Ko nozīmē atkārtotas infekcijas

Atkārtotas infekcijas ietekmē dzīves kvalitāti, darba spējas, bērnu apmeklējumu bērnudārzā un skolā, kā arī palielina antibiotiku lietošanu, hospitalizāciju un komplikāciju risku. Bieži tiek lietots nespecifisks apzīmējums “vāja imunitāte”, taču patiesie cēloņi var būt ļoti dažādi – no fizioloģiski biežākām vīrusu infekcijām līdz nopietniem imūndeficītiem, anatomiskām problēmām vai hronisku slimību dekompensācijai.

Svarīgi ir atšķirt situācijas, kad biežākas infekcijas ir sagaidāmas un nekaitīgas, no gadījumiem, kad jādomā par padziļinātu izmeklēšanu un specifisku ārstēšanu.

Kā darbojas imūnsistēma

Imūnsistēma ir šūnu, audu un signālmolekulu tīkls, kas aizsargā pret mikroorganismiem un vienlaikus saglabā toleranci pret paša audiem un nekaitīgiem ārvides faktoriem.

Iedzimtā imunitāte

Iedzimtā (nespecifiskā) imunitāte ir pirmā aizsardzības līnija:

• āda un gļotādas, skropstiņepitēlijs elpceļos, gļotas;
• kuņģa skābā vide, gremošanas enzīmi, lizocīms sekrētos;
• fagocīti – neitrofīli, makrofāgi;
• dabiskās killeršūnas (NK šūnas);
• komplementa sistēma un iekaisuma citokīni.

Tā reaģē ātri (minūtes–stundas) un atpazīst vispārīgas mikrobu struktūras ar modeļu atpazīšanas receptoriem (piemēram, Toll-like receptoriem), bet nespēj ļoti specifiski atšķirt katru patogēnu.

Adaptīvā (iegūtā) imunitāte

Adaptīvā imunitāte veidojas dzīves laikā saskarē ar antigēniem:

• B limfocīti ražo antivielas (IgM, IgG, IgA, IgE, IgD), kas neitralizē patogēnus un palīdz tos iznīcināt;
• T limfocīti nodrošina šūnu imunitāti:
• CD4+ T helperšūnas koordinē imūnreakciju;
• CD8+ citotoksiskās T šūnas iznīcina inficētas šūnas.

Veidojas imūnā atmiņa – atmiņas B un T šūnas nodrošina ātrāku un spēcīgāku atbildi atkārtotas saskares gadījumā ar to pašu patogēnu. Uz šī principa balstās vakcinācija.

Imūnās atbildes regulācija

Lai novērstu pārmērīgu vai nepareizu imūnreakciju, darbojas regulācijas mehānismi:

• regulatorās T šūnas (Treg) ierobežo pārmērīgu iekaisumu;
• centrālā un perifērā tolerance novērš autoimunitāti;
• līdzsvars starp pro- un pretiekaisuma citokīniem nosaka reakcijas intensitāti.

Traucējumi šajos mehānismos var izpausties ar paaugstinātu uzņēmību pret infekcijām (imūndeficīts), pārmērīgu reakciju (alerģijas, autoimūnas slimības) vai hronisku iekaisumu.

Kad biežas infekcijas ir sagaidāmas

Ne katra “bieža saaukstēšanās” nozīmē slimību. Dažos dzīves posmos un apstākļos biežākas infekcijas atspoguļo imūnsistēmas nobriešanu vai vides ietekmi.

Bērnu imūnoloģiskā attīstība

Pirmsskolas vecuma bērniem (ap 1–6 gadiem):

• līdz 6–8 augšējo elpceļu infekcijām (rinofaringīti, vieglas saaukstēšanās) gadā var būt normāli;
• bērnudārza apmeklējums palielina kontaktu ar vīrusiem un infekciju biežumu;
• gļotādu imunitāte (īpaši IgA) vēl ir attīstības procesā.

Svarīgi vērtēt ne tikai epizožu skaitu, bet arī:

• slimību smagumu (vai nepieciešamas atkārtotas antibiotikas, hospitalizācija);
• komplikāciju biežumu (otīti, sinusīti, pneimonijas);
• bērna augšanu, svaru, attīstību un aktivitāti.

Pieaugušie un vides faktori

Pieaugušajiem 2–4 vieglas vīrusu elpceļu infekcijas gadā parasti uzskatāmas par normu, īpaši, ja:

• nav smagu komplikāciju;
• nav nepieciešamas atkārtotas antibiotikas;
• nav būtiskas ietekmes uz svaru un vispārējo stāvokli.

Infekciju biežumu palielina:

• rudens/ziemas sezona;
• darbs kolektīvos, sabiedriskais transports;
• pārpildīti, slikti vēdināmi mājokļi;
• tabakas dūmu ekspozīcija;
• nepietiekami higiēnas paradumi.

Dzīves posmi un īslaicīgi riska faktori

Imūnreakcija var īslaicīgi pavājināties:

• akūta vai hroniska stresa, miega trūkuma dēļ;
• smēķēšanas un pasīvās smēķēšanas dēļ;
• krasu diētu, malnutrīcijas gadījumā;
• intensīvu fizisku slodžu periodos bez atjaunošanās;
• grūtniecības laikā.

Grūtniecībā imūnā atbilde mainās – notiek līdzsvara nobīde starp dažādiem imūnās atbildes veidiem, lai aizsargātu augli. Tas nav klasisks imūndeficīts, bet var mainīt uzņēmību pret noteiktām infekcijām.

Kad biežas infekcijas ir brīdinājuma signāls

Atkārtotu infekciju izvērtēšanā svarīgi ir atpazīt pazīmes, kas var liecināt par nopietnāku patoloģiju.

Sarkanie karogi

Par padziļinātas izmeklēšanas nepieciešamību liecina:

• atkārtotas smagas bakteriālas infekcijas (pneimonijas, sepses, meningīti);
• biežas bakteriālas sinopulmonālas infekcijas ar kapsulētām baktērijām (piemēram, pneimokoks, Haemophilus influenzae, meningokoks);
• neparasti vai oportunistiski patogēni (Pneumocystis jirovecii, smagas vai atkārtotas parazitāras infekcijas);
• atkārtota, smaga gļotādu kandidoze (mutes dobums, barības vads, dzimumorgānu apvidus) vai invazīva kandidoze;
• atkārtotas vai smagas herpes vīrusu infekcijas (herpes zoster jaunā vecumā, ilgstošs vai smags HSV, smagas EBV vai CMV infekcijas);
• infekcijas, kas slikti reaģē uz standarta terapiju;
• bieža nepieciešamība pēc hospitalizācijas infekciju dēļ;
• nepietiekams svara pieaugums vai svara zudums, attīstības aizture bērniem;
• hronisks caurejas sindroms – gan infekciozs, gan saistīts ar malabsorbciju, autoimūnu enterītu vai limfangiektāzijām;
• atkārtotas dziļas abscesu veidošanās, osteomielīti;
• atkārtotas infekcijas kombinācijā ar autoimūnām slimībām (piemēram, autoimūna citopēnija, autoimūns tireoidīts).

Atkārtotas infekcijas vienā un tajā pašā anatomiskajā lokalizācijā (viena un tā pati plaušu daiva, sinuss, auss) liecina par iespējamu lokālu problēmu.

Infekciju biežums un smagums

Orientējoši signāli izvērtēšanai:

• bērnam – vairāk nekā 8 elpceļu infekcijas gadā, ja tās ir smagas, ar komplikācijām vai prasa atkārtotas antibiotikas;
• pieaugušajam – vairākas smagas bakteriālas infekcijas gadā (sinusīti, bronhīti, pneimonijas), īpaši, ja nepieciešamas antibiotikas vai hospitalizācija.

Vieglas vīrusu saaukstēšanās bez komplikācijām pat biežāk nav obligāti patoloģija.

Iespējamie medicīniskie cēloņi

Atkārtotu infekciju cēloņi ir daudzveidīgi un neaprobežojas ar “vāju imunitāti”.

Primārie imūndeficīti

Primārie imūndeficīti ir iedzimti ģenētiski traucējumi imūnsistēmas struktūrā vai funkcijā. To spektrs ir ļoti plašs, un tie var izpausties:

• ar atkārtotām, smagām vai neparastām infekcijām;
• ar autoimūnām slimībām;
• ar limfoproliferāciju un paaugstinātu ļaundabīgu audzēju risku.

Galvenās grupas:

• humorālie imūndeficīti (selektīvs IgA deficīts, kopējais mainīgais imūndeficīts u.c.) – raksturīgas atkārtotas sinopulmonālas bakteriālas infekcijas, hroniski sinusīti, otīti;
• kombinētie T un B šūnu deficīti (piemēram, smags kombinēts imūndeficīts) – agrīnas, ļoti smagas, daudzveidīgas infekcijas, slikta panesamība dzīvajām vakcīnām;
• fagocītu funkcijas traucējumi (hroniska granulomatoza slimība u.c.) – atkārtoti dziļi abscesi, osteomielīti;
• komplementa deficīti – atkārtotas meningokoku un citu kapsulētu baktēriju infekcijas.

Sekundārie imūndeficīti

Iegūti imūndeficīti ir biežāki nekā primārie:

• medikamentu izraisīti:
• glikokortikoīdi (ilgstoša vai augstu devu terapija);
• citostatiskie līdzekļi, ķīmijterapija;
• bioloģiskā terapija (piemēram, TNF-α inhibitori, rituksimabs);
• hroniskas slimības:
• cukura diabēts (īpaši dekompensēts);
• hroniska nieru mazspēja, dialīze;
• aknu ciroze un citas hroniskas aknu slimības;
• HIV infekcija un AIDS;
• onkoloģiskas slimības (leikēmijas, limfomas);
• uztura trūkumi:
• proteīna-enerģijas malnutrīcija;
• cinka, dzelzs, A un D vitamīna deficīts.

Atsevišķi jāizceļ liesas trūkums vai nepietiekama funkcija:

• pēc splenektomijas, sirpjveida šūnu anēmijas un citos stāvokļos attīstās anatomiska vai funkcionāla asplēnija;
• būtiski palielinās smagu infekciju risks ar kapsulētām baktērijām (pneimokoks, meningokoks, Haemophilus influenzae);
• nepieciešama īpaša vakcinācija un bieži arī profilaktiska antibiotiku lietošana.

Anatomiskas un lokālas problēmas

Atkārtotas infekcijas vienā un tajā pašā orgānā bieži saistītas ar lokāliem faktoriem:

• augšējie elpceļi un ausis:
• deguna starpsienas deviācija, adenoīdu hipertrofija;
• hronisks sinusīts ar drenāžas traucējumiem;
• Eustahija kanāla disfunkcija ar atkārtotiem otītiem;
• alerģisks rinīts, kas izraisa gļotādu tūsku un drenāžas traucējumus;
• apakšējie elpceļi:
• bronhektāzes;
• cistiskā fibroze;
• hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS);
• bronhiālā astma ar hronisku iekaisumu un gļotu stāzi;
• gastroezofageālais reflukss un mikroaspirācija ar atkārtotiem bronhītiem un pneimonijām;
• urīnceļi:
• urīnceļu anomālijas, vezikoureterāls reflukss;
• prostatas hiperplāzija vīriešiem;
• āda un mīkstie audi:
• hroniskas brūces, čūlas, limfostāze.

Šādos gadījumos jāārstē ne tikai infekcija, bet arī pamatcēlonis.

Diagnostika un izmeklējumi

Atkārtotu infekciju diagnostika notiek pakāpeniski – no pamata izmeklējumiem līdz specializētiem testiem.

Pamata izmeklējumi

Primārajā aprūpē parasti tiek veikti:

• pilna asins aina ar leikocītu diferenciālo skaitu;
• C-reaktīvais proteīns (CRP), eritrocītu grimšanas ātrums;
• glikozes un HbA1c līmenis;
• nieru un aknu funkcijas rādītāji;
• urīna analīze atkārtotu urīnceļu infekciju gadījumā.

Būtiska ir detalizēta anamnēze (infekciju veids, biežums, smagums, ģimenes anamnēze, medikamenti, dzīvesveids) un fiziskā izmeklēšana.

Specializētie imūnoloģiskie testi

Ja ir aizdomas par imūndeficītu, imūnologs var nozīmēt:

• serumā esošo imunoglobulīnu (IgG, IgA, IgM, bieži arī IgE) noteikšanu;
• specifisko antivielu atbildi uz vakcināciju (piemēram, pret pneimokoku, difteriju, stingumkrampjiem);
• limfocītu subpopulāciju analīzi (CD3, CD4, CD8, CD19, NK šūnas);
• komplementa sistēmas skrīninga testus (CH50, C3, C4).

Atsevišķos gadījumos nepieciešami funkcionāli fagocītu testi vai citi specializēti izmeklējumi.

Papildu izmeklējumi

Atkarībā no klīniskās situācijas var būt nepieciešami:

• mikrobioloģiskie izmeklējumi (uzsējumi, jutības pret antibiotikām noteikšana, vīrusu PCR);
• attēldiagnostika (rentgens, datortomogrāfija sinusiem un plaušām, ultrasonogrāfija urīnceļiem un vēdera orgāniem);
• ģenētiskie testi, ja ir aizdomas par primāru imūndeficītu vai citu iedzimtu slimību;
• seroloģiskie testi (HIV, hepatīti un citas hroniskas infekcijas).

Izmeklējumu apjoms jāpielāgo individuāli, izvairoties gan no nepietiekamas, gan pārmērīgas diagnostikas.

Terapija, profilakse un vakcīnas

Atkārtotu infekciju ārstēšanā svarīga ir akūtu epizožu adekvāta terapija, pamatcēloņa korekcija un profilakse.

Dzīvesveids un vispārējā profilakse

• vakcinācija atbilstoši kalendāram, papildus vakcīnas riska grupām (pneimokoku, gripas, garā klepus u.c.);
• regulāra roku mazgāšana, klepus un šķavas etiķete, virsmu tīrīšana kolektīvos;
• smēķēšanas atmešana un pasīvās smēķēšanas mazināšana;
• sabalansēts uzturs ar pietiekamu olbaltumvielu, vitamīnu un mikroelementu daudzumu;
• pietiekams miegs, stresa mazināšana;
• regulāras, bet nepārmērīgas fiziskās aktivitātes.

Lielākajai daļai cilvēku nav nepieciešami īpaši “imūnstimulatori” vai vitamīnu megadevas. Ja nav pierādīta konkrēta deficīta (piemēram, D vitamīna, dzelzs, cinka), papildu uztura bagātinātāji nav pierādīti kā efektīvi atkārtotu infekciju mazināšanā un var radīt blaknes.

Vakcīnas imūndeficīta gadījumā

• inaktivētās vakcīnas (piemēram, gripas, pneimokoku) parasti ir drošas un ieteicamas, lai gan atbildes reakcija var būt vājāka;
• dzīvas vakcīnas (MMR, vējbakas u.c.) var būt kontrindicētas pacientiem ar smagiem T-šūnu vai kombinētiem imūndeficītiem – par to jālemj kopā ar imūnologu;
• ja ir aizdomas par smagu imūndeficītu zīdainim (piemēram, smaga limfopēnija), dzīvo vakcīnu ievadīšana jāatliek līdz izmeklēšanas pabeigšanai.

Pacientiem ar asplēniju vai funkcionālu liesas nepietiekamību ir īpaši svarīga vakcinācija pret kapsulētām baktērijām un dažkārt profilaktiska antibiotiku lietošana.

Medikamentoza terapija

• antibiotikas jālieto tikai bakteriālu infekciju gadījumā un atbilstoši vadlīnijām, ņemot vērā rezistences risku;
• profilaktiska ilgstoša antibiotiku terapija iespējama atsevišķos gadījumos (piemēram, noteiktos imūndeficītos ar biežām bakteriālām infekcijām) pēc imūnologa vai infektologa ieteikuma;
• hronisku slimību (diabēta, HOPS, astmas, nieru un aknu slimību) optimāla kontrole samazina infekciju risku.

Specifiskas terapijas un ķirurģija

• imūnglobulīnu aizvietošana (intravenozi vai subkutāni) humorālu imūndeficītu gadījumā, lai samazinātu smagu bakteriālu infekciju biežumu;
• imūnmodulējoša terapija noteiktos imūndeficītos ar autoimūnām vai iekaisīgām komplikācijām;
• ķirurģiska ārstēšana – adenoīdu vai tonsilu izņemšana, deguna starpsienas korekcija, urīnceļu anomāliju korekcija u.c., ja anatomiskas problēmas veicina atkārtotas infekcijas.

Efektīvai vadībai bieži nepieciešama vairāku speciālistu sadarbība – ģimenes ārsta, pediatra, imūnologa, infektologa, otorinolaringologa, pulmonologa, nefrologa un citu speciālistu iesaiste atkarībā no dominējošās problēmas.