīrusa RNS nazofaringeālajos uztriepēs, siekalās vai asinīs. Jaundzimušajiem ar aizdomām par kongenitālo rubellu izmanto arī urīnu un citus materiālus.

PCR ir īpaši noderīga:

• agrīnā infekcijas stadijā,
• kongenitālās rubellas diagnostikā.

Masaliņas un kongenitālās rubellas sindroms ir obligāti ziņojamas infekcijas, un ārstam ir pienākums par tām ziņot atbilstoši nacionālajai uzraudzības sistēmai.

Grūtnieču diagnostika

Ja grūtniecei ir izsitumi vai kontakts ar masaliņām:

• nekavējoties noteikt rubellas IgM un IgG,
• IgG pozitīvs un IgM negatīvs – visticamāk, imunitāte, zems augļa inficēšanās risks,
• IgM pozitīvs vai pierādīta serokonversija – augsts aizdomu līmenis par akūtu infekciju; jāizvērtē gestācijas vecums un jāorganizē perinatāla konsultācija,
• atsevišķos gadījumos iespējama amniocentēze un PCR augļūdeņos, lai apstiprinātu augļa infekciju.

Ārstēšana, profilakse un vakcinācija

Specifiskas pretvīrusu terapijas masaliņām nav, ārstēšana ir simptomātiska.

Simptomātiska ārstēšana

• drudža un sāpju mazināšanai – paracetamols vai ibuprofēns (ievērojot vecumu un devas),
• atpūta, pietiekama šķidruma uzņemšana,
• nieze parasti nav izteikta, bet, ja nepieciešams, var lietot antihistamīna līdzekļus,
• smagu komplikāciju gadījumā – hospitalizācija.

Vakcinācija

• MMR vakcīna (masalas, masaliņas, epidēmiskais parotīts) ir galvenais profilakses līdzeklis,
• bērniem parasti ievada 2 devas ar vismaz 4 nedēļu intervālu (atbilstoši nacionālajam vakcinācijas kalendāram),
• ja pieaugušajam nav dokumentētas vakcinācijas vai seroloģiski pierādītas imunitātes, ieteicamas 2 MMR devas ar vismaz 4 nedēļu intervālu (ja nav kontrindikāciju).

Vakcīnas drošība un grūtniecība

MMR vakcīna ir droša; nopietnas blaknes ir ļoti retas.

Biežākās vieglās reakcijas:

• lokāls apsārtums un jutīgums injekcijas vietā,
• viegls drudzis,
• īslaicīgs viegls izsitums,
• pārejošas locītavu sāpes, īpaši pieaugušām sievietēm.

Tā kā vakcīna ir dzīva novājināta, to nedrīkst lietot:

• grūtniecēm,
• personām ar smagu imūnsupresiju.

Sievietēm, kuras plāno grūtniecību:

• ieteicams vakcinēties vismaz 1 mēnesi pirms iecerētās grūtniecības,
• ja grūtniecei nav imunitātes, vakcināciju veic pēcdzemdību periodā un iesaka izvairīties no nākamās grūtniecības vismaz 1 mēnesi pēc vakcīnas saņemšanas.

Grūtniecība un masaliņas

Ja grūtniece inficējas ar masaliņām:

• pirmajā trimestrī risks smagiem augļa bojājumiem ir ļoti augsts,
• 13.–20. nedēļā risks pakāpeniski samazinās, bet joprojām ir nozīmīgs,
• pēc 20. nedēļas smagu malformāciju risks ir daudz mazāks, tomēr iespējami atsevišķi bojājumi (piemēram, dzirdes zudums).

Apstiprinātas akūtas infekcijas gadījumā:

• nepieciešama detalizēta konsultācija ar perinatologu un infektologu,
• izvērtē gestācijas vecumu, ultrasonogrāfijas atradnes un iespējamu invazīvu diagnostiku (amniocentēzi),
• lēmumi par grūtniecības turpināšanu vai pārtraukšanu tiek pieņemti individuāli.

Grūtnieces pēc kontakta ar masaliņām:

• jānovērtē vakcinācijas un imunitātes statuss,
• neimūnām grūtniecēm veic seroloģisku uzraudzību,
• specifisks pasīvs imūnglobulīns nav pietiekami efektīvs, lai droši novērstu augļa infekciju un neaizstāj vakcināciju pirms grūtniecības.

Sabiedrības veselības pasākumi

• inficēto personu izolācija vismaz 7 dienas pēc izsitumu parādīšanās, īpaši izvairoties no kontakta ar grūtniecēm un nevakcinētiem bērniem,
• kontaktpersonu vakcinācija ar MMR (izņemot grūtnieces un smagi imūnsupresīvus pacientus),
• vakcinācijas aptveres uzturēšana augstā līmenī, īpaši bērnu populācijā un riska grupās,
• sabiedrības izglītošana par atšķirībām starp masaliņām un masalām un par vakcinācijas nozīmi.

Kad noteikti jāvēršas pie ārsta

• grūtniecei parādās izsitumi vai bijis ciešs kontakts ar personu, kurai ir masaliņām līdzīgi izsitumi,
• bērnam vai pieaugušajam ir izsitumi kopā ar augstu drudzi, izteiktu nespēku, elpošanas grūtībām vai apziņas traucējumiem,
• izsitumi ir asiņaini, parādās petehijas vai neizspiežami plankumi,
• parādās neparasti stipras galvassāpes, kakla stīvums, krampji,
• izsitumi parādās nevakcinētam cilvēkam un ir aizdomas par masalām vai masaliņām – nepieciešama arī sabiedrības veselības iestāžu iesaiste.