Kas ir dzelzs deficīts bez anēmijas

Dzelzs deficīts tradicionāli tiek saistīts ar anēmiju, taču dzelzs rezerves var būt izsīkušas arī tad, ja hemoglobīna (Hb) līmenis vēl ir normas robežās. Šādā situācijā runā par dzelzs deficītu bez anēmijas. Tas nozīmē, ka:

• samazinājušās dzelzs rezerves (zems feritīns),
• pasliktinājusies dzelzs pieejamība audiem (zems transferrīna piesātinājums),
• bet hemoglobīns un bieži arī eritrocītu tilpums (MCV) vēl ir normāli.

Dzelzs ir nepieciešams ne tikai hemoglobīna sintēzei un skābekļa transportam, bet arī mitohondriju darbībai, DNS sintēzei, imūnfunkcijai un nervu sistēmas normālai darbībai. Tāpēc dzelzs trūkums var veicināt nogurumu, sliktāku fizisko un kognitīvo veiktspēju, miega un garastāvokļa traucējumus jau pirms anēmijas attīstības.

Dzelzs fizioloģija un laboratoriskie marķieri

Dzelzs loma organismā

Dzelzs organismā:

• veido hemoglobīna un mioglobīna sastāvdaļu, nodrošinot skābekļa piesaisti un atdošanu audiem,
• piedalās mitohondriju elpošanas ķēdē, nodrošinot ATP sintēzi,
• ir nepieciešams DNS sintēzei un šūnu dalīšanās procesiem,
• iesaistīts dopamīna, serotonīna un citu neirotransmiteru sintēzē,
• ietekmē imūnās sistēmas darbību un termoregulāciju.

Gan deficīts, gan pārpalikums ir kaitīgs, tāpēc dzelzs uzsūkšanās un izdalīšanās tiek stingri regulēta, īpaši ar hormonu hepcidīnu.

Feritīns, transferrīns, TSAT un citi rādītāji

Galvenie dzelzs statusa rādītāji:

• Feritīns – atspoguļo dzelzs rezerves. Zems feritīns bez iekaisuma gandrīz vienmēr nozīmē dzelzs deficītu.
• Hemoglobīns (Hb) – raksturo funkcionālo dzelzi eritrocītos, bet ir vēls deficīta marķieris.
• Transferrīns – galvenais dzelzs transportproteīns plazmā.
• Transferrīna piesātinājums (TSAT) – seruma dzelzs / TIBC × 100%; zems TSAT norāda uz nepietiekamu cirkulējošo dzelzi.
• Seruma dzelzs un kopējā dzelzs saistīšanas spēja (TIBC) – palīgmarķieri, interpretējami kopā ar citiem rādītājiem.
• Šķīstošais transferrīna receptors (sTfR) – palielinās dzelzs deficīta gadījumā, mazāk ietekmē iekaisums.
• Retikulocītu hemoglobīna saturs – agrīns funkcionāla dzelzs trūkuma rādītājs.

Kāpēc hemoglobīns var būt normāls

Dzelzs deficīts parasti attīstās pakāpeniski:

1. Samazinās dzelzs rezerves – krītas feritīns, bet Hb vēl ir normāls.
2. Samazinās dzelzs pieejamība eritropoēzei – pazeminās TSAT, retikulocītu hemoglobīns.
3. Tikai vēlāk attīstās mikrocitāra, hipohroma anēmija ar Hb kritumu.

Šajā agrīnā fāzē iespējama situācija, kad:

• feritīns ir zems,
• TSAT ir < 20%,
• sTfR ir paaugstināts,
• retikulocītu hemoglobīns ir pazemināts,

bet Hb un MCV joprojām normas robežās. Šajā posmā var būt samazināta skābekļa transporta rezerve pie slodzes un traucēta šūnu enerģijas ražošana, kas veicina nogurumu un sliktāku slodzes toleranci.

Simptomi un klīniskās pazīmes

Subjektīvie simptomi

Dzelzs deficīts bez anēmijas var veicināt:

• pastiprinātu nogurumu, samazinātu izturību ikdienas aktivitātēs,
• vājuma sajūtu un ātrāku noguršanu pie fiziskas slodzes,
• koncentrēšanās grūtības, atmiņas pasliktināšanos, lēnāku informācijas apstrādi,
• miegainību dienas laikā vai, pretēji, grūtības iemigt, nemierīgu miegu,
• galvassāpes, reiboņus, diskomfortu krūtīs vai “gaisa trūkuma” sajūtu pie slodzes,
• garastāvokļa svārstības, aizkaitināmību, trauksmainību.

Daļai pacientu novēro matu izkrišanu, trauslus nagus, sausu ādu, aukstuma nepanesību. Šie simptomi ir nespecifiski, un ne visos gadījumos tos izraisa tieši dzelzs deficīts, taču kombinācijā ar laboratoriskām izmaiņām un riska faktoriem tiem ir klīniska nozīme.

Objektīvās pazīmes

Agrīnā dzelzs deficīta stadijā objektīvās atrades var būt minimālas:

• viegls ādas un gļotādu bālums,
• mēreni paātrināta sirdsdarbība pie slodzes,
• samazināta fiziskā izturība slodzes testos,
• trausli nagi, matu retināšanās.

Izteikts bālums, tahikardija miera stāvoklī, elpas trūkums miera stāvoklī biežāk raksturīgi jau manifestai anēmijai. Normāla fiziska izmeklēšana neizslēdz dzelzs deficītu, tāpēc nepieciešami laboratoriskie testi.

Īpaši jutīgas grupas

Dažās populācijas grupās simptomi pie dzelzs deficīta bez anēmijas var būt izteiktāki:

• Sportisti, īpaši izturības sporta veidos – samazinās VO₂max, pasliktinās treniņu tolerance, paildzinās atjaunošanās laiks.
• Grūtnieces – strauji pieaug dzelzs nepieciešamība; pat neliels deficīts var veicināt nogurumu, elpas trūkumu pie nelielas slodzes.
• Sievietes reproduktīvā vecumā ar bagātīgām menstruācijām – bieži sūdzas par nogurumu, darba spēju kritumu, galvassāpēm, pat ja Hb ir normāls.
• Bērni un pusaudži – dzelzs deficīts var traucēt augšanu, mācību sasniegumus un uzvedību; zīdaiņiem un maziem bērniem tas var ietekmēt neirokognitīvo attīstību.

Diagnostika un laboratorijas interpretācija

Biežāk lietotie izmeklējumi

Dzelzs deficīta bez anēmijas izvērtēšanai parasti nosaka:

• pilnu asins ainu (Hb, eritrocītu skaits, MCV, MCH, RDW),
• seruma feritīnu,
• seruma dzelzi, TIBC un aprēķina TSAT,
• C reaktīvo proteīnu (CRP) un citus iekaisuma marķierus,
• pēc nepieciešamības – sTfR, retikulocītu hemoglobīna saturu.

Normāls Hb un MCV neizslēdz dzelzs deficītu, īpaši, ja ir simptomi un riska faktori.

Interpretācija, ja Hb ir normas robežās

Dzelzs deficītu pie normāla Hb parasti apstiprina:

• zems feritīns (bieži < 15–30 µg/L; robežvērtības atkarīgas no laboratorijas un klīniskā konteksta),
• TSAT < 20%,
• paaugstināts TIBC,
• pazemināts retikulocītu hemoglobīna saturs,
• paaugstināts sTfR.

Robežvērtību feritīns (piemēram, 30–50 µg/L) kopā ar zemu TSAT un raksturīgiem simptomiem var liecināt par funkcionālu dzelzs trūkumu, īpaši sportistiem, grūtniecēm un pacientiem ar hroniskām slimībām.

Feritīns un iekaisums, absolūts un funkcionāls deficīts

Feritīns ir akūtas fāzes proteīns, kas paaugstinās iekaisuma, infekciju, aknu bojājuma gadījumā. Šādās situācijās iespējami divi varianti:

• Absolūts dzelzs deficīts – kopējais dzelzs daudzums organismā ir samazināts; feritīns parasti ir zems, TSAT zems.
• Funkcionāls dzelzs deficīts – dzelzs kopumā ir pietiekami, bet hepcidīna paaugstināšanās dēļ tas “ieslēgts” depo un nav pieejams eritropoēzei; feritīns var būt normāls vai paaugstināts, TSAT zems.

Hronisku iekaisuma slimību (reimatoīdais artrīts, iekaisīgas zarnu slimības, hroniska sirds mazspēja) gadījumā bieži sastopams funkcionāls dzelzs deficīts vai kombinācija ar absolūtu deficītu. Šādos gadījumos feritīns jāinterpretē kopā ar CRP, TSAT un, ja iespējams, sTfR.

Cēloņi un riska faktori

Biežākie cēloņi

Dzelzs deficīts bez anēmijas visbiežāk atspoguļo nelīdzsvaru starp dzelzs uzņemšanu, zudumiem un nepieciešamību:

• Hroniski asins zudumi:
• bagātīgas vai ilgstošas menstruācijas,
• asiņošana no kuņģa-zarnu trakta (čūlas, polipi, audzēji, angiodisplāzijas, NPL lietošana),
• atkārtotas asins donācijas.
• Nepietiekama dzelzs uzņemšana ar uzturu:
• zems hema dzelzs saturs (maz sarkanās gaļas, zivju),
• veģetārs vai vegāns uzturs bez rūpīgas plānošanas,
• vienveidīgs, ar rafinētiem produktiem bagāts uzturs.
• Zarnu absorbcijas traucējumi:
• celiakija,
• iekaisīgas zarnu slimības,
• plašas tievās zarnas rezekcijas,
• hronisks pankreatīts.
• Paaugstināta nepieciešamība:
• strauja augšana bērniem un pusaudžiem,
• grūtniecība un laktācija,
• intensīva fiziskā slodze.

Bērni un pusaudži

Īpaši riska faktori bērniem un pusaudžiem:

• priekšlaicīgi dzimuši un ar zemu dzimšanas svaru dzimuši zīdaiņi,
• tikai ar krūti baroti zīdaiņi bez papildus dzelzs pēc 4–6 mēnešu vecuma,
• strauja augšana pirmajos dzīves gados un pusaudžu vecumā,
• pusaudžu meitenes ar menstruācijām, īpaši, ja ir diētas ierobežojumi (veģetārisms, svara samazināšanas diētas).

Šajās grupās dzelzs deficīts var ietekmēt kognitīvo attīstību, uzmanību, mācību sasniegumus un uzvedību.

Medikamenti un citi faktori

Dzelzs deficītu var veicināt arī:

• ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) lietošana – palielina kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku,
• protonu sūkņa inhibitoru (PPI) un antacīdu lietošana – samazina kuņģa skābes daudzumu un dzelzs uzsūkšanos,
• kalcija preparātu un dažu uztura bagātinātāju lietošana vienlaikus ar dzelzi saturošu maltīti.

Cēloņa meklēšana un speciālistu iesaiste

Dzelzs deficīts, arī bez anēmijas, ir simptoms, kas liecina par pamatcēloni. Īpaši svarīgi to meklēt, ja:

• deficīts atkārtojas vai pasliktinās, neskatoties uz terapiju,
• ir gremošanas trakta simptomi (sāpes vēderā, izmaiņas vēdera izejā, slēptas asinis fēcēs),
• pacients ir vecāks par 40–50 gadiem,
• ir izteikti menstruālie traucējumi.

Sievietēm ar menorāģiju būtiska ir ne tikai dzelzs preparātu lietošana, bet arī ginekoloģiska ārstēšana (piemēram, hormonālā kontracepcija, intrauterīnā sistēma ar levonorgestrelu, citu patoloģiju korekcija), lai ilgtermiņā samazinātu asins zudumus.

Gastroenteroloģiskā izmeklēšana (endoskopija, celiakijas skrīnings u.c.) ir svarīga, ja ir aizdomas par kuņģa-zarnu trakta asiņošanu vai malabsorbciju.

Ārstēšana un profilakse

Uzturs un dzīvesveids

Dzelzs bilances uzlabošanai ieteicams:

• palielināt hema dzelzs uzņemšanu:
• liesa sarkanā gaļa, aknas, putnu gaļa, zivis;
• iekļaut augu izcelsmes dzelzs avotus:
• pākšaugi, tumši zaļie lapu dārzeņi, pilngraudi, sēklas;
• kombinēt dzelzi saturošus produktus ar C vitamīnu (citrusaugļi, ogas, paprika), kas uzlabo nehema dzelzs absorbciju;
• samazināt dzelzs absorbciju kavējošu vielu uzņemšanu kopā ar dzelzi:
• tēja, kafija, kakao, kalcija bagāti produkti, daļa uztura bagātinātāju.

Sportistiem, grūtniecēm, bērniem un pusaudžiem svarīga ir regulāra uztura izvērtēšana un, ja nepieciešams, dietologa iesaiste.

Perorāla dzelzs terapija

Perorālie dzelzs preparāti ir pirmās izvēles terapija lielākajai daļai pacientu ar dzelzs deficītu bez anēmijas. Parasti tos lieto, ja:

• laboratoriski apstiprināts dzelzs deficīts un ir simptomi,
• pacients pieder augsta riska grupai (grūtniece, sportists, pusaudzis) ar zemu feritīnu, pat ja simptomi ir minimāli.

Bieži lieto 50–100 mg elementārā dzelzs dienā. Ja ir blaknes, var:

• samazināt devu,
• lietot katru otro dienu, balstoties uz datiem par hepcidīna dinamiku,
• mainīt preparāta formu.

Dzelzi ieteicams lietot:

• vēlams tukšā dūšā vai vismaz 1–2 stundas pirms/ pēc ēšanas,
• ne vienlaikus ar piena produktiem, kalcija preparātiem, PPI, tēju vai kafiju,
• kombinācijā ar C vitamīnu, ja tas ir panesams.

Biežākās blakusparādības:

• slikta dūša, vēdersāpes,
• aizcietējums vai caureja,
• tumša fēču krāsa (nekaitīga un sagaidāma parādība).

Terapijas efektivitāti vērtē pēc simptomu uzlabošanās un feritīna/TSAT pieauguma. Pēc laboratorisko rādītāju normalizēšanās terapija jāturpina vēl vairākus mēnešus, lai pilnībā atjaunotu dzelzs rezerves.

Intravenoza dzelzs

Intravenoza dzelzs tiek lietota, ja:

• perorāla terapija ir nepanesama vai neefektīva,
• ir izteikti absorbcijas traucējumi (pēc bariātriskām operācijām, smagas celiakijas u.c.),
• nepieciešama ātra dzelzs rezervju atjaunošana (piemēram, smags deficīts grūtniecības vēlīnā posmā vai pirms lielas operācijas),
• ir hroniskas slimības ar funkcionālu dzelzs deficītu, kad perorāla terapija nav pietiekama.

Intravenoza dzelzs jāievada kontrolētos apstākļos, ņemot vērā hipersensitivitātes un dzelzs pārslodzes risku, īpaši, ja nav precīzi izvērtēts dzelzs statuss.

Mērķa feritīna līmeņi un uzraudzība

Mērķa feritīna līmenis atkarīgs no:

• vecuma un dzimuma,
• grūtniecības statusa,
• blakusslimībām (sirds mazspēja, iekaisīgas zarnu slimības, hronisks iekaisums),
• fiziskās slodzes intensitātes.

Vispārējai populācijai bieži pietiek ar feritīnu > 30–50 µg/L. Sportistiem, grūtniecēm un pacientiem ar noteiktām hroniskām slimībām mērķis var būt augstāks, atbilstoši speciālista rekomendācijām.

Pēc terapijas uzsākšanas parasti:

• 4–8 nedēļu laikā atkārto feritīnu, TSAT un pilnu asins ainu,
• izvērtē simptomu dinamiku un preparāta panesamību,
• pēc rezervju atjaunošanas riska grupās apsver uzturošu terapiju vai regulāru monitorēšanu.

Drošība un dzelzs pārslodzes riski

Dzelzs nav nekaitīgs “vitamīns”, ko lietot profilaktiski bez indikācijām. Pārmērīga dzelzs uzņemšana var:

• veicināt dzelzs uzkrāšanos aknās, sirdī, aizkuņģa dziedzerī,
• saasināt iedzimtas hemochromatosis izpausmes,
• palielināt oksidatīvo stresu.

Tāpēc dzelzs preparātus ieteicams lietot tikai pēc laboratoriska apstiprinājuma un ārsta ieteikuma, īpaši pieaugušiem pacientiem un cilvēkiem ar aknu slimībām vai ģimenes anamnēzi par dzelzs pārslodzi.

Praktiskie secinājumi

Dzelzs deficīts var būt klīniski nozīmīgs arī tad, ja hemoglobīns ir normas robežās. Izsīkušas dzelzs rezerves un samazināta funkcionālās dzelzs pieejamība var veicināt nogurumu, sliktāku fizisko un kognitīvo veiktspēju, miega un garastāvokļa traucējumus, matu un nagu izmaiņas. Normāls Hb neizslēdz dzelzs deficītu, īpaši sievietēm reproduktīvā vecumā, grūtniecēm, sportistiem, bērniem, pusaudžiem un pacientiem ar hroniskām slimībām.

Savlaicīga dzelzs deficīta atpazīšana, pamatcēloņa meklēšana un mērķtiecīga terapija ļauj uzlabot pašsajūtu, funkcionālās spējas un samazināt nopietnāku komplikāciju risku nākotnē.