Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Ka nieru problēmas var attīstīties gadiem bez sāpēm vai skaidriem simptomiem.
• Kā pamanīt mazas pazīmes, piemēram, nogurumu, ādas niezi, pietūkumu vai biežāku urinēšanu naktī.
• Kuri cilvēki ir vairāk pakļauti riskam un kāpēc tas ietekmē arī citas veselības problēmas.
• Kuri izmeklējumi parāda nieru stāvokli un kā tos interpretē.
• Ko var darīt, lai palēninātu slimības gaitu un kad jāvēršas pie ārsta vai nefrologa.

Kāpēc nieru veselība ir svarīga

Asimptomātiska slimības gaita

Hroniska nieru slimība (HNS, angliski CKD – chronic kidney disease) agrīnos posmos bieži norit bez sāpēm un izteiktiem simptomiem. Nieres spēj kompensēt bojājumu, aktivizējot atlikušos funkcionējošos nefronus, tāpēc pat pie ievērojama funkcijas zuduma cilvēks var justies pilnīgi vesels. Šī kompensācija rada ilūziju par veselību, kamēr hronisks bojājums pakāpeniski progresē.

Asimptomātiska gaita ir īpaši raksturīga HNS, kad glomerulārās filtrācijas ātrums (GFĀ, angliski GFR) samazinās pakāpeniski, bez akūta iekaisuma vai sāpju epizodēm. Bieži pirmās izmaiņas redzamas tikai laboratorijas analīzēs – neliels kreatinīna pieaugums, samazināts aprēķinātais GFĀ (eGFĀ) vai albuminūrija urīnā.

Kas notiek, kad nieres nestrādā pareizi

Nieres filtrē asinis, izvada vielmaiņas galaproduktus (urīnvielu, kreatinīnu), regulē ūdens un elektrolītu līdzsvaru, skābju–bāzu līdzsvaru, asinsspiedienu un eritropoetīna sintēzi. Ja nieru funkcija pasliktinās:

• uzkrājas toksiski metabolīti (urēmija);
• traucējas nātrija, kālija, fosfora un kalcija līdzsvars;
• rodas šķidruma aizture, tūska, hipertensija;
• samazinās eritropoetīna ražošana, attīstās anēmija;
• pasliktinās kaulu vielmaiņa;
• ievērojami pieaug sirds-asinsvadu slimību un priekšlaicīgas mirstības risks.

Terminālā stadijā, kad eGFĀ ir ļoti zems, var būt nepieciešama nieru aizstājterapija – dialīze vai nieru transplantācija.

Kāpēc nieru slimības bieži paliek nepamanītas

Slepenas agrīnas pazīmes

Agrīni nieru bojājuma simptomi ir nespecifiski un viegli piedēvējami nogurumam vai stresam. Var parādīties:

• viegls nogurums, samazināta fiziskās slodzes tolerance;
• sausa āda, nieze;
• viegla potīšu vai plakstiņu tūska dienas beigās;
• biežāka urinēšana naktīs (niktūrija);
• viegli paaugstināts asinsspiediens;
• koncentrēšanās grūtības, galvassāpes.

Šīs pazīmes reti liek nekavējoties vērsties pie ārsta, tāpēc nieru bojājums var progresēt nepamanīts.

Citas slimības, kas maskē nieru bojājumu

Cukura diabēts un arteriālā hipertensija ir galvenie HNS cēloņi. Diabētiskā nefropātija un hipertensīvā nefroskleroze attīstās pakāpeniski, un pacienti bieži jau tiek ārstēti citu komplikāciju dēļ (piemēram, acu, nervu, sirds bojājums). Nieru simptomus var kļūdaini uzskatīt par paša diabēta vai hipertensijas izpausmēm.

Daudzi antihipertensīvie un diurētiskie medikamenti var mainīt urinācijas biežumu vai asinsspiedienu, tādējādi maskējot nieru funkcijas pasliktināšanos. Bez mērķtiecīgas laboratoriskas kontroles nieru bojājums paliek neatklāts.

Smagas infekcijas, operācijas, kontrastvielu izmeklējumi, dehidratācija un dažu medikamentu lietošana var izraisīt akūtu nieru bojājumu (AKI). Pēc šādām epizodēm ir svarīgi atkārtoti pārbaudīt nieru funkciju, jo AKI var atstāt paliekošu bojājumu un palielina HNS risku.

Sociālie un sistēmiskie iemesli

Nieru funkcijas pārbaude netiek veikta visiem pieaugušajiem kā universāls skrīninga tests. Vadlīnijas iesaka mērķētu skrīningu cilvēkiem ar zināmiem riska faktoriem – diabētu, hipertensiju, sirds slimībām, ģimenes anamnēzi u.c.

Cilvēkiem ar zemu veselības pratību, ierobežotu piekļuvi ģimenes ārstam vai finansiāliem šķēršļiem profilaktiskas analīzes tiek veiktas reti. Dažkārt trūkst arī sistemātisku atgādinājumu par regulāru nieru rādītāju kontroli hronisku slimību pacientiem. Rezultātā HNS nereti tiek atklāta vēlīnā stadijā, kad jau ir izteikti simptomi vai akūta dekompensācija.

Galvenie nieru rādītāji un to nozīme

Glomerulārās filtrācijas ātrums (GFĀ / GFR)

GFĀ ir pamatindikators, kas atspoguļo nieru filtrācijas spēju. Klīniskajā praksē izmanto aprēķināto GFĀ (eGFĀ), ko nosaka pēc seruma kreatinīna, vecuma, dzimuma un citiem parametriem.

HNS stadijas pēc eGFĀ (ml/min/1,73 m²):

• ≥ 90 ar citiem bojājuma pierādījumiem – 1. stadija;
• 60–89 – 2. stadija (viegls samazinājums);
• 30–59 – 3. stadija (vidēji smags samazinājums);
• 15–29 – 4. stadija (smags samazinājums);
• < 15 – 5. stadija (termināla nieru mazspēja).

Ilgstošs eGFĀ samazinājums zem 60 ml/min/1,73 m² vairāk nekā 3 mēnešus liecina par HNS. Gados vecākiem cilvēkiem GFĀ fizioloģiski samazinās, tomēr arī šajā vecumā noturīgs eGFĀ < 60 tiek uzskatīts par HNS, īpaši, ja ir albuminūrija vai citas bojājuma pazīmes. Atšķirt vecuma izmaiņas no patoloģiska bojājuma palīdz ārsts, tāpēc pašdiagnostika nav ieteicama.

Kreatinīns un tā interpretācija

Kreatinīns ir muskuļu vielmaiņas galaprodukts, ko nieres izvada ar urīnu. Seruma kreatinīna līmenis ir vienkāršs, plaši pieejams nieru funkcijas rādītājs, taču to ietekmē:

• muskuļu masa (sportistiem un vīriešiem dabiski augstāks);
• uzturs (gaļas patēriņš);
• vecums (gados vecākiem cilvēkiem mazāka muskuļu masa var maskēt nieru bojājumu).

Neliels kreatinīna pieaugums var atbilst būtiskam GFĀ kritumam, īpaši cilvēkiem ar mazu muskuļu masu. Tāpēc vienmēr jāvērtē gan kreatinīns, gan aprēķinātais eGFĀ un dinamika laika gaitā.

Albumīna/kreatinīna attiecība urīnā (ACR)

Albuminūrija ir agrīns glomerulārā bojājuma rādītājs, īpaši diabēta gadījumā. Albumīna/kreatinīna attiecība (ACR) vienā rīta urīna porcijā ļauj kvantitatīvi novērtēt olbaltumvielu zudumu:

• A1: ACR < 30 mg/g – normāla vai viegli paaugstināta;
• A2: 30–300 mg/g – mikroalbuminūrija;
• A3: > 300 mg/g – makroalbuminūrija.

Pastāvīga albuminūrija ir HNS progresēšanas marķieris un neatkarīgs sirds-asinsvadu riska faktors.

Urīna vispārējā analīze

Urīna vispārējā analīze sniedz informāciju par nieru un urīnceļu stāvokli:

• eritrocīti (hematūrija) – var liecināt par glomerulonefrītu, akmeņiem, audzēju;
• leikocīti un nitrīti – iespējama urīnceļu infekcija;
• proteīnūrija – glomerulārs vai tubulārs bojājums;
• specifiskais blīvums – nieru koncentrēšanas/spiedināšanas spēja;
• glikoze, ketonvielas – dekompensēts cukura diabēts.

Regulāra urīna analīze ir vienkāršs un lēts veids, kā agrīni pamanīt nieru patoloģiju.

Izmeklējumi un diagnoze

Asins analīzes

Nieru funkcijas izvērtēšanai parasti nosaka:

• seruma kreatinīnu un aprēķina eGFĀ;
• urīnvielu (urea);
• elektrolītus (nātrijs, kālijs, hlorīdi);
• fosforu, kalciju, parathormonu – minerālvielu un kaulu vielmaiņas traucējumu novērtēšanai;
• pilno asinsainu – anēmijas noteikšanai;
• bikarbonātu – metaboliskās acidozes izvērtēšanai.

Analīžu interpretācijā svarīgi salīdzināt ar iepriekšējiem rādītājiem, lai noteiktu, vai bojājums ir akūts vai hronisks.

Urīna testi

Urīna dipstiks (teststrēmeles) sniedz ātru kvalitatīvu informāciju par proteīnūriju, hematūriju, glikozūriju, nitrītiem. Pozitīvi rezultāti jāapstiprina ar laboratoriskiem kvantitatīviem testiem.

ACR ir ieteicamais tests albuminūrijas skrīningam, īpaši diabēta un hipertensijas pacientiem. 24 stundu urīna vākšana tiek izmantota:

• precīzai proteīnūrijas kvantifikācijai;
• kreatinīna klīrensa aprēķinam.

Pareiza parauga savākšana ir būtiska, lai izvairītos no kļūdainiem rezultātiem.

Attēldiagnostika un specializētas pārbaudes

Nieru ultrasonogrāfija ir pirmais attēldiagnostikas izmeklējums. Tā ļauj novērtēt:

• nieru izmēru un kortikālo biezumu;
• cistas, audzējus, akmeņus;
• hidronefrozi (urīna atteces traucējumus).

Autosomāli dominējoša policistiskā nieru slimība (ADPKD) ir biežs iedzimtas HNS cēlonis; ultrasonogrāfijā redzamas daudzas cistas abās nierēs. Ja ģimenē ir šāda diagnoze vai agrīna nieru mazspēja, īpaši svarīgi veikt regulāras pārbaudes.

Datortomogrāfija un magnētiskā rezonanse tiek izmantotas sarežģītākos gadījumos vai pirms ķirurģiskām manipulācijām. Nieru biopsija ir invazīvs, bet informatīvs izmeklējums, kas nepieciešams neizskaidrotas proteīnūrijas, strauji progresējoša glomerulonefrīta vai sistēmisku slimību gadījumā.

Kad nepieciešama nefrologa konsultācija

Nefrologa novērtēšana ieteicama, ja:

• eGFĀ < 60 ml/min/1,73 m² ilgāk par 3 mēnešiem;
• straujš eGFĀ kritums;
• noturīga A2–A3 pakāpes albuminūrija;
• rezistenta hipertensija vai sarežģīta elektrolītu disbalanse;
• aizdomas par glomerulonefrītu, sistēmisku slimību vai iedzimtu nefropātiju;
• nieru funkcija tuvojas terminālai stadijai (eGFĀ < 15).

Savlaicīga nefrologa iesaiste ļauj plānot ārstēšanu, izvērtēt dialīzes un transplantācijas iespējas un izvairīties no steidzamas, neplānotas dialīzes uzsākšanas.

Riska faktori un kam īpaši jāpārbauda nieres

Personiskie un ģimenes riska faktori

Nieru funkcija fizioloģiski samazinās līdz ar vecumu, tāpēc cilvēkiem pēc 60–65 gadu vecuma ieteicama regulāra nieru rādītāju kontrole. Pozitīva ģimenes anamnēze – policistiskas nieru slimības, agrīna nieru mazspēja vai nezināmas etioloģijas nieru slimības radiniekiem – palielina individuālo risku.

Papildu riska faktori:

• vīriešu dzimums;
• zema dzimšanas masa;
• noteiktas etniskas grupas ar augstāku HNS izplatību.

Sievietēm, kurām grūtniecības laikā bijusi preeklampsija vai smaga gestācijas hipertensija, vēlāk dzīvē ir paaugstināts HNS un hipertensijas risks, tāpēc arī viņām ieteicama periodiska nieru rādītāju kontrole.

Medicīniskie riska faktori

Galvenie medicīniskie riska faktori:

• 1. un 2. tipa cukura diabēts;
• arteriālā hipertensija;
• sirds mazspēja, koronārā sirds slimība;
• atkārtotas urīnceļu infekcijas, pielonefrīts;
• autoimūnas slimības (piemēram, sistēmiskā sarkanā vilkēde, vaskulīti);
• hroniskas urīnizvades trakta obstrukcijas (prostatas hiperplāzija, striktūras);
• iepriekšējs akūts nieru bojājums.

Šiem pacientiem nieru skrīnings jāintegrē regulārajā hronisko slimību uzraudzībā.

Dzīvesveids un medikamenti

Nieru bojājumu veicina:

• smēķēšana;
• aptaukošanās un metabolais sindroms;
• augsts sāls un dzīvnieku olbaltumvielu patēriņš;
• bieža saldināto dzērienu un pārstrādātu produktu lietošana.

Medikamenti ar potenciālu nefrotoksicitāti:

• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (ibuprofēns, diklofenaks u.c.);
• daļa antibiotiku, kontrastvielas;
• litijs, daži ķīmijterapijas līdzekļi.

Šo zāļu lietošana ilgstoši vai lielās devās prasa nieru funkcijas monitorēšanu.

Ieteicamais pārbaudes biežums

Vismaz reizi gadā nieru rādītājus (kreatinīnu, eGFĀ, urīna analīzi, ACR riska grupās) ieteicams pārbaudīt:

• visiem pacientiem ar cukura diabētu;
• pacientiem ar arteriālo hipertensiju;
• cilvēkiem ar sirds mazspēju vai citu sirds-asinsvadu slimību;
• personām ar pozitīvu nieru slimību ģimenes anamnēzi;
• cilvēkiem, kuri pārcietuši akūtu nieru bojājumu.

Gados vecākiem cilvēkiem un tiem, kas lieto potenciāli nefrotoksiskus medikamentus, pārbaudes biežumu nosaka individuāli.

Kā pasargāt nieres un palēnināt slimības progresu

Dzīvesveida izmaiņas

Nieru aizsardzība sākas ar vispārējiem kardiometaboliskiem pasākumiem:

• samazināt sāls patēriņu (aptuveni līdz 5 g dienā), izvairoties no pārstrādātiem produktiem;
• ievērot sabalansētu diētu ar pietiekamu dārzeņu, augļu, pilngraudu un nepiesātināto tauku daudzumu;
• pielāgot olbaltumvielu patēriņu HNS stadijai (progresējošā HNS bieži 0,6–0,8 g/kg/dienā);
• uzturēt veselīgu ķermeņa masu;
• regulāri nodarboties ar fiziskām aktivitātēm (vismaz 150 minūtes nedēļā);
• pilnībā atmest smēķēšanu.

Olbaltumvielu ierobežojums jāplāno kopā ar ārstu un dietologu, īpaši gados veciem un trausliem pacientiem, lai izvairītos no nepietiekama uztura un muskuļu masas zuduma.

Veseliem cilvēkiem nav pierādīts, ka īpaši liela ūdens dzeršana pasargātu no nieru slimībām. Savukārt cilvēkiem ar HNS vai sirds mazspēju šķidruma daudzumu nosaka ārsts – pārmērīga dzeršana var veicināt tūsku un elpas trūkumu, bet nepietiekama šķidruma uzņemšana (piemēram, karstumā vai slodzes laikā) var veicināt akūtu nieru bojājumu.

Medikamentoza ārstēšana

HNS progresēšanas palēnināšanai būtiska ir:

• asinsspiediena kontrole (parasti mērķis < 130/80 mmHg, individuāli);
• glikēmijas optimāla kontrole diabēta pacientiem;
• renīna–angiotensīna–aldosterona sistēmas blokatoru (AKE inhibitoru vai ARB) lietošana albuminūrijas un hipertensijas gadījumā;
• SGLT2 inhibitoru izmantošana diabēta pacientiem ar HNS, ja nav kontrindikāciju;
• lipīdu līmeņa korekcija (statīni) sirds-asinsvadu riska mazināšanai.

Medikamentu devas HNS pacientiem bieži jāpielāgo atbilstoši eGFĀ, lai izvairītos no uzkrāšanās un toksicitātes. HNS pacientiem bieži iesaka vakcināciju pret gripu, pneimokoku un hepatītu B (īpaši, ja tuvojas dialīze), jo viņiem ir paaugstināts infekciju risks.

Sekojums, pacientu izglītošana un nieru aizstājterapija

Regulāras vizītes pie ģimenes ārsta un/vai nefrologa ļauj:

• sekot nieru funkcijas dinamikai (eGFĀ, ACR, elektrolīti);
• pielāgot terapiju un diētiskos ierobežojumus;
• savlaicīgi atklāt komplikācijas (anēmiju, kaulu vielmaiņas traucējumus, elektrolītu disbalansu).

Pacientam svarīgi zināt savus nieru rādītājus, saprast, kuri medikamenti var kaitēt nierēm, un regulāri kontrolēt asinsspiedienu un ķermeņa masu mājas apstākļos.

Ja nieru funkcija tuvojas terminālai stadijai (eGFĀ < 15 ml/min/1,73 m²), nefrologs ar pacientu apspriež nieru aizstājterapijas iespējas – hemodialīzi, peritoneālo dialīzi vai nieru transplantāciju. Savlaicīga plānošana ļauj izvēlēties piemērotāko metodi, sagatavot asinsvadu pieeju vai peritoneālo katetru un izvairīties no steidzamas dialīzes uzsākšanas.

Kad meklēt steidzamu medicīnisku palīdzību

Steidzama medicīniska palīdzība nepieciešama, ja parādās:

• pēkšņa, izteikta tūska, straujš svara pieaugums;
• smags elpas trūkums, īpaši guļus stāvoklī;
• stipras sāpes sānos vai jostas apvidū, drudzis ar drebuļiem;
• izteikta vājuma, slikta dūša, vemšanas, apjukuma epizodes;
• ievērojami samazināta urīna izdale vai anūrija;
• muskuļu vājums, sirdsklauves vai ritma traucējumu sajūta.

Šādos gadījumos nepieciešama neatliekama palīdzība, jo var būt attīstījies akūts nieru bojājums, smaga HNS dekompensācija vai dzīvību apdraudošs elektrolītu disbalanss.