Ko ir svarīgi saprast par asins recēšanu

Asiņošanas ilgums un intensitāte ir cieši saistīti ar hemostāzes jeb asins recēšanas sistēmas darbību. Pat šķietami nenozīmīgi simptomi – biežas deguna asiņošanas, viegli zilumi vai ilgstoša asiņošana pēc neliela grieziena – var būt signāls par traucētu recēšanu. Savlaicīga atpazīšana palīdz novērst dzīvībai bīstamu asiņošanu, hronisku dzelzs deficīta anēmiju un locītavu bojājumus.

Hemostāze nodrošina, ka asinis parasti ir šķidras, bet traumas gadījumā ātri sarec bojājuma vietā. Šajā procesā piedalās:

• asinsvadu siena;
• trombocīti;
• plazmas koagulācijas faktori;
• fibrinolīzes sistēma, kas vēlāk “izšķīdina” trombu.

Traucējumi jebkurā no šiem posmiem var izpausties ar pastiprinātu asiņošanu vai, pretēji, ar paaugstinātu trombozes risku.

Kā darbojas hemostāze

Hemostāzes galvenie posmi

• Asinsvada spazma – bojājuma vietā asinsvads sašaurinās, samazinot asins plūsmu.
• Primārā hemostāze – trombocīti pielīp bojātajai asinsvada sieniņai, savstarpēji salīp un veido sākotnējo trombu. Šeit īpaši svarīgs ir von Willebranda faktors.
• Sekundārā hemostāze (koagulācija) – aktivējas koagulācijas faktori, veidojas fibrīna tīkls, kas nostiprina trombocītu trombu.
• Fibrinolīze – pēc audu sadzīšanas trombs pakāpeniski tiek sašķelts un noārdīts.

Normālai recēšanai nepieciešami pietiekami trombocīti, funkcionējoši koagulācijas faktori (galvenokārt sintezējas aknās), kalcijs, vitamīns K un veselīgas aknas.

Kad recēšana ir traucēta

Asiņošanas problēmas biežāk saistītas ar:

• trombocitopēniju – pazeminātu trombocītu skaitu (piemēram, pēc ķīmijterapijas, autoimūnu procesu, dažu zāļu vai alkohola ietekmē);
• trombocītu funkcijas traucējumiem – normāls skaits, bet slikta darbība (aspirīna, daudzu NPL, urēmijas, mieloproliferatīvu slimību gadījumā);
• koagulācijas faktoru deficītu – iedzimtu (hemofilija, von Willebranda slimība) vai iegūtu (aknu slimības, vitamīna K deficīts, antikoagulantu terapija);
• pastiprinātu fibrinolīzi – trombs tiek pārāk ātri sašķelts.

Hemostāzes sistēmas traucējumi var izpausties arī ar pārmērīgu trombu veidošanos (piemēram, antifosfolipīdu sindroms, iedzimtas trombofilijas), taču šeit uzmanība vērsta uz asiņošanu.

Ikdienišķi simptomi, kas var liecināt par recēšanas traucējumiem

Vieglas, bet atkārtotas asiņošanas

• Deguna asiņošana (epistakse):
• atkārtojas bieži (vairāk nekā 1–2 reizes mēnesī);
• sākas spontāni bez skaidra iemesla;
• ilgst >10–15 minūtes, neskatoties uz pareizu spiedienu.

Lielākajai daļai cilvēku deguna asiņošanu izraisa lokāli iemesli (sausums, gļotādas bojājums, alerģisks rinīts, paaugstināts asinsspiediens). Satraucoša tā kļūst, ja ir bieža, ilgstoša un grūti apturama vai kombinējas ar citiem asiņošanas simptomiem.

• Ilgstoša asiņošana pēc nelieliem griezumiem (piemēram, skūšanās laikā).
• Bieža un izteikta smaganu asiņošana, īpaši ja tā nav izskaidrojama tikai ar smaganu iekaisumu.
• Pastiprināta asiņošana pēc nelielām manipulācijām – injekcijas vietā, pēc asins noņemšanas.

Zilumi un hematomas

• Lieli zilumi (ekchimozes) un subkutānas hematomas:
• rodas pēc neliela sitiena vai bez atmiņas par traumu;
• ir daudz, dažādās dziedēšanas stadijās;
• parādās neparastās vietās (mugura, vēders, seja).

Bērniem normāli ir mazi zilumi uz stilbiem un ceļgaliem aktīvas kustības dēļ. Satraucoši ir lieli, bieži zilumi neparastās vietās, zilumi bez skaidra iemesla, kā arī zilumi kopā ar deguna asiņošanu, petehijām vai locītavu pietūkumu.

Ādas un gļotādu izmaiņas

• Petehijas – sīki, punktveida, sarkani vai violeti plankumi, kas neizzūd, piespiežot ar pirkstu vai stiklu. Raksturīgas trombocitopēnijai vai trombocītu funkcijas traucējumiem.
• Purpura – lielāki, saplūstoši violeti plankumi.
• Asiņošana mutes gļotādā, asiņaini pūslīši.

Šīs pazīmes norāda uz trausliem asinsvadiem vai trombocītu/koagulācijas traucējumiem un prasa laboratorisku izvērtēšanu.

Spēcīgas menstruācijas

Smaga menstruālā asiņošana (menorāģija) var būt pirmais recēšanas traucējumu simptoms:

• asiņošana ilgst vairāk nekā 7 dienas;
• higiēnas līdzekļi jāmaina ik pēc 1–2 stundām;
• izdalās lieli asins recekļi;
• parādās nogurums, bālums, elpas trūkums pie slodzes.

Bieži iemesls ir ginekoloģiskas problēmas (dzemdes miomas, polipi, endometrioze, hormonāli traucējumi). Tomēr īpaši jaunām sievietēm un pusaudzēm jāizvērtē arī iespējama von Willebranda slimība vai citi recēšanas traucējumi.

Kad asiņošana kļūst bīstama

Brīdinājuma pazīmes

Par nopietnāku problēmu liecina:

• asiņošana neapstājas 20–30 minūšu laikā, neskatoties uz pareizu spiedienu;
• asiņošana ir nesamērīga ar traumas apmēru;
• asiņošana atkārtojas vairākkārt mēneša laikā;
• asiņošana atsākas drīz pēc tam, kad šķietami bija apstājusies.

Ilgstoša vai atkārtota asiņošana var izraisīt dzelzs deficīta anēmiju ar nogurumu, bālumu, sirdsklauvēm, elpas trūkumu pie slodzes. Masīva akūta asiņošana izraisa reiboni, ģīboni, aukstus sviedrus, paātrinātu pulsu, elpas trūkumu.

Īpašas riska grupas

• Bērni – iedzimtas koagulopātijas (hemofilija, von Willebranda slimība) bieži izpaužas agrā vecumā ar atkārtotiem zilumiem, locītavu pietūkumu, deguna asiņošanu, ilgstošu asiņošanu pēc nelielām traumām vai vakcinācijas.
• Vecāka gadagājuma cilvēki – biežāk lieto antikoagulantus un antitrombocītu līdzekļus, ir lielāks kritienu risks, biežāk sastopamas aknu un nieru slimības, kas pastiprina asiņošanu.
• Grūtnieces – fizioloģiskas izmaiņas hemostāzē, paaugstināts asiņošanas risks dzemdībās un pēcdzemdību periodā, īpaši, ja jau ir zināmi recēšanas traucējumi.

Pat neliels sitiens pa galvu cilvēkam ar hemofiliju vai antikoagulantu terapiju var izraisīt bīstamu galvaskausa iekšēju asiņošanu, tāpēc nepieciešama neatliekama pārbaude.

Biežākie cēloņi

Iedzimti recēšanas traucējumi

• Hemofilija A un B – VIII vai IX faktora deficīts, pārsvarā zēniem. Raksturīga dziļa asiņošana locītavās (hemartrozes), muskuļos, pēc traumas vai operācijas.
• Von Willebranda slimība – visbiežākā iedzimtā asiņošanas slimība. Izpaužas ar deguna un smaganu asiņošanu, viegliem zilumiem, spēcīgām menstruācijām, ilgstošu asiņošanu pēc zobu raušanas. Bieži ir līdzīgi simptomi arī citiem ģimenes locekļiem.

Iegūti recēšanas traucējumi

• Medikamenti:
• Antikoagulanti (varfarīns, DOAC – apiksabāns, rivaroksabāns u.c.) samazina koagulācijas faktoru aktivitāti un palielina asiņošanas risku. Varfarīnam nepieciešama regulāra INR kontrole un devas pielāgošana; DOAC gadījumā svarīga ir nieru funkcijas uzraudzība.
• Antitrombocītu līdzekļi (aspirīns, klopidogrels) traucē trombocītu funkciju. Aspirīns neatgriezeniski bloķē trombocītus uz 7–10 dienām.
• NPL (ibuprofēns, diklofenaks u.c.) atgriezeniski un īslaicīgi ietekmē trombocītu funkciju un kairina kuņģa gļotādu. Asiņošanas risks būtiski pieaug, ja tos lieto kopā ar antikoagulantiem/antitrombocītu līdzekļiem vai kuņģa čūlas gadījumā.
• Dažas antibiotikas, pretkrampju līdzekļi, heparīns un citi medikamenti var pazemināt trombocītu skaitu.
• Aknu slimības – ciroze, hronisks hepatīts, aknu mazspēja. Aknas nespēj pietiekami sintezēt koagulācijas faktorus. Bieži novēro dzelti, šķidrumu vēdera dobumā, tūsku.
• Vitamīna K deficīts – nepieciešams II, VII, IX, X faktoru sintēzei. Deficīts rodas nepietiekama uztura, tauku malabsorbcijas, ilgstošas plaša spektra antibiotiku lietošanas gadījumā. Par to spriež pēc anamnēzes un laboratorijas rādītājiem (piemēram, pagarināts PT/INR).

Citi stāvokļi

• Smagas infekcijas un sepsis – var izraisīt diseminētu intravaskulāru koagulāciju (DIK), kur sākumā dominē trombu veidošanās, bet vēlāk – asiņošana, jo iztērēti trombocīti un koagulācijas faktori.
• Autoimūnas slimības – imūnā trombocitopēnija (ITP), antifosfolipīdu sindroms, vaskulīti.
• Hematoloģiskas ļaundabīgas slimības – leikēmijas, mielodisplastiski sindromi, kas traucē normālu asins šūnu veidošanos.
• Smaga nieru mazspēja – izraisa trombocītu funkcijas traucējumus (uremiska trombocitopātija).
• Traumas un operācijas – īpaši bīstamas, ja vienlaikus ir koagulopātija.

Kā notiek izmeklēšana

Kad nepieciešama neatliekama palīdzība

Neatliekamā medicīniskā palīdzība jāizsauc, ja:

• asiņošana ir spēcīga un neapstājas 10–15 minūšu laikā, neskatoties uz pareizu spiedienu;
• ir vemšana ar asinīm, “kafijas biezumu” veida masa, melnas darvainas fēces vai spilgti sarkanas asinis vēdera izejā;
• parādās asinis urīnā;
• ir galvas trauma un vienlaikus lietoti antikoagulanti vai ir zināma koagulopātija;
• asiņošanu pavada reibonis, ģībonis, elpas trūkums, auksti sviedri, izteikts vājums;
• ir asiņošana mutē vai rīklē ar elpošanas traucējumiem.

Plānveida izvērtēšana

Pie ārsta tiek noskaidrots:

• asiņošanas veids, ilgums, biežums, provocējošie faktori;
• lietotie medikamenti (tai skaitā bezrecepšu zāles un uztura bagātinātāji);
• ģimenes anamnēze par asiņošanas traucējumiem;
• pavadošie simptomi (nogurums, svara zudums, infekcijas, aknu vai nieru slimību pazīmes).

Veic fizikālu apskati (ādas un gļotādu novērtēšana, locītavas, aknas, liesa, asinsspiediens, pulss) un pamata analīzes:

• pilna asinsaina (hemoglobīns, eritrocīti, trombocīti);
• PT/INR un APTT;
• fibrinogēns;
• aknu un nieru funkcijas rādītāji.

Ja nepieciešams, veic specifiskus koagulācijas faktoru testus, von Willebranda faktora izmeklējumus, trombocītu funkcijas testus, kā arī attēldiagnostiku, ja ir aizdomas par iekšēju asiņošanu.

Pacientiem, kas lieto antikoagulantus, svarīga ir regulāra kontrole un devas pielāgošana. Ļoti svarīgi pirms jebkuras operācijas vai zobārstnieciskas manipulācijas informēt ārstu un zobārstu par šo terapiju un recēšanas traucējumiem.

Pirmā palīdzība un ārstēšana

Ko darīt pie ārējas asiņošanas

• uzlikt tiešu, stingru spiedienu uz brūci ar tīru marli vai audumu un netraucēt to vismaz 10–15 minūtes;
• ja iespējams, pacelt ievainoto ekstremitāti virs sirds līmeņa;
• pēc asiņošanas mazināšanās uzlikt spiedošu pārsēju;
• uzturēt brūci tīru, neievietot tajā nesterilus priekšmetus.

Ja asiņošana neapstājas vai ir ļoti spēcīga, nepieciešama neatliekama palīdzība.

Medicīniskā ārstēšana

Atkarībā no cēloņa izmanto:

• lokālus hemostatiskus līdzekļus (sūkļi, želejas, līmes, deguna tamponāde);
• traneksamīnskābi, lai stabilizētu trombu;
• specifisku koagulācijas faktoru koncentrātus (VIII, IX, protrombīna kompleksu);
• desmopresīnu vieglākas von Willebranda slimības un dažos hemofilijas A gadījumos;
• vitamīnu K vitamīna K deficīta vai varfarīna iedarbības mazināšanai;
• trombocītu un plazmas transfūzijas smagu deficītu gadījumā.

Pašrocīgi mainīt antikoagulantu devas vai pārtraukt terapiju nedrīkst. Tāpat nevajadzētu ilgstoši un lielās devās lietot hemostatiskus līdzekļus vai “dabiskus” preparātus, kas sola “sabiezināt asinis”, bez ārsta konsultācijas.

Profilakse un dzīvesveids

Zāles, uzturs un uztura bagātinātāji

• izvairīties no nevajadzīgas aspirīna un NPL lietošanas, īpaši kombinācijā ar antikoagulantiem vai kuņģa čūlas gadījumā;
• varfarīna lietotājiem uzturēt stabilu, nevis svārstīgu K vitamīna saturošu produktu (zaļie lapu dārzeņi) daudzumu uzturā, nemainot to strauji bez ārsta ziņas;
• rūpēties par pietiekamu dzelzs, B12 un folātu uzņemšanu, lai novērstu anēmiju;
• ierobežot alkohola lietošanu, kas bojā aknas un nomāc asins šūnu veidošanos;
• uzmanīgi lietot uztura bagātinātājus (zivju eļļa lielās devās, Ginkgo biloba, ķiploku preparāti u.c.), īpaši, ja ir recēšanas traucējumi vai tiek lietoti antikoagulanti/antitrombocītu līdzekļi, jo tie var palielināt asiņošanas risku.

Drošība ikdienā un sportā

• izvēlēties mazāk traumatiskus sporta veidus (peldēšana, pastaigas, riteņbraukšana ar aizsarglīdzekļiem);
• smagas koagulopātijas gadījumā izvairīties no kontakta sporta (bokss, cīņas sporta veidi);
• lietot ķiveres, ceļu un elkoņu sargus, piemērotus apavus;
• darba vietā ievērot drošības noteikumus, īpaši, ja darbs saistīts ar augstumu, asiem instrumentiem vai smagu tehniku.

Bērniem ar koagulopātijām skolotājiem un aprūpētājiem jāzina par bērna stāvokli un rīcību traumas gadījumā.

Ģimenes plānošana un grūtniecība

Cilvēkiem ar iedzimtiem recēšanas traucējumiem ieteicama:

• ģenētiskā konsultācija, lai izvērtētu pārmantošanas risku;
• grūtniecības un dzemdību plānošana sadarbībā ar ginekologu, hematologu un anesteziologu;
• rūpīga uzraudzība pēcdzemdību periodā, kad asiņošanas risks ir paaugstināts.

Īpaši svarīga ir hepatīta B vakcinācija pacientiem, kas saņem asins produktus, piemēram, hemofilijas gadījumā.

Praktiska rīcība ikdienā

Pie ģimenes ārsta jāvēršas plānveidā, ja pēdējo mēnešu laikā:

• bieži ir deguna asiņošana (>1–2 reizes mēnesī);
• parādās lieli zilumi pēc nelieliem sitieniem vai bez skaidra iemesla;
• menstruācijas ir ļoti spēcīgas un izraisa nogurumu, bālumu;
• ģimenē ir zināmi iedzimti asins recēšanas traucējumi.

Neatliekami jāmeklē palīdzība, ja:

• asiņošana ir spēcīga un neapstājas 10–15 minūšu laikā;
• ir asinis vemšanā, fēcēs vai urīnā;
• ir galvas trauma un vienlaikus lietoti antikoagulanti vai ir zināma koagulopātija;
• asiņošanu pavada reibonis, ģībonis, elpas trūkums, auksti sviedri;
• bērnam vai grūtniecei ir neparasti spēcīga vai atkārtota asiņošana.

Asiņošana ir simptoms, nevis diagnoze. Savlaicīga cēloņa noskaidrošana un ārstēšana ļauj lielākajai daļai cilvēku ar recēšanas traucējumiem dzīvot pilnvērtīgu, aktīvu dzīvi.