Kas ir parvovīruss B19

Parvovīruss B19 ir mazs, neapvalkots DNS vīruss no Parvoviridae dzimtas, kas specifiski inficē cilvēkus. Tas ir biežākais piektā bērnu eksantēma (erythema infectiosum) ierosinātājs. Vīrusam ir izteikts tropisms pret eritroīdajām prekursoršūnām kaulu smadzenēs, tādēļ tam ir īpaša nozīme pacientiem ar hemolītiskām anēmijām un citiem stāvokļiem, kuros pastiprināta eritropoēze.

Lielākajai daļai cilvēku infekcija norit viegli vai pat bez simptomiem, pēc pārslimošanas veidojas noturīga imunitāte ar specifisku IgG antivielu klātbūtni. Riska grupās infekcija var izraisīt smagas komplikācijas – transitoru aplastisku krīzi, smagu vai hronisku anēmiju imūndeficīta gadījumā, kā arī intrauterīnu infekciju ar hidrops fetalis.

Vīrusa bioloģija un izplatība

Parvovīruss B19 satur vienpavediena DNS genomu un replicējas šūnās, kas aktīvi dalās, īpaši eritroīdajos priekštečos. Par receptoru kalpo P antigēns (globosīds), kas atrodas uz eritroīdajām šūnām un daļā citu audu, kas skaidro iespējamos ekstrahematoloģiskos simptomus (locītavu sāpes, retas sirds vai nervu sistēmas komplikācijas).

Vīruss cirkulē visā pasaulē, biežākie uzliesmojumi ir ziemas beigās un pavasarī, īpaši bērnu kolektīvos. Līdz pieauguša vecuma sasniegšanai aptuveni 50–70 % cilvēku jau ir seropozitīvi (IgG pozitīvi) un imūni pret B19.

Riska grupas

Smagākas slimības gaitas risks ir paaugstināts:

• pacientiem ar hroniskām hemolītiskām anēmijām (sirpjveida šūnu anēmija, talasēmijas, iedzimta sferocitoze, autoimūna hemolītiska anēmija);
• personām ar imūndeficītu (HIV infekcija, onkohematoloģiskas slimības, pēc orgānu transplantācijas, imūnsupresīva terapija);
• grūtniecēm, īpaši 1. un 2. trimestrī, augļa anēmijas, hidrops fetalis un intrauterīnas nāves riska dēļ;
• pacientiem ar jau esošu smagu anēmiju vai kaulu smadzeņu mazspēju.

Veseliem bērniem un pieaugušajiem bez šiem riska faktoriem slimība gandrīz vienmēr ir labdabīga un pašlimitējoša.

Pārvade un inficēšanās ceļi

Gaisa pilieni, kontakts un asinis

Galvenais transmisijas ceļš ir gaisa pilienu infekcija ar respiratorajiem sekrētiem klepojot, šķaudot vai cieša kontakta laikā. Vīruss atrodams augšējo elpceļu sekrētos inkubācijas un prodroma periodā, kad tipisku izsitumu vēl nav. Inficēšanās iespējama arī tieša kontakta ceļā ar inficētām gļotādām vai siekalām, īpaši bērnu kolektīvos.

Retāk vīruss var tikt pārnests ar asinīm vai asins produktiem viremijas fāzē. Dažās valstīs tiek testēti plazmas baseini, kas paredzēti frakcionēšanai, lai mazinātu risku imūndeficīta pacientiem.

Vertikālā pārnese grūtniecības laikā

Parvovīruss B19 spēj šķērsot placentu un inficēt augli jebkurā grūtniecības trimestrī. Vislielākais hidrops fetalis un intrauterīnas nāves risks ir ap 13.–20. grūtniecības nedēļu, kad augļa eritropoēze ir īpaši aktīva un auglis jutīgs pret anēmiju.

Augļa inficēšanās var izraisīt:

• smagu anēmiju un sirds mazspēju;
• neimūnu hidrops fetalis;
• intrauterīnu augšanas aizturi vai spontānu abortu.

Tomēr lielākā daļa grūtnieču ar akūtu B19 infekciju dzemdē veselus bērnus. Hidrops fetalis attīstās tikai nelielai daļai inficēto grūtnieču augļu, un intrauterīna nāve ir vēl retāka. Ja grūtniece jau ir IgG pozitīva (pārslimota infekcija), augļa inficēšanās risks praktiski nav.

Inkubācijas periods un infekciozitāte

No inficēšanās līdz nespecifiskiem prodromāliem simptomiem parasti paiet ap 4–14 dienas. Tipiskie izsitumi parādās vēl pēc dažām dienām, ap 17.–21. dienu pēc inficēšanās.

Infekciozitāte ir visaugstākā aptuveni nedēļu pirms izsitumu parādīšanās, kad notiek viremija un vīruss izdalās ar respiratorajiem sekrētiem. Kad parādās erythema infectiosum izsitumi vai artralgijas, vīrusa izdalīšanās jau ir būtiski mazinājusies, un pacients parasti vairs nav nozīmīgs infekcijas avots.

Specifiskas IgM antivielas parādās ap 7–10 dienām pēc inficēšanās un saglabājas vairākas nedēļas līdz dažus mēnešus. IgG antivielas parasti saglabājas visu mūžu un pasargā no atkārtotas saslimšanas. Imūndeficīta gadījumā antivielu atbilde var būt nepietiekama, kas veicina hronisku vai persistošu infekciju.

Klīniskā aina bērniem

Erythema infectiosum (“pēriena vaigu” izsitumi)

Bērniem parvovīruss B19 visbiežāk izpaužas kā piektais eksantēms – erythema infectiosum. Pēc īsa prodroma ar vieglu drudzi, rinītu, galvassāpēm un nespēku pēc dažām dienām parādās raksturīgie izsitumi.

Tipiska ir spilgti sarkana, simetriska sejas eritēma ar klasiski “pēriena vaigu” jeb “slapped cheek” izskatu. Pēc 1–4 dienām izsitumi izplatās uz ķermeņa un ekstremitātēm kā makulopapulozs vai mežģīņveida (retikulārs) eksantēms. Tie var pastiprināties saules, karstuma, fiziskas slodzes vai emocionāla stresa ietekmē un saglabāties vairākas nedēļas ar viļņveidīgu gaitu. Izsitumi bieži ir viegli niezoši vai bez izteiktas niezes.

Sistēmiskie simptomi un asins aina

Lielākajai daļai bērnu sistēmiskie simptomi ir viegli:

• subfebrils drudzis vai neliels temperatūras paaugstinājums;
• nespēks, galvassāpes;
• neliels kakla sāpes, rinīts.

Hematoloģiski iespējama īslaicīga retikulocītu skaita samazināšanās un viegla anēmija, kas veseliem bērniem parasti ir klīniski nenozīmīga. Retos gadījumos var būt viegla trombocitopēnija vai leikopēnija.

Smagākas formas bērniem

Bērniem ar hroniskām hemolītiskām anēmijām parvovīruss B19 var izraisīt transitoru aplastisku krīzi, jo vīruss īslaicīgi nomāc eritropoēzi. Klīniski tas izpaužas ar:

• strauji progresējošu bālumu, nespēku, elpas trūkumu, tahikardiju;
• iespējamu sirds mazspēju smagas anēmijas dēļ;
• ļoti zemu vai gandrīz izzudušu retikulocītu skaitu.

Imūndeficīta bērniem infekcija var kļūt hroniska ar ilgstošu viremiju un hronisku normocitāru anēmiju. Reti aprakstītas neiroloģiskas komplikācijas (encefalīts, meningīts), miokardīts vai hepatīts, tomēr šie gadījumi ir izņēmums.

Klīniskā aina pieaugušajiem

Locītavu sāpes un artrīts

Pieaugušajiem parvovīrusa B19 infekcija bieži izpaužas ar locītavu sāpēm un artrītu, īpaši sievietēm. Artralģijas parasti ir simetriskas un visbiežāk skar:

• plaukstas locītavas;
• metakarpofalangeālās un proksimālās interfalangeālās locītavas;
• ceļus un potītes, retāk plecus un elkoņus.

Locītavas ir sāpīgas, stīvas, reizēm nedaudz pietūkušas, bet bez erozijām un deformācijām. Radioloģiski izmaiņas nav progresējošas, kas palīdz atšķirt B19 artrītu no reimatoīdā artrīta. Simptomi parasti ir pašlimitējoši un izzūd dažu nedēļu līdz mēnešu laikā, dažkārt atkārtojoties viļņveidīgi. Pēc akūtas infekcijas daļai pacientu locītavu sāpes var saglabāties vairākus mēnešus, bet parasti neprasa agresīvu imūnsupresīvu terapiju.

Parvovīrusa B19 infekcija var īslaicīgi izraisīt pozitīvus autoantivielu testus (piemēram, reimatoīdo faktoru, ANA), kas var mulsināt diferenciāldiagnostikā.

Citi simptomi un asimptomātiska gaita

Daudzām pieaugušo infekcijām ir asimptomātiska vai oligosimptomātiska gaita ar vieglu nespēku, subfebrilu temperatūru un viegliem respiratoriem simptomiem. Tipiskie “pēriena vaigu” izsitumi pieaugušajiem ir retāki; biežāk novēro nespecifisku makulopapulozu eksantēmu vai vieglu ādas niezi.

Var būt viegla, pārejoša citopēnija (anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija). Imūnkompetentiem pieaugušajiem slimības gaita parasti ir labvēlīga, bez ilgstošām sekām.

Riska grupas pieaugušajiem

Pieaugušajiem ar hroniskām hemolītiskām anēmijām parvovīruss B19 var izraisīt smagu transitoru aplastisku krīzi ar strauju hemoglobīna kritumu, kas prasa neatliekamu asins pārliešanu.

Imūndeficīta pacientiem (HIV, pēc transplantācijas, onkohematoloģiskas slimības) iespējama hroniska viremija ar ilgstošu, smagu normocitāru anēmiju. Šādos gadījumos bieži nepieciešama specifiska terapija ar intravenoziem imūnglobulīniem (IVIG), reizēm vairāki kursi.

Grūtniecēm akūta infekcija parasti ir viegla, taču pastāv augļa komplikāciju risks, tādēļ nozīmīga ir savlaicīga diagnostika un fetālā stāvokļa uzraudzība.

Diagnostika

Seroloģija: IgM un IgG

Galvenais diagnostikas rīks ir seroloģiskie testi, kas nosaka specifiskas IgM un IgG antivielas pret parvovīrusu B19. Interpretācija:

• IgM pozitīvs, IgG negatīvs – akūta primāra infekcija agrīnā fāzē;
• IgM pozitīvs, IgG pozitīvs – akūta vai nesena infekcija (pēdējo nedēļu vai mēnešu laikā; IgM var saglabāties līdz 3–6 mēnešiem);
• IgM negatīvs, IgG pozitīvs – pārslimota infekcija, iegūta imunitāte;
• IgM negatīvs, IgG negatīvs – nav pierādījumu par iepriekšēju infekciju vai imunitāti.

Ļoti agrīnā infekcijas fāzē IgM var būt vēl negatīvs, tādēļ aizdomu gadījumā testēšanu atkārto pēc 1–2 nedēļām. Imūndeficīta pacientiem seroloģiskā atbilde var būt vāja vai trūkstoša.

PCR un vīrusa DNS noteikšana

Polimerāzes ķēdes reakcija (PCR) ļauj noteikt parvovīrusa B19 DNS serumā, plazmā vai citos paraugos. PCR ir īpaši noderīga:

• imūndeficīta pacientiem, kuriem antivielu atbilde ir nepietiekama;
• hroniskas normocitāras anēmijas gadījumos ar aizdomām par hronisku B19 infekciju;
• intrauterīnas infekcijas diagnostikā (augļūdeņi, nabassaites asinis);
• agrīnā infekcijas stadijā pirms serokonversijas.

PCR pozitivitāte liecina par aktīvu viremiju, taču zems vīrusa DNS līmenis var īslaicīgi saglabāties arī pēc akūtas infekcijas izzušanas.

Kad domāt par B19 infekciju

Parvovīruss B19 jāapsver:

• bērniem ar tipisku erythema infectiosum;
• pieaugušajiem, īpaši sievietēm, ar akūtu simetrisku poliartrītu bez citiem skaidrojumiem;
• pacientiem ar neizskaidrotu akūtu aplastisku anēmiju vai strauju hemoglobīna kritumu, īpaši hemolītisku anēmiju gadījumā;
• imūndeficīta pacientiem ar hronisku normocitāru anēmiju;
• grūtniecēm pēc kontakta ar B19 infekciju vai ar neskaidru eksantēmu/artralģijām.

Diferenciāldiagnostikā jāapsver citi eksantēmi (masaliņas, masalas, enterovīrusi, adenovīrusi, roseola, skarlatīna) un autoimūnas slimības (reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde).

Ārstēšana un komplikāciju vadība

Simptomātiska terapija

Imūnkompetentiem bērniem un pieaugušajiem ar vieglu parvovīrusa B19 infekciju ārstēšana ir simptomātiska:

• atpūta, adekvāta šķidruma uzņemšana;
• pretdrudža līdzekļi (paracetamols) drudža un sāpju mazināšanai;
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (piemēram, ibuprofēns) locītavu sāpju mazināšanai, ja nav kontrindikāciju.

Bērniem jāizvairās no aspirīna lietošanas Reye sindroma riska dēļ. Niezei var lietot antihistamīna vai lokālus līdzekļus. Specifiskas pretvīrusu terapijas pret B19 nav.

Īpašas situācijas: aplastiska krīze, imūndeficīts, grūtniecība

Pacientiem ar transitoru aplastisku krīzi nepieciešama hospitalizācija, hemodinamikas uzraudzība un bieži eritrocītu masa hemoglobīna līmeņa stabilizēšanai. Svarīga ir arī pamata hemolītiskās slimības optimāla kontrole.

Imūndeficīta pacientiem ar hronisku B19 infekciju un persistējošu anēmiju izmanto intravenozo imūnglobulīnu (IVIG) terapiju, kas satur antivielas pret B19 un palīdz neitralizēt vīrusu. Dažkārt nepieciešami vairāki IVIG kursi, jo viremija var atjaunoties.

Grūtniecēm ar apstiprinātu akūtu B19 infekciju ieteicama seriāla fetālā ultrasonogrāfija un doplerogrāfija (piemēram, vidējās smadzeņu artērijas plūsmas ātrums) ik 1–2 nedēļas aptuveni 8–12 nedēļas pēc inficēšanās, lai savlaicīgi atklātu augļa anēmijas vai hidrops fetalis pazīmes. Smagas augļa anēmijas gadījumā specializētā centrā var veikt intrauterīnu eritrocītu transfūziju.

Smagas un retas komplikācijas

Smagākās komplikācijas ietver:

• transitoru aplastisku krīzi pacientiem ar hemolītiskām anēmijām;
• hronisku parvovīrusa anēmiju imūndeficīta gadījumā;
• neimūnu hidrops fetalis un intrauterīnu augļa nāvi.

Reti iespējamas komplikācijas ir miokardīts, dilatējoša kardiomiopātija (ar neskaidru cēloņsakarību), neiroloģiski bojājumi (encefalīts, meningīts), hepatīts, trombocitopēnija vai pancitopēnija. Šādas situācijas parasti skar pacientus ar pamata hematoloģiskām vai imūnām patoloģijām.

Profilakse un praktiski ieteikumi

Higiēna un infekcijas kontrole

Specifiskas profilakses (vakcīnas) pret parvovīrusu B19 pašlaik nav, tādēļ galvenā nozīme ir vispārējiem infekcijas kontroles pasākumiem:

• regulāra roku mazgāšana ar ziepēm un ūdeni;
• elpceļu higiēna – klepojot un šķaudot nosegt muti un degunu ar salveti vai elkoni;
• izvairīšanās no cieša kontakta ar personām ar akūtiem respiratoriem simptomiem, īpaši riska grupās.

Tā kā cilvēks parasti nav infekciozs brīdī, kad parādās izsitumi, parvovīrusa uzliesmojumus bērnu kolektīvos pilnībā novērst praktiski nav iespējams. Bērni ar erythema infectiosum parasti vairs nav ļoti infekciozi, tomēr kolektīvos, kuros ir grūtnieces vai pacienti ar smagām hemolītiskām slimībām, var apsvērt īslaicīgu kontaktu ierobežošanu.

Grūtnieces un darba vide

Grūtniecēm, kuras strādā bērnu kolektīvos (bērnudārzi, skolas, pediatriskās nodaļas), ir paaugstināts inficēšanās risks. Praktiska pieeja:

• pēc zināma kontakta ar B19 infekciju noteikt IgG un IgM:
• ja IgG pozitīvs, IgM negatīvs – grūtniece ir imūna, auglim būtisks risks nepastāv;
• ja IgG un IgM negatīvi – nav imunitātes, ieteicams atkārtot testu pēc 2–3 nedēļām;
• ja IgM pozitīvs – akūta infekcija, nepieciešama fetālā uzraudzība ar seriālām ultrasonogrāfijām;
• uzliesmojuma laikā seronegatīvām grūtniecēm var apsvērt īslaicīgu pārvietošanu uz citu darbu ar mazāku ekspozīcijas risku.

Pētniecības perspektīvas

Tiek pētītas rekombinantu vīrusa kapsīdas proteīnu vakcīnas, kas nākotnē varētu aizsargāt augsta riska grupas (piemēram, pacientus ar hemolītiskām anēmijām un grūtnieces). Pētījumi turpinās arī par hroniskas infekcijas mehānismiem imūndeficīta pacientiem un optimālām vadlīnijām grūtnieču un augļa uzraudzībai B19 infekcijas gadījumā. Līdz specifiskas profilakses pieejamībai galvenā nozīme ir savlaicīgai atpazīšanai, riska grupu aizsardzībai un adekvātai komplikāciju ārstēšanai.