Ievads

Hemofilija ir iedzimts vai dzīves laikā iegūts asiņošanas traucējums, kas var pirmoreiz izpausties arī pieaugušā vecumā. Vieglas un vidēji smagas formas bieži paliek nepamanītas līdz brīdim, kad notiek operācija, zobu raušana, lielāka trauma vai parādās neizskaidrojama iekšēja asiņošana. Novēlota atklāšana palielina locītavu neatgriezenisku bojājumu, invaliditātes un dzīvībai bīstamu asiņošanas epizožu risku.

Pieaugušajiem asiņošanas risku bieži pastiprina vienlaicīgas slimības un medikamenti (antikoagulanti, antiagreganti, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi). Savlaicīga hemofilijas un citu koagulācijas traucējumu atpazīšana ļauj pielāgot ārstēšanu, droši plānot ķirurģiskas un zobārstniecības manipulācijas, kā arī saglabāt labu dzīves kvalitāti.

Kas ir hemofilija un radniecīgi asiņošanas traucējumi

Hemofilijas pamatmehānisms

Hemofilija ir iedzimts koagulācijas faktoru deficīts, kura dēļ traucēta stabila fibrīna recekļa veidošanās. Visbiežāk skarti ir:

• VIII faktors (FVIII) – hemofilija A
• IX faktors (FIX) – hemofilija B

Koagulācijas faktori darbojas kaskādē. Ja kāds no tiem ir būtiski samazināts vai nedarbojas, asins recēšana ir palēnināta un asiņošana ilgstoša.

Hemofilija A un B pārmantojas ar X hromosomu saistītā recesīvā veidā. Vīriešiem (XY) viena bojāta gēna kopija izraisa slimību. Sievietēm (XX) biežāk ir viena bojāta un viena normāla gēna kopija. Daļai šo sieviešu faktoru līmenis ir normāls, citām tas ir pazemināts un klīniskā aina neatšķiras no vieglas hemofilijas. Šādos gadījumos lieto terminu “sieviete ar hemofiliju”, ne tikai “nēsātāja”.

Pastāv arī citu koagulācijas faktoru (piemēram, XI, XIII) iedzimti deficīti. Tos parasti neklasificē kā hemofiliju, taču tie izraisa līdzīgu asiņošanas tendenci un prasa hematologa uzraudzību.

Hemofilija A, B un iegūtā hemofilija

Galvenās formas:

• hemofilija A – FVIII deficīts, visbiežāk sastopamā forma;
• hemofilija B – FIX deficīts (Ziemassvētku slimība); klīniski līdzīga hemofilijai A, bet ārstēšanā izmanto citus preparātus.

Pastāv arī iegūtā hemofilija, kad dzīves laikā veidojas autoantivielas (inhibitori) pret FVIII vai retāk citiem faktoriem. Šī forma:

• biežāk sastopama gados vecākiem pieaugušajiem;
• var parādīties pēcdzemdību periodā;
• var būt saistīta ar autoimūnām slimībām, ļaundabīgiem audzējiem vai dažiem medikamentiem.

Iegūtā hemofilija ir reta, taču jāapsver, ja cilvēkam bez iepriekšējas asiņošanas vēstures pēkšņi rodas smaga, grūti kontrolējama asiņošana un laboratoriski konstatē pagarinātu APTT ar normālu PT.

Smaguma pakāpes

Hemofilijas smagumu nosaka attiecīgā faktora aktivitāte plazmā:

• Smaga hemofilija: <1 % no normas

– biežas spontānas asiņošanas, hemartrozes, mīksto audu hematomas.

• Vidēji smaga hemofilija: 1–5 %

– asiņošana parasti pēc nelielas traumas, iespējamas spontānas epizodes.

• Vieglā hemofilija: 5–40 %

– asiņošana galvenokārt pēc operācijām, zobārstniecības manipulācijām, lielākām traumām.

Vieglās formas bieži atklājas tikai pieaugušā vecumā.

Kāpēc hemofilija pieaugušajiem var palikt neatklāta

Vāji izteikti simptomi un aizkavēta diagnostika

Pieaugušā vecumā hemofilija bieži tiek atklāta, ja:

• bērnībā nav bijušas nopietnas traumas vai operācijas;
• zilumi un asiņošana skaidroti ar “trausliem asinsvadiem”;
• nav zināma hemofilija ģimenē;
• simptomi pastiprinās, uzsākot antikoagulantu, aspirīna vai citu medikamentu lietošanu.

Diagnoze bieži tiek noteikta pēc neparasti ilgstošas asiņošanas:

• pēc zobu raušanas;
• pēc ortopēdiskām vai ginekoloģiskām operācijām;
• pēc nelielas traumas, kas nesamērīgi ilgi asiņo vai izraisa lielu hematomu.

Iegūtās hemofilijas gadījumā simptomi parādās pēkšņi cilvēkam, kuram iepriekš nav bijušas problēmas ar asiņošanu.

Ietekme uz locītavām, darbspēju un psiholoģisko stāvokli

Atkārtotas asiņošanas locītavās (hemartrozes) izraisa:

• hroniskas sāpes un pietūkumu;
• kustību ierobežojumus un deformācijas;
• hemofilisko artropātiju ar invaliditātes risku.

Hroniska slimība un bailes no asiņošanas var veicināt trauksmi, depresiju, sociālu izolāciju un darbspēju samazināšanos. Agrīna diagnostika un profilaktiska terapija būtiski mazina šo komplikāciju risku.

Pazīmes un simptomi, ko pieaugušajam nevajadzētu ignorēt

Bieži un neizskaidrojami zilumi

Uzmanību jāpievērš, ja:

• zilumi ir lieli, dziļi, sāpīgi;
• tie parādās pēc minimālas traumas vai bez skaidra iemesla;
• lokalizējas uz stumbra, augšstilbiem, pleciem, ne tikai uz apakšdelmiem vai apakšstilbiem;
• vienlaikus ir citi asiņošanas simptomi (deguna, smaganu asiņošana, menorģija).

Šādas izpausmes var liecināt par koagulācijas faktoru deficītu, trombocītu skaita vai funkcijas traucējumiem vai citiem asiņošanas traucējumiem.

Ilgstoša asiņošana pēc ievainojuma vai procedūrām

Raksturīgi, ka asiņošana:

• sākumā var būt mērena, bet turpinās neparasti ilgi;
• atsākas vairākas stundas pēc tam, kad šķita, ka receklis ir izveidojies;
• pēc zobu raušanas turpinās ilgāk par 24 stundām vai prasa atkārtotu medicīnisku iejaukšanos;
• pēc neliela griezuma vai nobrāzuma prasa neparasti ilgu laiku, lai pilnībā apstātos.

Atkārtotu šādu epizožu gadījumā nepieciešama hemostāzes izmeklēšana.

Locītavu sāpes, pietūkums un deformācijas

Hemartroze ir klasiska hemofilijas pazīme. Pieaugušajiem tā var izpausties kā:

• atkārtots pietūkums, karstums un sāpes ceļos, potītēs, elkoņos;
• stīvums no rītiem, grūtības pilnībā saliekt vai iztaisnot locītavu;
• krakšķēšana, deformācijas, kustību apjoma samazināšanās.

Atkārtotas hemartrozes izraisa sinovītu, skrimšļa bojājumu un neatgriezenisku artropātiju. Savlaicīga faktoru aizstājterapija un rehabilitācija palīdz saglabāt locītavu funkciju.

Iekšējas asiņošanas pazīmes

Dzīvībai bīstamas var būt:

• Deguna asiņošana: bieža, ilgstoša, grūti apturama, bez acīmredzama iemesla.
• Kuņģa-zarnu trakta asiņošana:
• melnas, darvai līdzīgas fēces (melēna);
• spilgti sarkanas asinis izkārnījumos vai vemšanā;
• sāpes vēderā, vājums, reiboņi, ģībonis.
• Smadzeņu asiņošana:
• pēkšņas, ļoti stipras galvassāpes;
• redzes vai runas traucējumi;
• vājums vai nejutīgums vienā ķermeņa pusē;
• apjukums, krampji, samaņas traucējumi.

Šādos gadījumos nepieciešama neatliekama medicīniskā palīdzība, neatkarīgi no tā, vai hemofilija jau zināma.

Hroniska asiņošana un anēmija

Atkārtota vai ilgstoša asiņošana var izraisīt dzelzs deficīta anēmiju. Raksturīgi:

• pastāvīgs nogurums, nespēks;
• bālums, elpas trūkums pie slodzes;
• sirdsklauves, galvassāpes, koncentrēšanās grūtības.

Ja anēmijas iemesls nav skaidrs un vienlaikus ir asiņošanas tendence, jāizmeklē koagulācijas sistēma.

Specifiskas pazīmes un riski sievietēm

Smagas un ilgstošas menstruācijas

Menorģija var būt viena no pirmajām pazīmēm sievietēm ar hemofiliju vai citiem asiņošanas traucējumiem. Uz to norāda:

• menstruācijas ilgāk par 7 dienām;
• nepieciešamība mainīt higiēniskos līdzekļus ik pēc 1–2 stundām;
• lieli asins recekļi;
• izteikts nogurums un anēmijas simptomi.

Šādos gadījumos bieži atklāj ne tikai hemofiliju, bet arī von Willebrand slimību – biežāko iedzimto asiņošanas traucējumu. Tāpēc diagnostikā nereti nosaka arī von Willebrand faktora līmeni un aktivitāti kopā ar FVIII.

Grūtniecība, dzemdības un pēcdzemdību periods

Sievietēm ar pazeminātu FVIII vai FIX līmeni vai hemofilijas gēna nēsātājām:

• grūtniecības laikā faktoru līmenis var paaugstināties, bet ne vienmēr sasniedz drošu robežu;
• dzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā pastāv paaugstināts asiņošanas risks;
• nepieciešama kopīga ginekologa, hematologa un anesteziologa taktika:
• faktoru līmeņu kontrole;
• faktoru aizstājterapijas plāns dzemdību laikā;
• epidurālās anestēzijas drošības izvērtēšana.

Jāizvērtē arī augļa risks mantot hemofiliju, īpaši, ja gaidāms zēns. Dzemdību laikā jāizvairās no nevajadzīgiem invazīviem paņēmieniem (vakuumekstrakcija, knaibles), kas var palielināt intrakraniālas asiņošanas risku jaundzimušajam.

Kontracepcija un ginekoloģiskās manipulācijas

Sievietēm ar asiņošanas traucējumiem:

• kombinētie hormonālie kontracepcijas līdzekļi bieži samazina menstruālo asiņošanu;
• vara intrauterīnās ierīces var pastiprināt asiņošanu un parasti nav pirmās izvēles;
• levonorgestrelu saturošas intrauterīnās sistēmas var būt labvēlīgas menorģijas mazināšanai.

Jebkuras ginekoloģiskas manipulācijas (biopsijas, kiretāža, histeroskopija) jāplāno sadarbībā ar hematologu, izvērtējot nepieciešamību pēc faktoru aizstājterapijas, desmopresīna vai traneksāmskābes.

Kad un kā meklēt medicīnisko palīdzību

Situācijas, kad nepieciešama neatliekamā palīdzība

Nekavējoties jāsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība, ja:

• ir aizdomas par smadzeņu asiņošanu;
• ir masīva kuņģa-zarnu trakta asiņošana;
• notikusi nopietna trauma (īpaši galvas, krūškurvja, vēdera rajonā);
• ir strauji pieaugošs pietūkums kakla, mēles vai mutes rajonā ar elpošanas traucējumiem;
• ir masīva, neapturama asiņošana no brūces vai pēc operācijas.

Cilvēkiem ar zināmu hemofiliju šādās situācijās bieži nepieciešama tūlītēja faktoru aizstājterapija.

Kad vērsties pie ģimenes ārsta vai hematologa

Plānota vizīte nepieciešama, ja:

• atkārtoti novērojama pastiprināta asiņošana (zilumi, deguna, smaganu asiņošana, menorģija);
• ir ilgstošas locītavu sāpes un pietūkums;
• ģimenē ir hemofilija vai citi iedzimti asiņošanas traucējumi;
• plānota operācija vai zobārstniecības iejaukšanās un ir aizdomas par asiņošanas traucējumu.

Pirms vizītes ieteicams fiksēt asiņošanas epizodes, lietotos medikamentus un informāciju par radiniekiem ar līdzīgām problēmām.

Diagnostika pieaugušajiem

Pamatizmeklējumi

Sākotnējā izvērtēšanā parasti ietilpst:

• Pilna asins aina

– hemoglobīns un hematokrīts (anēmijas novērtēšanai), trombocītu skaits (trombocitopēnijas izslēgšanai).

• Protrombīna laiks (PT)

– atspoguļo ārējo un kopējo koagulācijas ceļu; hemofilijas A un B gadījumā parasti normas robežās.

• Aktivētais daļējais tromboplastīna laiks (APTT)

– raksturo iekšējo un kopējo ceļu; hemofilijas A un B gadījumā parasti pagarināts.

• Fibrinogēna līmenis un trombīna laiks

– citu koagulācijas traucējumu izslēgšanai.

Ja APTT ir pagarināts, bet PT normāls, jādomā par VIII, IX vai XI faktora deficītu vai inhibitoru klātbūtni.

Specifiskie testi

Tālāk veic:

• FVIII aktivitātes noteikšanu – hemofilijas A diagnostikai un smaguma pakāpes noteikšanai;
• FIX aktivitātes noteikšanu – hemofilijas B gadījumā;
• citu faktoru aktivitātes noteikšanu, ja nepieciešams;
• miksēšanas testu (mixing study): pacienta plazmu sajauc ar normālu plazmu.
• Ja APTT normalizējas – vairāk ticams faktora deficīts.
• Ja APTT neuzlabojas – iespējami inhibitori (īpaši iegūtā hemofilija).

Sievietēm un pacientiem ar gļotādu asiņošanu bieži nosaka arī von Willebrand faktora antigēnu un aktivitāti, kā arī FVIII līmeni, lai izslēgtu von Willebrand slimību.

Ģenētiskie testi palīdz identificēt konkrēto mutāciju, noteikt sieviešu nēsātāju statusu un plānot ģimenes palielināšanu, taču akūtas asiņošanas situācijās tie nav pirmās nepieciešamības izmeklējums.

Ārstēšana, pašaprūpe un ikdienas drošība

Faktoru aizstājterapija un akūtas asiņošanas vadība

Hemofilijas ārstēšanas pamatā ir trūkstošā faktora aizstāšana:

• On-demand terapija – faktora koncentrāta ievadīšana asiņošanas epizodes laikā vai pirms procedūras.
• Profilaktiska terapija – regulāras injekcijas, lai uzturētu aizsargājošu faktora līmeni un novērstu spontānas asiņošanas un locītavu bojājumus.

Akūtas asiņošanas gadījumā:

• faktors jāievada iespējami ātri;
• skarto locītavu vai ekstremitāti imobilizē;
• izmanto aukstuma aplikācijas;
• pretsāpēm priekšroka dodama paracetamolam. Aspirīns parasti ir kontrindicēts, jo būtiski un neatgriezeniski traucē trombocītu funkciju. Citi NPL (piemēram, ibuprofēns) var palielināt asiņošanas risku un lietojami tikai pēc hematologa ieteikuma.

Iegūtās hemofilijas gadījumā papildus asiņošanas kontrolei bieži nepieciešama imūnsupresīva terapija (piemēram, kortikosteroīdi, rituksimabs), lai samazinātu autoantivielu daudzumu.

Mūsdienu terapijas iespējas

Mūsdienās pieejami:

• rekombinantie FVIII un FIX koncentrāti;
• ilgstošas darbības (EHL) faktoru preparāti, kas ļauj retākas injekcijas;
• nefaktoru terapija, piemēram, emicizumabs hemofilijas A gadījumā ar vai bez inhibitoriem;
• imūntolerances indukcijas shēmas pacientiem ar inhibitoriem.

Daļai pacientu pieejama arī gēnu terapija, kas var nodrošināt ilgstošu faktora līmeņa paaugstināšanos un būtiski samazināt asiņošanas biežumu.

Fiziskā aktivitāte, rehabilitācija un darba vide

Ikdienā ieteicams:

• izvairīties no augsta traumu riska sporta veidiem (kontakta sporti, ekstrēmi sporta veidi);
• priekšroku dot peldēšanai, riteņbraukšanai, staigāšanai, vingrošanai fizioterapeita uzraudzībā;
• uzturēt normālu ķermeņa masu, mazinot slodzi locītavām.

Rehabilitācija (fizioterapija, ergoterapija) palīdz:

• stiprināt muskuļus un stabilizēt locītavas;
• mazināt sāpes un novērst deformāciju progresēšanu;
• apgūt drošas kustību un slodzes stratēģijas.

Darba vidē vēlams izvairīties no smaga fiziska darba, darba augstumā un citām situācijām ar augstu traumu risku.

Injekcijas, vakcinācija un ikdienas medicīniskās procedūras

Hemofilijas pacientiem:

• intramuskulāras injekcijas var izraisīt lielas hematomas, tāpēc, ja iespējams, priekšroka dodama subkutānai ievadei;
• vakcinācija jāplāno sadarbībā ar hematologu; dažkārt pirms injekcijas nepieciešama faktoru aizstājterapija;
• zobārstniecības un citas invazīvas procedūras jāplāno iepriekš, lai nodrošinātu atbilstošu hemostāzi.

Psihologa konsultācijas un pacientu atbalsta grupas palīdz tikt galā ar hroniskas slimības emocionālo slogu, mazināt trauksmi un uzlabot pielāgošanos ikdienas ierobežojumiem.

Secinājumi un praktiski ieteikumi

Hemofilija un citi koagulācijas traucējumi var pirmoreiz izpausties pieaugušā vecumā. Bieži un neizskaidrojami zilumi, ilgstoša asiņošana pēc nelielām traumām vai zobārstniecības manipulācijām, atkārtotas locītavu asiņošanas pazīmes, smagas menstruācijas un iekšējas asiņošanas simptomi ir signāli, kurus nedrīkst ignorēt.

Savlaicīga vēršanās pie ārsta, pilnas asins ainas un koagulācijas testu veikšana, kā arī specifisku faktoru līmeņu noteikšana ļauj diagnosticēt hemofiliju vai citus asiņošanas traucējumus un uzsākt ārstēšanu, pirms attīstās neatgriezeniski bojājumi vai dzīvībai bīstamas komplikācijas. Jebkuru smagu vai pēkšņu asiņošanas simptomu gadījumā jāmeklē neatliekama medicīniskā palīdzība. Regulāra sadarbība ar hematologu un citiem speciālistiem, kā arī informētība par savu slimību ir priekšnoteikums drošai un pilnvērtīgai dzīvei ar hemofiliju pieaugušā vecumā.