Ko var liecināt deguna asiņošana, zilumi un stipras menstruācijas

Deguna asiņošana, viegla zilumu veidošanās un stipras menstruācijas ir bieži sastopami simptomi. Atsevišķi tie bieži saistīti ar ikdienišķiem cēloņiem – nelielām traumām, gļotādas sausumu, hormonālām svārstībām. Tomēr, ja šie simptomi ir izteikti, atkārtoti un kombinējas savā starpā, tie var norādīt uz nopietniem hemostāzes traucējumiem, asins recēšanas patoloģiju vai sistēmisku slimību.

Īpaša uzmanība jāpievērš situācijām, kad:

• deguna asiņošana rodas spontāni un ir grūti apturama,
• zilumi veidojas pēc minimālas vai neatcerētas traumas,
• menstruācijas ir ļoti spēcīgas un izraisa izteiktu nogurumu vai anēmiju.

Savlaicīga atpazīšana palīdz novērst dzīvībai bīstamu asiņošanu, hronisku dzelzs deficīta anēmiju un ļauj laikus diagnosticēt ārstējamas pamatkaites.

Kā izpaužas simptomi

Deguna asiņošana (epistakse)

Deguna asiņošana var būt:

• priekšējā – visbiežāk no Kiesselbaha pinuma, parasti vieglāka,
• mugurējā – dziļāka, bieži spēcīgāka un grūtāk apturama.

Satraucošas pazīmes:

• asiņošana sākas bez redzama iemesla,
• ilgst vairāk nekā 10–15 minūtes, neskatoties uz pareizu spiedienu uz deguna spārniem,
• atkārtojas vairākas reizes nedēļā vai mēnesī,
• kombinējas ar citiem asiņošanas simptomiem (smaganu asiņošana, zilumi, stipras menstruācijas).

Jāatceras, ka bieži epistakses iemesls ir lokāli faktori – deguna gļotādas sausums, alerģisks vai hronisks rinīts, deguna starpsienas izliekums, lokāli asinsvadu veidojumi. Tomēr kombinācija ar viegliem zilumiem un menorāģiju liek domāt par sistēmisku problēmu.

Zilumi un ādas asiņojumi

Zilumi var izpausties dažādās formās:

• petehijas – sīki, punktveida asiņojumi ādā vai gļotādās,
• purpura – plankumveida, saplūstoši asiņojumi,
• ekchimozes un hematomas – lielāki, dziļāki zilumi.

Vērtējot zilumus, svarīgi:

• vai tie parādās pēc minimālas pieskaršanās vai bez atmiņas par traumu,
• kur tie lokalizējas (uz kājām, rokām, sāniem, muguras, vēdera),
• cik bieži un simetriski tie veidojas.

Trombocītu traucējumiem raksturīgāki ir:

• petehijas,
• purpura,
• gļotādu asiņošana (smaganas, deguns).

Koagulācijas faktoru deficīti biežāk izraisa:

• lielas hematomas,
• asiņošanu muskuļos un locītavās,
• ilgstošu asiņošanu pēc operācijām vai zobu raušanas.

Stipras menstruācijas (menorāģija)

Par menorāģiju liecina:

• asins zudums >80 ml ciklā (praktiski – nepieciešamība mainīt paketi vai tamponu ik pēc 1–2 stundām),
• asiņošana ilgāk par 7 dienām,
• lieli asins recekļi,
• nepieciešamība naktī vairākkārt celties higiēnas līdzekļu maiņai.

Bieži pavadošie simptomi:

• izteikts nogurums,
• reiboņi,
• elpas trūkums pie slodzes,
• bālums.

Tie norāda uz dzelzs deficīta anēmiju. Jāvērtē arī cikla regularitāte, starpmenstruāla asiņošana, sāpes, kas var liecināt par dzemdes miomām, polipiem, adenomiozi vai citiem ginekoloģiskiem traucējumiem.

Pusaudžu meitenēm ļoti stipras pirmās menstruācijas, kas izraisa anēmiju vai prasa neatliekamu palīdzību, bieži ir pirmais iedzimtas asiņošanas slimības signāls, īpaši fon Vilebranda slimības gadījumā.

Iespējamie cēloņi

Hemostāzes traucējumi

Hemostāzes traucējumi ir viens no biežākajiem deguna asiņošanas, vieglu zilumu un stipru menstruāciju kombinācijas iemesliem, īpaši, ja simptomi ir ilgstoši un atkārtoti.

Tie var būt saistīti ar:

• trombocītu skaita samazināšanos (trombocitopēnija),
• trombocītu funkcijas traucējumiem (trombocitopātija),
• koagulācijas faktoru deficītu,
• asinsvadu sienas trauslumu.

Trombocitopēniju izraisa, piemēram:

• imūnā trombocitopēniskā purpura (ITP),
• mielodisplastiski sindromi,
• aplastiska anēmija,
• kaulu smadzeņu bojājums medikamentu vai ķīmijterapijas dēļ,
• leikēmijas un citi hematoloģiski audzēji.

Trombocitopātijas var būt:

• iedzimtas (piemēram, Glancmana trombastēnija),
• iegūtas – saistītas ar medikamentiem (acetilsalicilskābe), urēmiju, mieloproliferatīvām slimībām.

Koagulācijas faktoru deficīti:

• hemofilija A un B (VIII un IX faktora deficīts),
• fon Vilebranda slimība,
• citu faktoru iedzimts vai iegūts deficīts,
• K vitamīna deficīts (parasti malabsorbcijas, smagas nepietiekama uztura, ilgstošas antibiotiku lietošanas vai aknu slimību gadījumā).

Aknu slimības (ciroze, hronisks hepatīts) samazina vairāku koagulācijas faktoru sintēzi un izraisa kompleksus recēšanas traucējumus.

Asinsvadu un saistaudu patoloģija

Asinsvadu sienas trauslumu un spontānu asiņošanu var izraisīt:

• iedzimta hemorāģiska teleangiektāzija,
• vaskulīti,
• kolagēna un saistaudu slimības.

Šādos gadījumos iespējama:

• gļotādu asiņošana,
• kuņģa-zarnu trakta asiņošana,
• teleangiektāzijas uz ādas un gļotādām.

Medikamentu un vielu ietekme

Asiņošanas risku palielina:

• antikoagulanti (varfarīns, tiešie perorālie antikoagulanti),
• antitrombocītu līdzekļi (aspirīns, klopidogrels),
• daļa NPL, īpaši kombinācijā ar antikoagulantiem,
• alkohola lietošana,
• uztura bagātinātāji un augu preparāti ar ietekmi uz recēšanu.

Aspirīns būtiski traucē trombocītu funkciju un nav piemērots menorāģijas ārstēšanai. Daži NPL (piemēram, ibuprofēns, naproksēns) var samazināt menstruālo asins zudumu, samazinot prostaglandīnu sintēzi endometrijā, taču tos jālieto piesardzīgi un pēc ārsta ieteikuma, īpaši, ja ir aizdomas par recēšanas traucējumiem.

Sistēmiskas slimības

Asiņošanas simptomus var izraisīt:

• sistēmiskā sarkanā vilkēde un citas autoimūnas slimības,
• mieloproliferatīvi un limfoproliferatīvi procesi,
• akūtas un hroniskas leikēmijas,
• smagas infekcijas ar diseminētas intravaskulāras koagulācijas (DIC) attīstību.

DIC sindroms ir akūts, dzīvībai bīstams stāvoklis ar vienlaicīgu trombožu un smagas asiņošanas risku. Tas nav biežs hroniskas, vieglas asiņošanas cēlonis, bet jāatceras sepses un smagu infekciju gadījumos.

Antifosfolipīdu sindroms galvenokārt izraisa paaugstinātu trombožu risku. Asiņošana šajā kontekstā biežāk saistīta ar antikoagulantu terapiju vai kombinētiem hemostāzes traucējumiem, nevis ar pašu sindromu.

Kad simptomi ir bīstami

Par nopietnu patoloģiju liecina:

• deguna asiņošana, kas ilgst vairāk nekā 20 minūtes, neskatoties uz pareizu spiedienu,
• nepieciešamība pēc neatliekamās palīdzības vai asins pārliešanas iepriekšēju asiņošanas epizožu dēļ,
• menstruācijas tik spēcīgas, ka traucē mācībām, darbam un ikdienas aktivitātēm,
• spontāni, daudzi zilumi vai zilumi neparastās vietās (mugura, vēders),
• petehijas, kas neizzūd, nospiežot ar stiklu.

Īpaši satraucoši ir pavadošie simptomi:

• izteikts vājums, bālums, aukstas ekstremitātes,
• elpas trūkums pie nelielas slodzes, sirdsklauves,
• drudzis, nakts svīšana, neizskaidrots svara zudums,
• limfmezglu, aknu vai liesas palielināšanās,
• kaulu sāpes, biežas infekcijas.

Šāda kombinācija var liecināt par hematoloģisku malignitāti (piemēram, leikēmiju, limfomu) vai citu nopietnu sistēmisku procesu un prasa steidzamu hematologa izvērtējumu.

Ja stipras menstruācijas nemazinās, lietojot ārsta nozīmētus hormonālos kontracepcijas līdzekļus vai NPL, jāizslēdz gan hemostāzes traucējumi, gan strukturālas dzemdes patoloģijas (miomas, polipi, adenomioze).

Diagnostika

Anamnēze un fiziskā izmeklēšana

Svarīgi noskaidrot:

• asiņošanas simptomu ilgumu, biežumu un provocējošos faktorus,
• asiņošanas veidu (petehijas, purpura, hematomas, gļotādu asiņošana, menorāģija),
• lietotos medikamentus (antikoagulanti, antitrombocītu līdzekļi, NPL, augu preparāti),
• alkohola lietošanu, uztura paradumus,
• zināmas aknu, nieru, autoimūnas vai onkoloģiskas slimības,
• asiņošanas traucējumus ģimenē (stipras menstruācijas, asiņošana pēc operācijām, spontānas hematomas, hemofilija, fon Vilebranda slimība).

Fiziskā izmeklēšanā vērtē:

• ādas un gļotādu krāsu (bālums, dzelte),
• petehijas, purpuru, ekchimozes – to lokalizāciju un “vecumu”,
• deguna dobumu (lokālas bojājuma vietas, teleangiektāzijas),
• mutes dobumu (smaganu asiņošana, petehijas),
• aknu un liesas lielumu,
• limfmezglus.

Sievietēm nepieciešama ginekoloģiska izmeklēšana, lai izslēgtu miomas, polipus, endometrija hiperplāziju un citus strukturālus cēloņus.

Laboratoriskie un papildu izmeklējumi

Parasti tiek veikti:

• pilna asinsaina (hemoglobīns, eritrocīti, trombocīti, leikocītu formula),
• koagulācijas rādītāji – protrombīna laiks (PT/INR), aktivētais daļējais tromboplastīna laiks (aPTT), fibrinogēns,
• dzelzs vielmaiņas rādītāji (ferritīns, dzelzs, transferīns),
• aknu un nieru funkcijas rādītāji.

Pēc nepieciešamības:

• trombocītu funkcijas testi,
• fon Vilebranda faktora aktivitāte un antigēna līmenis,
• VIII, IX un citu koagulācijas faktoru aktivitāte,
• kaulu smadzeņu izmeklēšana aizdomu par leikēmiju vai mielodisplastisku sindromu gadījumā,
• attēldiagnostika un endoskopija, ja aizdomas par iekšējo asiņošanu.

Ginekoloģiskie izmeklējumi (transvagināla ultrasonogrāfija, histeroskopija) palīdz atšķirt funkcionālu menorāģiju no strukturāliem dzemdes bojājumiem.

Ārstēšana un vadība

Akūta deguna asiņošana

Pirmā palīdzība:

• apsēdināt cilvēku ar nedaudz uz priekšu noliektu galvu (nevis atgāztu, lai asinis netek rīklē),
• ar pirkstiem stingri saspiež deguna spārnus 10–15 minūtes,
• uzlikt aukstuma aplikāciju uz deguna un pieres.

Mājas apstākļos nevajadzētu dziļi bāzt marli vai citus priekšmetus degunā, lai neizraisītu papildu gļotādas bojājumus. Ja cilvēks lieto antikoagulantus un asiņošana ir ilgstoša vai atkārtota, jāvēršas neatliekamajā palīdzībā.

Ja asiņošana neapstājas, nepieciešama otorinolaringologa palīdzība – priekšējā vai mugurējā tamponāde, lokāli hemostatiski līdzekļi, dažkārt ķirurģiska asinsvada koagulācija.

Menorāģijas un citu asiņošanas simptomu ārstēšana

Akūtas stipras menorāģijas gadījumā var lietot:

• antifibrinolītiskus līdzekļus (traneksāmskābi, aminokapronskābi),
• intravenozus šķidrumus,
• eritrocītu masas transfūziju smagas anēmijas gadījumā.

Ilgtermiņā:

• hormonālo terapiju (kombinētie perorālie kontracepcijas līdzekļi, progestīni),
• levonorgestrela intrauterīno sistēmu,
• antifibrinolītisko līdzekļu kursus menstruāciju laikā.

Jākoriģē dzelzs deficīts ar perorāliem vai intravenoziem dzelzs preparātiem.

Specifiska hemostāzes traucējumu terapija:

• hemofilijas gadījumā – VIII vai IX faktora koncentrāti profilaktiski vai pēc nepieciešamības,
• fon Vilebranda slimības gadījumā – desmopresīns vai fon Vilebranda faktora koncentrāti,
• trombocitopēnijas gadījumā – trombocītu transfūzijas, glikokortikoīdi, imūnsupresīvi līdzekļi, trombopoetīna receptoru agonisti atbilstoši diagnozei,
• aknu slimību gadījumā – pamatpatoloģijas ārstēšana, dažkārt plazmas transfūzija.

Sievietēm ar zināmiem vai aizdomīgiem recēšanas traucējumiem grūtniecības un dzemdību plānošana jāveic kopā ar ginekologu un hematologu, lai mazinātu smagas pēcdzemdību asiņošanas risku.

Multidisciplināra pieeja ietver hematologa, ginekologa, otorinolaringologa, ģimenes ārsta un, ja nepieciešams, reimatologa, hepatologa vai onkologa sadarbību.

Dzīvesveids, profilakse un kad meklēt palīdzību

Ikdienā asiņošanas risku palīdz mazināt:

• izvairīšanās no nekontrolētas aspirīna un NPL lietošanas, īpaši kombinācijā ar antikoagulantiem,
• konsultācija ar ārstu pirms jaunu uztura bagātinātāju vai augu preparātu uzsākšanas,
• sabalansēts uzturs ar pietiekamu dzelzs, C un K vitamīna un olbaltumvielu daudzumu,
• alkohola lietošanas ierobežošana,
• deguna gļotādas mitrināšana (mitrinoši aerosoli, pietiekams šķidruma daudzums),
• izvairīšanās no traumām, ja zināmi recēšanas traucējumi.

Pacientiem ar diagnosticētiem asins recēšanas traucējumiem nepieciešams individuāls profilaktisks plāns:

• regulāras hematologa vizītes,
• profilaktiska faktoru aizstājterapija hemofilijas gadījumā,
• antifibrinolītisko līdzekļu lietošana pirms zobārstnieciskām vai ginekoloģiskām manipulācijām,
• vakcinācija pret hepatītu aknu slimību riska mazināšanai.

Jāvēršas pie ārsta, ja:

• deguna asiņošana ir bieža, ilgstoša vai grūti apturama,
• menstruācijas kļūst ievērojami spēcīgākas vai ilgākas nekā parasti,
• parādās daudz jaunu zilumu bez skaidra iemesla,
• ir vispārēji simptomi – vājums, elpas trūkums, sirdsklauves, svara zudums, drudzis.

Sagatavojoties vizītei, ieteicams pierakstīt asiņošanas epizožu biežumu, ilgumu, lietotos medikamentus un līdzīgus simptomus ģimenes locekļiem.

Hroniska menorāģija, bieža deguna asiņošana un zilumi būtiski ietekmē mācības, darbu, sportu, intīmo un sociālo dzīvi. Šādi simptomi nav “normāli” un nav “jācieš” – tie ir signāls meklēt palīdzību un kopā ar speciālistiem atrast cēloni un piemērotu ārstēšanu. Pacientu organizācijas un atbalsta grupas hemofilijas, fon Vilebranda slimības un citu iedzimtu koagulopātiju pacientiem sniedz praktisku informāciju un psiholoģisku atbalstu, palīdzot uzlabot dzīves kvalitāti.