Ievads un konteksts

Kas ir HPV un tā saistība ar vēzi

Cilvēka papilomas vīruss (HPV) ir DNS vīrusu grupa ar vairāk nekā 200 zināmiem tipiem, no kuriem daļa ir onkogēni jeb augsta riska tipi. Infekcija parasti tiek pārnesta seksuāla kontakta ceļā, tostarp arī caur ādas un gļotādu kontaktu bez penetrējoša dzimumakta. Lielākā daļa HPV infekciju ir asimptomātiskas un spontāni izzūd 1–2 gadu laikā, tomēr daļai cilvēku vīruss persiste un izraisa priekšvēža izmaiņas un ļaundabīgus audzējus.

Augsta riska HPV tipi (piemēram, 16, 18, 31, 33, 45 u.c.) ir etioloģiski saistīti ar gandrīz visiem dzemdes kakla vēža gadījumiem un ir cieši saistīti arī ar:

• anālā kanāla vēzi,
• vulvas, vagīnas un dzimumlocekļa vēzi,
• daļu orofaringeālo audzēju.

Ne visi orofaringeālie audzēji ir HPV saistīti; daļa ir saistīta ar smēķēšanu un alkoholu. HPV pozitīvi orofaringeālie audzēji parasti ir ar labāku prognozi nekā HPV negatīvie.

Zema riska HPV tipi (piemēram, 6 un 11) pārsvarā izraisa labdabīgas izpausmes – dzimumorgānu kondilomas un vieglākas intraepiteliālas izmaiņas, kas reti progresē līdz vēzim.

HPV onkogēnā iedarbība saistīta ar vīrusa onkoproteīniem E6 un E7, kas traucē šūnu cikla regulāciju, inaktivējot audzēju supresoru proteīnus (piemēram, p53 un Rb), veicinot ģenētisko nestabilitāti un ļaundabīgu transformāciju.

Globālā un Latvijas epidemioloģija

HPV ir viena no visbiežāk sastopamajām seksuāli transmisīvajām infekcijām; tiek lēsts, ka vairāk nekā 80 % seksuāli aktīvu cilvēku dzīves laikā saskaras ar vismaz vienu HPV tipu. Dzemdes kakla vēzis ir viens no biežākajiem ļaundabīgajiem audzējiem sievietēm reproduktīvajā vecumā, īpaši valstīs ar zemākiem ienākumiem un nepietiekami attīstītām skrīninga un vakcinācijas programmām.

Latvijā dzemdes kakla vēzis joprojām ir būtiska sabiedrības veselības problēma. Saslimstība un mirstība ir augstāka nekā vairākās citās Eiropas Savienības valstīs, lai gan pēdējos gados situācija pakāpeniski uzlabojas, pateicoties organizētam skrīningam un HPV vakcinācijas ieviešanai. Joprojām novērojams:

• nepietiekams skrīninga aptvērums,
• salīdzinoši zems vakcinācijas līmenis noteiktās vecuma un sociālajās grupās,
• vēla diagnostika.

Latvijā valsts apmaksāta HPV vakcinācija tiek nodrošināta noteiktām pusaudžu vecuma grupām abiem dzimumiem, izmantojot vairāku HPV tipu vakcīnu. Precīzu vecumu, izmantoto vakcīnu un shēmu nepieciešams pārbaudīt aktuālajā valsts imunizācijas kalendārā Slimību profilakses un kontroles centra mājaslapā, jo rekomendācijas var mainīties.

Kāpēc vakcinācija un riska faktoru pārvaldība ir aktuāla veselības politika

Lielu daļu HPV izraisītā vēža gadījumu var novērst, kombinējot:

• primāro profilaksi (vakcinācija pret HPV),
• sekundāro profilaksi (skrīnings un agrīna diagnostika),
• citu modificējamo riska faktoru mazināšanu (smēķēšana, seksuālās uzvedības faktori u.c.).

Valsts līmeņa vakcinācijas programmas un strukturētas skrīninga sistēmas ilgtermiņā samazina saslimstību un mirstību no HPV saistītiem audzējiem un mazinā veselības aprūpes izmaksas. Ņemot vērā sabiedrības novecošanos un onkoloģisko slimību pieaugumu, efektīva vēža profilakse ir stratēģiski nozīmīga veselības politikas prioritāte.

Vakcinācijas pret HPV pamati

Vakcīnu veidi un imunoloģiskais mehānisms

Klīniskajā praksē izmanto rekombinantās HPV vakcīnas, kas satur vīrusa līdzīgo daļiņu (virus-like particles, VLP) antigēnus. Tajās nav dzīvā vīrusa vai tā ģenētiskā materiāla, tādēļ vakcīna nespēj izraisīt infekciju.

Atkarībā no valsts iepirkuma un rekomendācijām pieejamas:

• bivalentā vakcīna (pret HPV 16 un 18),
• kvadrivalentā vakcīna (pret HPV 6, 11, 16, 18),
• devīttipus vakcīna (paplašināts spektrs, iekļaujot papildu augsta riska tipus).

VLP stimulē humorālo imunitāti, inducējot augstu specifisku neitralizējošo antivielu titru un veidojot imunoloģisko atmiņu, kas nodrošina ilgstošu aizsardzību pret infekciju un tās izraisītajām intraepiteliālajām neoplāzijām. Vakcīnas visefektīvāk darbojas, ja tiek ievadītas pirms seksuālās dzīves uzsākšanas, taču arī vēlākā vecumā vakcinācijai var būt nozīmīgs ieguvums.

Vakcinācijas grafiks, vecuma grupas un mērķgrupas

Klasiskās shēmas:

• bērniem un pusaudžiem (parasti 9–14 gadu vecumā) – 2 devu shēma ar intervālu vismaz 6 mēneši;
• vecākiem pusaudžiem un pieaugušajiem (parasti no 15 gadu vecuma) – 3 devu shēma (0, 1–2, 6 mēneši).

Jaunākie pētījumi liecina, ka dažām vecuma grupām varētu būt pietiekama arī viena deva, un vairākas valstis ievieš 1 devas shēmas jaunākajiem pusaudžiem. Latvijā šobrīd tiek izmantotas 2 vai 3 devu shēmas atbilstoši vecumam un veselības stāvoklim; par izmaiņām jāseko nacionālajām rekomendācijām.

Mērķgrupas:

• meitenes un zēni pirms seksuālās dzīves uzsākšanas,
• jauni pieaugušie, kuri nav vakcinēti bērnībā; daudzās valstīs rutīnas vakcināciju rekomendē līdz 26 gadu vecumam un individuālu ieguvuma izvērtēšanu līdz vidējam pieauguša cilvēka vecumam,
• īpašas riska grupas (piemēram, imūnsupresēti pacienti, vīrieši, kuriem ir dzimumattiecības ar vīriešiem, pacienti ar anogenitālām intraepiteliālām neoplāzijām).

Arī pēc seksuālās dzīves uzsākšanas vakcinācija var būt lietderīga, jo cilvēks parasti nav inficēts ar visiem vakcīnas tipiem. Pirms HPV vakcinācijas nav nepieciešams veikt HPV testu. Vakcinācija nav ārstnieciska – tā neiznīcina jau esošu HPV infekciju vai priekšvēža izmaiņas, bet novērš jaunas infekcijas ar vakcīnā iekļautajiem tipiem.

Drošība, kontrindikācijas, blakusparādības un biežākie maldīgumi

HPV vakcīnas kopš 2006. gada ir plaši lietotas visā pasaulē, un to drošuma profils ir ļoti labs.

Biežākās vieglās blakusparādības:

• sāpes, apsārtums vai pietūkums injekcijas vietā,
• viegls drudzis, nespēks, galvassāpes,
• īslaicīgas muskuļu vai locītavu sāpes.

Reti iespējamas alerģiskas reakcijas (līdz pat anafilaksei – ārkārtīgi reti) un sinkope (ģībonis), kas biežāk saistīta ar injekcijas procedūru un trauksmi.

Kontrindikācijas un īpašas situācijas:

• absolūtā kontrindikācija ir smaga alerģiska reakcija uz iepriekšēju vakcīnas devu vai kādu sastāvdaļu;
• grūtniecība: HPV vakcīna nav rekomendēta grūtniecības laikā; ja deva ievadīta nezināmas grūtniecības laikā, tas nav iemesls grūtniecības pārtraukšanai, atlikušās devas saņem pēc dzemdībām;
• zīdīšana: vakcīnu drīkst lietot zīdīšanas laikā;
• imūnsupresēti pacienti: vakcīna ir inaktivēta un droša, taču imūnatbilde var būt vājāka; parasti rekomendē 3 devu shēmu neatkarīgi no vecuma.

Biežākie maldīgumi:

• nav pierādījumu, ka vakcinācija izraisītu neauglību; tieši pretēji – novēršot dzemdes kakla vēzi un tā ārstēšanu, tiek saglabātas reproduktīvās spējas;
• vakcinācija ir nozīmīga arī zēniem, jo viņi ir gan infekcijas pārnēsātāji, gan paši var saslimt ar HPV saistītiem audzējiem un kondilomām;
• vakcīna vairs nav uzskatāma par “jaunu” – tā tiek lietota jau vairāk nekā desmit gadus, un tās drošums un efektivitāte ir plaši izvērtēta.

Vakcinācijas ietekme uz vēža riska samazināšanu

Klīniskie pētījumi un pierādījumu līmeņi

Lielapjoma randomizētie kontrolētie pētījumi un ilgtermiņa novērošanas pētījumi ir parādījuši, ka HPV vakcinācija:

• būtiski samazina persistējošu infekciju ar vakcīnā iekļautajiem HPV tipiem,
• samazina dzemdes kakla intraepiteliālo neoplāziju (CIN2+, CIN3) biežumu,
• ievērojami samazina dzimumorgānu kondilomu izplatību,
• mazina augsta riska HPV saistītu priekšvēža bojājumu biežumu citās anatomiskajās lokalizācijās.

Pierādījumu līmenis par HPV vakcīnas efektivitāti tiek uzskatīts par augstu, jo ir pieejami vairāki neatkarīgi pētījumi ar konsekventiem rezultātiem dažādās populācijās.

Reālie dati: ietekme uz dzemdes kakla un citu HPV saistītu vēžu biežumu

Valstīs ar augstu vakcinācijas aptveri (piemēram, Skandināvijā, Austrālijā) novērots:

• straujš dzemdes kakla priekšvēža bojājumu (CIN2+ un CIN3) biežuma kritums jaunajās sieviešu kohortās,
• izteikts dzimumorgānu kondilomu gadījumu samazinājums jauniešu vidū gan sievietēm, gan vīriešiem,
• pirmās pazīmes par dzemdes kakla vēža saslimstības samazināšanos jaunākajās vecuma grupās.

Ir parādījušies dati par labvēlīgām izmaiņām anālo HPV saistīto bojājumu un infekciju biežumā noteiktās riska grupās. Attiecībā uz orofaringeālajiem audzējiem šobrīd vairāk ir dati par HPV infekcijas un priekšvēža bojājumu samazinājumu; lai pilnībā izvērtētu ietekmi uz invazīvu vēzi, nepieciešams ilgāks novērošanas laiks.

Latvijā, kur vakcinācijas aptvere vēl tikai pakāpeniski pieaug, līdzīgi rezultāti sagaidāmi tuvākajās desmitgadēs, īpaši, ja tiks uzlabota gan vakcinācijas, gan skrīninga aptvere.

Ilgtermiņa rezultāti: saslimstības, mirstības un dzīves kvalitātes izmaiņas

HPV vakcinācijas ilgtermiņa ieguvumi ietver:

• samazinātu dzemdes kakla un citu HPV saistītu vēžu saslimstību un mirstību,
• mazāku nepieciešamību pēc invazīvām diagnostiskām un ārstnieciskām procedūrām,
• uzlabotu dzīves kvalitāti, jo tiek novērstas slimības ar būtiskām fiziskām, psiholoģiskām un sociālām sekām.

No pacienta perspektīvas vakcinācija nozīmē mazāku trauksmi par patoloģiskiem skrīninga rezultātiem, mazāku risku saskarties ar auglību ietekmējošām ārstēšanas metodēm un labāku seksuālās un reproduktīvās veselības saglabāšanu.

No sabiedrības skatpunkta ilgtermiņā iespējams būtiski samazināt onkoloģisko pacientu skaitu, atvieglot veselības aprūpes sistēmas slogu un ļaut resursus novirzīt citu slimību profilaksei un ārstēšanai. Starptautiskā līmenī noteikti mērķi dzemdes kakla vēža eliminācijai kā sabiedrības veselības problēmai, un plaša HPV vakcinācija ir viens no galvenajiem instrumentiem šo mērķu sasniegšanai.

Citi būtiski vēža riska faktori un to pārvaldība

Dzīvesveids: smēķēšana, alkohols, uzturs un fiziskā aktivitāte

Lai gan HPV vakcinācija ir ļoti efektīva specifiska profilakses metode, vēža attīstībā būtiska loma ir arī citiem riska faktoriem.

Smēķēšana:

• palielina risku vairāku audzēju attīstībai (plaušu, mutes dobuma, rīkles, urīnpūšļa u.c.),
• ir neatkarīgs dzemdes kakla vēža riska faktors, jo tabakas kancerogēni ietekmē dzemdes kakla epitēliju un imūnreakciju pret HPV.

Alkohols:

• saistīts ar mutes dobuma, rīkles, barības vada, aknu un dažu citu audzēju risku,
• kombinācijā ar smēķēšanu sinerģiski palielina augšējo elpceļu un gremošanas trakta audzēju risku.

Uzturs, aptaukošanās un fiziskā aktivitāte:

• pārmērīgs kaloriju patēriņš un mazkustīgs dzīvesveids veicina aptaukošanos, kas ir riska faktors krūts, endometrija, resnās zarnas un citiem audzējiem,
• nepietiekams augļu, dārzeņu un šķiedrvielu patēriņš un pārmērīgs sarkanās un pārstrādātās gaļas patēriņš palielina kolorektālā vēža risku,
• regulāras fiziskās aktivitātes samazina vairāku audzēju risku, palīdz uzturēt veselīgu ķermeņa masu un uzlabo imūnsistēmas darbību.

Vides un darba riski (kancerogēni, radiācija, piesārņojums)

Vides faktori:

• gaisa piesārņojums saistīts ar plaušu vēža risku,
• ultravioletais (UV) starojums veicina ādas vēža, tostarp melanomas, attīstību,
• jonizējošais starojums (medicīniskie izmeklējumi, darba vides ekspozīcija) palielina noteiktu audzēju risku.

Darba vides kancerogēni (piemēram, azbests, benzols, aromātiskie amīni, noteikti metāli un organiskie šķīdinātāji) ilgstošas ekspozīcijas gadījumā bez atbilstošiem aizsardzības pasākumiem var izraisīt profesionālus audzējus. Riska pārvaldība ietver darba aizsardzības normatīvu ievērošanu, individuālos aizsardzības līdzekļus, regulāras darba vides pārbaudes un veselības uzraudzību.

Ģenētiskie faktori, hroniskas infekcijas un hormonālie aspekti

Ģenētiskā predispozīcija:

• iedzimti gēnu mutāciju sindromi (piemēram, BRCA mutācijas, Lynch sindroms) būtiski palielina noteiktu audzēju risku,
• ģimenes anamnēze ir svarīgs rīks riska izvērtēšanā un personalizētas skrīninga stratēģijas plānošanā.

Hroniskas infekcijas:

• hepatīta B un C vīrusi – hepatocelulārās karcinomas risks,
• HIV – paaugstināts vairāku audzēju risks imūnsupresijas dēļ,
• Helicobacter pylori – kuņģa vēža un MALT limfomas risks.

Hormonālie faktori:

• ilgstoša estrogēna iedarbība bez progesterona līdzsvara palielina endometrija vēža risku,
• agrīna menarhe, vēla menopauze, neliels grūtniecību skaits un īss zīdīšanas periods kumulatīvi palielina krūts vēža risku.

Skrīninga programmas un agrīna diagnostika kā papildus aizsardzība

Skrīnings ir sekundārā profilakse, kas ļauj atklāt priekšvēža izmaiņas vai agrīnu vēzi, kad ārstēšana ir visefektīvākā. Latvijā organizētās skrīninga programmas ietver:

• dzemdes kakla vēža skrīningu (citoloģija un/vai HPV tests),
• krūts vēža skrīningu (mamogrāfija noteiktā vecuma grupā),
• kolorektālā vēža skrīningu (slēpto asiņu tests fēcēs un kolonoskopija).

HPV vakcinācija un skrīnings nav savstarpēji aizvietojami – tie ir komplementāri pasākumi. Pat vakcinētām sievietēm ir jāturpina piedalīties dzemdes kakla vēža skrīningā, jo vakcīna neaizsargā pret visiem HPV tipiem un neaptver citus, ar HPV nesaistītus riska faktorus. Nākotnē, pieaugot vakcinēto sieviešu īpatsvaram, iespējama skrīninga intervālu un metožu pielāgošana atkarībā no vakcinācijas statusa, taču šobrīd visām sievietēm rekomendēts piedalīties skrīningā atbilstoši nacionālajām vadlīnijām.

Sabiedrības veselības ieguvumi un ekonomiskais efekts

Masveida vakcinācijas programmu ietekme un kolektīvās imunitātes potenciāls

Masveida HPV vakcinācijas programmas, īpaši, ja tajās iekļauti abi dzimumi, rada kolektīvo imunitāti:

• samazinās kopējā vīrusa cirkulācija populācijā,
• tiek aizsargāti arī nevakcinētie vai nepilnīgi vakcinētie indivīdi,
• samazinās infekcijas pārnese starp dzimumiem un seksuālajiem tīkliem.

Valstīs ar augstu vakcinācijas aptveri novērots straujš HPV infekcijas izplatības kritums jauniešu vidū, netieša aizsardzība vecākās vecuma grupās un būtisks dzimumorgānu kondilomu un priekšvēža bojājumu biežuma kritums. Tas parāda, ka vakcinācija nav tikai individuāls lēmums, bet arī sabiedrības solidaritātes un kopējās veselības jautājums.

Veselības aprūpes izmaksu samazināšana, hospitalizāciju un terapijas sloga mazināšana

Onkoloģisko slimību ārstēšana ir dārga un ilgstoša, bieži vien ietver ķirurģiskas operācijas, staru terapiju, sistēmisku terapiju, rehabilitāciju un paliatīvo aprūpi. HPV vakcinācija un citu riska faktoru mazināšana ilgtermiņā ļauj:

• samazināt hospitalizāciju skaitu,
• mazināt nepieciešamību pēc augsti specializētas onkoloģiskās aprūpes,
• samazināt komplikāciju un invaliditātes gadījumu skaitu.

Profilakses pasākumi ilgtermiņā ir izmaksu ziņā efektīvāki nekā vēža ārstēšana progresējošās stadijās un mazina arī netiešās izmaksas – darbspēju zudumu, priekšlaicīgu mirstību, sociālos pabalstus.

Veselības ekonomikas aprēķini un ilgtermiņa ieguvumi sabiedrībai

Veselības ekonomikas analīzes par HPV vakcinācijas programmām parāda:

• labu izmaksu efektivitāti, īpaši, ja vakcinācija tiek uzsākta agrīnā vecumā un aptvere ir augsta,
• pozitīvu ietekmi uz kvalitātes koriģēto dzīves gadu (QALY) pieaugumu,
• ilgtermiņa budžeta ietaupījumus, neskatoties uz sākotnējiem ieguldījumiem vakcīnu iegādē un programmu ieviešanā.

Sabiedrībai kopumā ieguldījums HPV vakcinācijā un citu riska faktoru pārvaldībā nozīmē veselīgāku un produktīvāku darbspējīgo iedzīvotāju daļu, mazāku sociālo un ekonomisko slogu ģimenēm, kuras saskaras ar onkoloģisko slimību, un uzlabotu dzimumu līdztiesību veselības jomā, jo dzemdes kakla vēzis īpaši skar sievietes sociāli un ekonomiski aktīvā vecumā.

Praktiski ieteikumi, komunikācija un secinājumi

Ieteikumi veselības aprūpes speciālistiem par vakcinācijas ieviešanu un riska faktoru skaidrošanu

Veselības aprūpes speciālistiem ir būtiska loma HPV vakcinācijas un vēža profilakses veicināšanā. Praktiski ieteikumi:

• sistemātiski piedāvāt HPV vakcināciju mērķgrupu pacientiem, īpaši pusaudžiem un viņu vecākiem,
• skaidrot vakcīnas drošumu un efektivitāti, izmantojot saprotamu, bet medicīniski precīzu valodu,
• uzsvērt, ka vakcinācija neaizstāj skrīningu, bet to papildina,
• izvērtēt individuālos riska faktorus (smēķēšana, seksuālā uzvedība, ģimenes anamnēze) un sniegt personalizētus profilakses ieteikumus,
• aktīvi iesaistīties mītu un dezinformācijas atspēkošanā, balstoties uz zinātniskiem faktiem.

Svarīgi arī nodrošināt, lai vakcinācijas process būtu viegli pieejams, administratīvi vienkāršs un draudzīgs pusaudžiem un viņu ģimenēm.

Komunikācijas stratēģijas sabiedrībai, skolām un vecākiem

Efektīva komunikācija ir izšķiroša, lai sasniegtu augstu vakcinācijas aptveri un veicinātu veselīgu dzīvesveidu. Ieteicamas stratēģijas:

• izglītojošas aktivitātes skolās par HPV, seksuāli transmisīvo infekciju profilaksi un vakcinācijas nozīmi,
• informatīvi materiāli vecākiem ar atbildēm uz biežāk uzdotajiem jautājumiem un bažām,
• sadarbība ar skolotājiem, psihologiem un sociālajiem darbiniekiem, lai veidotu uzticamu informācijas vidi,
• sociālo mediju un digitālo platformu izmantošana, lai sasniegtu jauniešus viņiem saprotamā formātā,
• pacientu organizāciju un viedokļu līderu iesaiste.

Jāuzsver, ka HPV vakcinācija nav saistīta ar seksuālās uzvedības veicināšanu, bet gan ar ilgtermiņa veselības aizsardzību. Komunikācijai jābūt cieņpilnai, atklātai un balstītai uz faktiem.

Secinājumi un ieteikumi turpmākajiem pētījumiem un politikas soļiem

Vakcinācija pret HPV ir viens no efektīvākajiem mūsdienu instrumentiem specifiskā vēža profilaksē. Kombinācijā ar:

• organizētām skrīninga programmām,
• dzīvesveida riska faktoru mazināšanu,
• vides un darba aizsardzības pasākumiem,
• ģenētiskās un infekciju saistītās riska grupu uzraudzību

tā ļauj būtiski samazināt vēža slogu sabiedrībā.

Turpmākie politikas soļi Latvijā varētu ietvert:

• HPV vakcinācijas aptveres palielināšanu, īpaši zēnu un jauniešu vidū,
• vakcinācijas pieejamības paplašināšanu (piemēram, bezmaksas vai daļēji kompensētu vakcināciju plašākām vecuma grupām),
• skrīninga programmu pilnveidošanu, integrējot HPV testēšanu un personalizētu pieeju,
• mērķētas izglītojošas kampaņas sociāli mazāk aizsargātās un grūtāk sasniedzamās grupās,
• veselības ekonomikas analīžu regulāru atjaunošanu, lai pamatotu investīcijas profilaksē.

Pētniecības virzieni:

• ilgtermiņa vakcīnas efektivitātes un imunitātes ilguma novērtēšana, tostarp vienas devas shēmu izvērtēšana,
• vakcīnas ietekmes uz ne-dzemdes kakla HPV saistītajiem audzējiem izvērtēšana,
• uzvedības un sociālo faktoru ietekmes uz vakcinācijas aptveri analīze un efektīvāku komunikācijas stratēģiju izstrāde.

HPV vakcinācija un citu vēža riska faktoru pārvaldība ir ilgtermiņa ieguldījums sabiedrības veselībā, kas glābj dzīvības, uzlabo dzīves kvalitāti un samazina ekonomisko slogu gan indivīdiem, gan valstij. Integrēta, uz pierādījumiem balstīta profilakses politika ir ceļš uz sabiedrību ar mazāku vēža slogu nākotnē.