Ko vecākiem un ārstiem ir svarīgi zināt

• Kas ir atkārtotas urīnceļu infekcijas (UCI) un kā tās izpaužas dažādos vecumos.
• Kad atkārtota UCI jau liecina par iespējamu dziļāku cēloni.
• Kā anatomiskas, funkcionālas un imūnās īpatnības veicina infekciju atkārtošanos.
• Kādi izmeklējumi palīdz atklāt predisponējošos faktorus.
• Kā ārstēt akūtu infekciju un kādi profilakses pasākumi ir efektīvi.

Urīnceļu infekcijas bērniem: definīcija, nozīme un riski

Urīnceļu infekcija ir mikrobu izraisīts iekaisums jebkurā urīnceļu daļā – no urīnizvadkanāla līdz nierēm. Izšķir:

• apakšējo urīnceļu infekciju (cistīts, uretrīts)
• augšējo urīnceļu infekciju (pielonefrīts)

Zīdaiņiem un maziem bērniem simptomi bieži ir nespecifiski: drudzis, slikta ēstgriba, vemšana, nespēks, uzbudināmība, nepietiekama svara pieaugšana. Vecākiem bērniem biežāk dominē lokālas pazīmes – sāpīga vai dedzinoša urinācija, bieža urinēšana, steidzama vēlme urinēt, sāpes vēdera lejasdaļā vai jostas apvidū, reizēm asinis urīnā.

Atkārtota UCI nozīmē vairākkārtēju, ar simptomiem noritošu un laboratoriski apstiprinātu infekciju ar bakteriūriju. Būtiski atšķirt:

• nekomplicētu UCI
• komplicētu UCI, kas saistīta ar anatomiskiem, funkcionāliem vai imūnoloģiskiem traucējumiem

Atkārtotas un komplicētas UCI bērnībā palielina nieru rētošanās, arteriālās hipertensijas un vēlākas hroniskas nieru slimības risku. Tajā pašā laikā daļai bērnu, īpaši ja infekcijas tiek savlaicīgi atpazītas un ārstētas un nav smagu anomāliju, nieru funkcija ilgtermiņā saglabājas laba. Regulāra novērošana palīdz laikus pamanīt iespējamās komplikācijas.

Epidemioloģija un galvenie riska faktori

UCI ir viena no biežākajām bakteriālajām infekcijām bērnībā. Visbiežāk sastopamais izraisītājs ir Escherichia coli, bet atkārtotu infekciju gadījumā biežāk konstatē arī citas gramnegatīvas baktērijas un enterokokus.

Svarīgākie riska faktori

Vecums un dzimums

• pirmajā dzīves gadā biežāk zēniem, īpaši neapgraizītiem
• vēlākā vecumā – pārsvarā meitenēm īsākas urīnizvadkanāla dēļ

Iedzimtas urīnceļu anomālijas

• vezikoureterālais reflukss (VUR)
• obstrukcijas (ureteropelviskā krustojuma stenoze, aizmugurējās uretras vārstules u.c.)
• dubultas nieres, ureteroceles, megaureters

Funkcionāli traucējumi

• disfunkcionāla urinācija, apzināta urīna aizturēšana
• hiperaktīvs urīnpūslis
• hronisks aizcietējums
• neirogēns urīnpūslis

Higiēnas un ikdienas paradumi

• nepareiza noslaucīšana meitenēm (no aizmugures uz priekšu)
• reta autiņbiksīšu maiņa
• kairinošu ziepju un higiēnas līdzekļu lietošana dzimumorgānu apvidū

Invazīvas manipulācijas

• nepamatota vai neatbilstoša katetrizācija
• ilgstoša urīna katetra atrašanās

Bērniem ar neirogēnu urīnpūsli intermitējoša katetrizācija bieži ir nepieciešama un, ja veikta pareizi un aseptiski, palīdz aizsargāt nieres, lai gan UCI risks saglabājas paaugstināts.

Imūnsistēmas traucējumi un ģenētika

• primāri un sekundāri imūndeficīti (salīdzinoši reti)
• ģenētiska predispozīcija, ja ģimenē biežas UCI

Imūndeficīti parasti izpaužas ne tikai ar UCI, bet arī ar citām atkārtotām bakteriālām infekcijām (sinusīti, bronhīti, pneimonijas).

Atkārtotu UCI gadījumā vienmēr jāizvērtē, vai nav strukturāli vai funkcionāli faktori, kas veicina infekciju atkārtošanos.

Kad UCI uzskatāma par atkārtotu

Kritēriji bērniem

Par atkārtotu UCI parasti uzskata situāciju, kad:

• ir vismaz divas febrilas (ar drudzi) pielonefrīta epizodes, vai
• viena febrila pielonefrīta epizode un vismaz viena afebrila apakšējo urīnceļu infekcija, vai
• trīs un vairāk afebrilas apakšējo urīnceļu infekcijas epizodes gada laikā

Katrai epizodei jābūt:

• klīniski simptomātiskai
• apstiprinātai ar urīna analīzi un urīna kultūru ar nozīmīgu baktēriju skaitu
• ārstētai ar atbilstošu antibiotiku kursu

Atkārtotas infekcijas ar drudzi un nieru iesaisti ir signāls padziļinātai izmeklēšanai.

Recidīvs un persistējoša infekcija

Recidīvs – jauna infekcijas epizode pēc pilnīgas klīniskas un mikrobioloģiskas izveseļošanās. Bieži saistīta ar jaunu inficēšanos, reizēm ar citu baktēriju.

Persistējoša infekcija – nepilnīga izārstēšanās vai nepārtraukta bakteriūrija pēc ārstēšanas kursa. Iespējamie iemesli:

• nepietiekams antibiotiku kurss vai deva
• rezistents patogēns
• obstrukcija, akmeņi, izteikts reflukss ar urīna stāzi

Persistējošas infekcijas gadījumā kultūrā bieži atkārtoti konstatē vienu un to pašu baktēriju ar identisku jutības profilu. Šī atšķiršana palīdz izvēlēties turpmāko taktiku – vai vairāk meklēt anatomisku/funkcionālu cēloni, vai fokusēties uz profilaksi un uzvedības maiņu.

Asimptomātiska bakteriūrija – kad nevajag ārstēt

Asimptomātiska bakteriūrija ir stāvoklis, kad urīna kultūrā atrod baktērijas, bet bērnam nav UCI simptomu. Lielākajai daļai bērnu šis stāvoklis nav jāārstē ar antibiotikām, jo:

• nav pierādīts ieguvums nieru aizsardzībā
• antibiotikas veicina rezistences veidošanos un traucē zarnu mikrobiotu

Izņēmums ir specifiskas situācijas, piemēram, pirms noteiktām uroloģiskām operācijām. Tāpēc urīna analīzes bez simptomiem nevajadzētu veikt rutīnā, lai izvairītos no nevajadzīgas ārstēšanas.

Cēloņi, kas slēpjas aiz atkārtotām UCI

Anatomiskas anomālijas

Bērniem ar atkārtotām UCI bieži konstatē:

• vezikoureterālo refluksu – urīna atplūde no urīnpūšļa uz urīnvadiem un nierēm; tas atvieglo baktēriju nokļūšanu nierēs un veicina pielonefrītu un rētošanos
• obstruktīvas uropātijas – ureteropelviskā krustojuma stenoze, aizmugurējās uretras vārstules zēniem, uretras striktūras, ureteroceles; tās izraisa urīna stāzi
• citus strukturālus traucējumus – dubultas nieres, ektopiskas nieres, megaureters

Šādas anomālijas var ilgi būt bez simptomiem un izpausties tikai ar atkārtotām infekcijām, hipertensiju vai nieru funkcijas pasliktināšanos.

Funkcionāli un neirogēni traucējumi

Urīnpūšļa funkcionāli traucējumi ir biežs atkārtotu UCI iemesls:

• disfunkcionāla urinācija – bērns reti urinē, apzināti aiztur urīnu, urīnpūslis neiztukšojas pilnībā
• hiperaktīvs urīnpūslis – bieža vēlme urinēt, steidzamība, reizēm nesaturēšana
• hronisks aizcietējums – pilna taisnā zarna mehāniski traucē urīnpūšļa iztukšošanos un veicina urīna stāzi
• neirogēns urīnpūslis – muguras smadzeņu bojājuma, spina bifida vai citu neiroloģisku slimību dēļ; raksturīga nepilnīga iztukšošanās, liels reziduālais urīna tilpums, bieži nepieciešama intermitējoša katetrizācija

Diagnostikā nozīmīga ir urofloumetrija, reziduālā urīna noteikšana pēc urinācijas un, nepieciešamības gadījumā, urodinamiskie izmeklējumi.

Imūnsistēmas traucējumi un ģenētiskie faktori

Atkārtotas UCI var būt saistītas ar:

• primāriem imūndeficītiem (piemēram, IgA deficītu, citiem humorāliem traucējumiem)
• sekundāriem traucējumiem (hroniskas slimības, smags nepietiekams uzturs)
• lokāliem aizsargmehānismu traucējumiem urīnceļos

Imūndeficīti bērniem ir salīdzinoši reti. Par tiem vairāk liecina kombinācija – atkārtotas UCI kopā ar biežiem sinusītiem, bronhītiem, pneimonijām, slikti dzīstošām infekcijām. Ģenētiskā predispozīcija izpaužas kā biežāka UCI sastopamība ģimenē (mātei, māsām), kā arī noteikta uzņēmība pret E. coli adhēziju.

Izmeklējumi atkārtotu UCI gadījumā

Urīna analīzes un mikrobioloģija

Svarīga ir kvalitatīva urīna parauga iegūšana:

• zīdaiņiem un maziem bērniem – katetrizācija (ar aseptisku tehniku) vai suprapubiska punkcija; praksē bieži izmanto arī “clean catch” metodi (noķerts urīns urinācijas laikā), īpaši, ja klīniskā aina nav ļoti smaga
• lielākiem bērniem – vidusstraumes urīns pēc rūpīgas higiēnas

Pamatizmeklējumi:

• vispārējā urīna analīze un mikroskopija
• urīna kultūra ar antibiogrammu

Atkārtotu UCI gadījumā ieteicams dokumentēt katru epizodi ar kultūru un, ja ir aizdomas par persistējošu infekciju, atkārtot kultūru pēc ārstēšanas kursa.

Attēlveidošanas izmeklējumi

Attēlveidošana palīdz atklāt anatomiskas anomālijas un nieru bojājumus:

• nieru un urīnceļu ultrasonogrāfija – pirmās izvēles metode; novērtē nieru izmēru, parenhīmu, hidronefrozi, akmeņus, urīnpūšļa tilpumu un iztukšošanos
• mikcionālā cistouretrogrāfija (VCUG) – ļauj diagnosticēt VUR un dažas obstrukcijas; kontrastvielu ievada urīnpūslī, un izmeklējuma laikā bērns urinē; indikācijas: atkārtoti febrili UCI, patoloģiskas USG atradnes, aizdomas par VUR vai obstrukciju
• DMSA nieru scintigrāfija – izvērtē nieru parenhīmas bojājumus un rētas, kā arī relatīvo nieru funkciju; ieteicama pēc smaga pielonefrīta vai atkārtotām febrilām UCI

Izmeklējumu izvēle un secība atkarīga no bērna vecuma, klīniskās ainas un riska profila.

Papildu izmeklējumi un speciālistu iesaiste

Bērnu nefrologs

• izvērtē nieru funkciju (kreatinīns, GFR, proteīnūrija)
• lemj par DMSA, profilaktisku antibioterapiju, ilgtermiņa novērošanu (asinsspiediens, urīna analīzes)

Bērnu urologs

• izvērtē un, ja nepieciešams, ķirurģiski koriģē anatomiskas anomālijas (VUR, obstrukcijas, uretras vārstules)

Imunologs

• nepieciešams, ja ir aizdomas par imūndeficītu vai citām atkārtotām infekcijām

Atsevišķos gadījumos nepieciešama urofloumetrija, urodinamiskie izmeklējumi, mugurkaula un sakrālā apvidus izvērtēšana (neirogēna urīnpūšļa aizdomu gadījumā).

Diferenciāldiagnostika: ne katra dedzināšana ir UCI

Līdzīgus simptomus kā UCI var izraisīt arī:

• vulvovaginīts meitenēm (apsārtums, nieze, izdalījumi, dedzināšana)
• balanīts/balanopostīts zēniem
• kairinājums no ziepēm, vannas putām, higiēnas līdzekļiem
• seksuāli transmisīvās infekcijas pusaudžiem

Tāpēc ārsts izvērtē klīnisko ainu un analīzes, un ne vienmēr uzreiz nozīmē antibiotikas.

Ārstēšana

Akūtas infekcijas terapija

Mērķi – iznīcināt infekciju, mazināt simptomus un novērst nieru bojājumu. Terapijas izvēli nosaka bērna vecums, infekcijas smagums, perorālas uzņemšanas iespējas un antibiogramma.

Viegls nekomplicēts cistīts vecākiem bērniem un pusaudžiem

• parasti pietiek ar perorālām antibiotikām (piemēram, nitrofurantoīns, trimetoprims/sulfametoksazols, atbilstoši jutībai)
• terapijas ilgums parasti 3–5 dienas

Jaunākiem bērniem un komplicētākos gadījumos

• biežāk izvēlas 5–7 dienu kursu apakšējo UCI gadījumā
• pielonefrīta gadījumā – 7–10 (līdz 14) dienas, atkarībā no klīniskās atbildes

Smags stāvoklis, zīdaiņi, aizdomas par pielonefrītu

• bieži nepieciešama hospitalizācija
• sākotnēji intravenoza terapija (piemēram, trešās paaudzes cefalosporīni), vēlāk pāreja uz perorālu kursu

Svarīga ir adekvāta šķidruma uzņemšana, pretsāpju līdzekļi un drudža kontrole.

Profilaktiska antibiotiku lietošana

Zemas devas ilgstoša antibiotiku profilakse tiek apsvērta:

• bērniem ar vidēji smagu vai smagu VUR, īpaši jaunākā vecumā
• biežu, smagu febrilu UCI gadījumos, kamēr tiek gaidīta vai plānota ķirurģiska korekcija
• noteiktās neirogēna urīnpūšļa situācijās ar augstu UCI risku

Riski:

• antibiotiku rezistences veidošanās
• zarnu mikrobiotas izmaiņas
• iespējamās blaknes (alerģijas, kuņģa-zarnu trakta traucējumi)

Profilaktiska terapija jālieto tikai skaidri definētām indikācijām, regulāri pārvērtējot nepieciešamību.

Nekirurģiska profilakse un dzīvesveida pasākumi

Urinēšanas un vēdera izejas paradumi

• mudināt bērnu urinēt ik pēc 2–3 stundām dienas laikā
• neatļaut ilgstoši aizturēt urīnu
• rūpīgi ārstēt un profilaktēt aizcietējumu (šķiedrvielas, šķidrums, nepieciešamības gadījumā laksatīvi)

Higiēna un kairinājuma mazināšana

• meitenēm – noslaucīšana no priekšpuses uz aizmuguri
• bieža autiņbiksīšu maiņa zīdaiņiem
• izvairīties no smaržotām ziepēm, vannas putām un agresīviem higiēnas līdzekļiem dzimumorgānu apvidū
• valkāt elpojošu, ne pārāk ciešu apakšveļu

Uzturs, šķidruma uzņemšana un papildlīdzekļi

• adekvāta šķidruma uzņemšana atbilstoši vecumam, lai urīns nebūtu tumšs un koncentrēts
• veselīgs, sabalansēts uzturs, kas palīdz novērst aizcietējumu
• dažiem bērniem ar atkārtotiem cistītiem (īpaši meitenēm bez anatomiskām anomālijām) var apsvērt D-mannozi vai dzērveņu preparātus kā papildus profilakses līdzekli; pierādījumi bērniem ir ierobežoti, un šie līdzekļi neaizstāj pamatpasākumus

Pusaudži un seksuālā aktivitāte

Pusaudžu meitenēm seksuālā aktivitāte ir zināms cistīta riska faktors. Ieteicams:

• urinēt drīz pēc dzimumakta
• izvairīties no spermicīdiem un kairinošiem lubrikantiem
• lietot prezervatīvus seksuāli transmisīvo infekciju profilaksei

Brīdinājuma pazīmes un ilgtermiņa novērošana

Steidzama medicīniska palīdzība nepieciešama, ja bērnam ar zināmu vai iespējamu UCI ir:

• augsts drudzis (>38,5 °C) ar drebuļiem, nespēku, miegainību
• stipras sāpes jostas apvidū vai vēderā
• atkārtota vemšana, nespēja uzņemt šķidrumu
• samazināta urīna izdale vai anūrija
• izteiktas asinis urīnā, ļoti sāpīga urinācija
• zīdaiņiem – slikta ēšana, pelēka ādas krāsa, elpošanas traucējumi

Bērniem ar pierādītu nieru rētošanos vai smagām anomālijām nepieciešama ilgtermiņa novērošana:

• regulāra asinsspiediena kontrole
• periodiskas urīna analīzes (proteīnūrija, sedimenta izmaiņas)
• nieru funkcijas izvērtēšana (kreatinīns, GFR)
• ultrasonogrāfija pēc speciālista norādījuma

Kad domāt par dziļāku iemeslu un nosūtīt pie speciālista

Par dziļāku cēloni jādomā un bērns jānosūta pie bērnu nefrologa vai urologa, ja:

• ir divas un vairāk febrilas UCI epizodes
• ir trīs un vairāk apakšējo UCI epizodes gada laikā
• ir jebkura UCI zīdaiņiem līdz 3 mēnešu vecumam
• ultrasonogrāfijā konstatē hidronefrozi, nieru asimetriju vai citas strukturālas anomālijas
• ir aizdomas par VUR vai urīnceļu obstrukciju
• nav adekvātas atbildes uz atbilstošu antibiotiku terapiju 48–72 stundu laikā
• UCI kombinējas ar hronisku aizcietējumu, urinācijas traucējumiem, neiroloģiskiem simptomiem
• ir pazīmes par nieru funkcijas traucējumiem vai paaugstinātu asinsspiedienu

Vecākiem būtiski pabeigt nozīmētos antibiotiku kursus, sekot bērna urinēšanas paradumiem un šķidruma uzņemšanai, savlaicīgi vērsties pie ārsta pie pirmajām UCI pazīmēm un glabāt informāciju par iepriekšējām infekcijām un izmeklējumiem. Savlaicīga atkārtotu UCI atpazīšana, mērķtiecīga izmeklēšana un kompleksa ārstēšana būtiski samazina ilgtermiņa nieru bojājuma risku.