Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Kā dzelzs trūkums ietekmē enerģiju, smadzeņu darbību un fizisko slodzi.
• Kā atšķiras dzelzs deficīts un dzelzs deficīta anēmija.
• Kādi ir tipiskie simptomi – arī tad, ja hemoglobīns vēl ir “normāls”.
• Kuri pārtikas produkti ir galvenie dzelzs avoti un kas traucē tā uzsūkšanos.
• Kuri ir biežākie neuztura cēloņi: asiņošana, malabsorbcija, hronisks iekaisums, medikamenti.
• Kuri simptomi un pacientu grupas prasa agrīnu un padziļinātu izmeklēšanu.
• Kā tiek diagnosticēts dzelzs deficīts un kādas ir ārstēšanas iespējas.

Dzelzs loma organismā

Galvenās funkcijas

Dzelzs ir būtisks mikroelements, kas nepieciešams:

• skābekļa transportam (hemoglobīns eritrocītos);
• skābekļa uzglabāšanai muskuļos (mioglobīns);
• šūnu elpošanai un enerģijas ražošanai (daudzu enzīmu sastāvā);
• imūnās un nervu sistēmas darbībai.

Aptuveni 60–70 % dzelzs atrodas hemoglobīnā, ~10 % – mioglobīnā, pārējais – enzīmos un depo (ferritīns, hemosiderīns) aknās, liesā, kaulu smadzenēs. Dzelzi plazmā transportē transferrīns. Uzsūkšanos tievajās zarnās regulē hormons hepcidīns: ja dzelzs rezerves ir pietiekamas vai ir iekaisums, hepcidīna līmenis paaugstinās un dzelzs uzsūkšanās samazinās.

Organisms praktiski nespēj aktīvi izvadīt dzelzi, tāpēc līdzsvaru nosaka uzsūkšanās un nelieli fizioloģiski zudumi (ādas, gļotādu atjaunošanās, menstruācijas).

Dzelzs deficīts un dzelzs deficīta anēmija

Svarīgi atšķirt divus stāvokļus:

• Dzelzs deficīts – dzelzs rezerves ir iztukšotas vai būtiski samazinātas. Hemoglobīns sākotnēji var būt normas robežās, bet parādās simptomi (nogurums, matu izkrišana u.c.).
• Dzelzs deficīta anēmija – dzelzs trūkums jau ierobežo eritrocītu veidošanos, samazinās hemoglobīns un parādās izteiktāki simptomi (vājums, elpas trūkums, tahikardija).

Laboratoriski dzelzs deficītu parasti apstiprina zems ferritīns un zems transferrīna piesātinājums. Dzelzs deficīta anēmijas gadījumā papildus ir pazemināts hemoglobīns.

Tipiskas robežvērtības (orientējoši)

• Hemoglobīns:
• vīriešiem: <130 g/L – anēmija;
• sievietēm pirms menopauzes: <120 g/L – anēmija;
• grūtniecēm: <110 g/L – anēmija.

• Ferritīns (bez iekaisuma pazīmēm):
• <15–30 µg/L – liecina par dzelzs deficītu.

• Ferritīns iekaisuma fonā:
• dzelzs deficīts iespējams arī pie ferritīna <100 µg/L, ja vienlaikus ir zems transferrīna piesātinājums.

Dzelzs uzņemšana ar uzturu

Heme un neheme dzelzs

Uzturā dzelzs ir divās formās:

• Heme dzelzs – dzīvnieku izcelsmes produktos (gaļa, aknas, zivis). Uzsūcas vislabāk un mazāk pakļauta inhibitoru ietekmei.
• Neheme dzelzs – augu izcelsmes produktos (pākšaugi, graudaugi, sēklas, lapu dārzeņi). Uzsūkšanās ir zemāka un vairāk atkarīga no citiem uztura komponentiem.

Veģetārs vai vegānisks uzturs var nodrošināt pietiekamu dzelzs daudzumu, bet nepieciešama rūpīga produktu izvēle un kombinēšana, lai kompensētu neheme dzelzs sliktāko biopieejamību.

Diennakts vajadzība

Dzelzs nepieciešamība atkarīga no dzimuma, vecuma un fizioloģiskā stāvokļa:

• pieauguši vīrieši un sievietes pēc menopauzes – ap 8–10 mg dienā;
• sievietes reproduktīvajā vecumā – ap 15–18 mg dienā;
• grūtnieces – ap 27 mg dienā;
• pusaudži un augoši bērni – paaugstināta vajadzība augšanas dēļ.

Uzsūcas tikai daļa no uzņemtā dzelzs (parasti 5–20 %, atkarībā no uztura sastāva).

Dzelzs bagāti produkti un kombinācijas

Heme dzelzs avoti (aptuveni mg dzelzs/100 g):

• liellopu, jēra, cūkas gaļa – ~2–3 mg;
• aknas – 6–15 mg (ļoti bagāts avots, bet ne ikdienas produkts);
• tumšā putnu gaļa, dažas zivis – ~1–2 mg.

Neheme dzelzs avoti:

• lēcas, pupas, aunazirņi – ~3–7 mg;
• sojas produkti – ~5–10 mg;
• ķirbju, sezama, saulespuķu sēklas – ~5–10 mg;
• pilngraudi, auzu pārslas – ~3–5 mg;
• tumši lapu dārzeņi (spināti, kāposti) – ~2–4 mg.

Lai uzlabotu neheme dzelzs uzsūkšanos, ieteicams:

• kombinēt pākšaugus un graudaugus ar C vitamīna avotiem (citrusaugļi, paprika, ogas, kāposti);
• ēdienreizē iekļaut nedaudz gaļas (“meat factor”), kas uzlabo arī augu dzelzs absorbciju.

Faktori, kas uzlabo vai kavē uzsūkšanos

Uzlabo:

• C vitamīns (sula, svaigi dārzeņi, augļi);
• pietiekama kuņģa skābes sekrēcija.

Kavē:

• fitāti (klijas, daļa pilngraudu, ja uzturā ļoti liels daudzums);
• polifenoli (tēja, kafija, sarkanvīns), ja lieto kopā ar ēdienu;
• liels kalcija daudzums ēdienreizes laikā (piens, kalcija preparāti);
• ilgstoša protonu sūkņa inhibitoru un dažu antacīdu lietošana.

Cilvēkiem ar dzelzs deficītu ieteicams tēju, kafiju un kalcija bagātus produktus nelietot 1–2 stundas pirms un pēc dzelzs saturošas ēdienreizes vai preparāta.

Dzelzs deficīta simptomi

Agrīnie un nespecifiskie simptomi

Dzelzs deficīts var izraisīt sūdzības vēl pirms anēmijas attīstības:

• pastāvīgs nogurums, samazināta izturība;
• miegainība, grūtības koncentrēties, galvassāpes;
• aizkaitināmība, garastāvokļa svārstības;
• bālāka āda un gļotādas.

Specifiskākas pazīmes

Progresējot deficītam, var parādīties:

• matu izkrišana, trausli nagi, nagu ieliekumi;
• sausa āda, plaisas mutes kaktiņos;
• glosīts (sāpīga, gluda mēle), stomatīts;
• pica – patoloģiska vēlme ēst ledu, zemi, krītu, papīru u.c.;
• nemierīgo kāju sindroms (nepatīkamas sajūtas kājās miera stāvoklī ar vēlmi tās kustināt).

Smagas anēmijas simptomi

Kad hemoglobīns ir būtiski pazemināts:

• izteikts vājums, elpas trūkums pie nelielas slodzes;
• sirdsklauves, tahikardija, slodzes stenokardija gados vecākiem;
• reiboņi, ģīboņi;
• aukstas rokas un kājas.

Šādos gadījumos nepieciešama steidzama medicīniska izvērtēšana.

Vai uzturs var būt vienīgais dzelzs deficīta iemesls?

Kad uztura trūkums ir ticamākais skaidrojums

Uztura izraisīts dzelzs deficīts ir īpaši iespējams, ja:

• ilgstoši netiek lietoti dzelzi saturoši produkti (gaļa, pākšaugi, pilngraudi);
• ir stingrs veģetārs/vegānisks uzturs bez zināšanām par sabalansētu dzelzs uzņemšanu;
• ir atkārtotas diētas, ļoti zems kopējais kaloriju un olbaltumvielu daudzums;
• nav citu simptomu, kas liecinātu par asiņošanu vai gremošanas traucējumiem.

Riska grupas:

• pusaudži ar selektīvu ēšanu vai “ātro diētu” paradumiem;
• mazi bērni, kas pārmērīgi lieto govs pienu un maz citus produktus;
• grūtnieces un sievietes laktācijas periodā, ja uzturs un/vai profilaktiskie preparāti nesedz paaugstināto vajadzību.

Ja pēc uztura korekcijas un perorālas dzelzs terapijas laboratoriskie rādītāji un pašsajūta uzlabojas un nav citu riska faktoru, uzturs var būt galvenais cēlonis.

Kad uzturs parasti nav vienīgais faktors

Dzelzs deficīts pieaugušiem vīriešiem un sievietēm pēc menopauzes bieži nav tikai uztura jautājums, īpaši, ja:

• uzturs ir daudzveidīgs un satur dzelzi bagātus produktus;
• deficīts ir izteikts vai attīstās strauji;
• ir hroniska caureja, vēdersāpes, meteorisms;
• ir neizskaidrojams svara zudums, naktssvīšana, drudzis;
• ir melēna (melni, darvaini izkārnījumi) vai asiņainas fēces;
• dzelzs preparāti ir neefektīvi, neskatoties uz pareizu lietošanu.

Šādos gadījumos uzturs var būt tikai viens no faktoriem, bet bieži pamatā ir hronisks asins zudums, malabsorbcija vai hronisks iekaisums.

Pašdiagnozes un pašārstēšanās riski

Nekontrolēta dzelzs preparātu lietošana bez izmeklējumiem var:

• aizkavēt nopietnu slimību (piemēram, kolorektāla vēža) diagnostiku;
• izraisīt dzelzs pārslodzi cilvēkiem bez deficīta vai ar hemohromatozi;
• radīt gremošanas trakta blaknes (slikta dūša, sāpes vēderā, aizcietējums).

Dzelzs deficītu un tā cēloni iespējams droši noteikt tikai ar laboratoriskiem un, ja nepieciešams, instrumentāliem izmeklējumiem.

Citi nozīmīgi dzelzs deficīta cēloņi

Hronisks vai akūts asins zudums

Ļoti bieži dzelzs deficīts pieaugušajiem saistīts ar ilgstošu, bieži slēptu asiņošanu.

Gastrointestināli cēloņi:

• kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas;
• erozīvs gastrīts, īpaši NPL un aspirīna lietotājiem;
• kolorektāls vēzis un polipi;
• angiodisplāzijas, divertikuloze;
• iekaisīgas zarnu slimības ar asiņošanu.

Ginekoloģiski cēloņi:

• menorāģijas (ļoti spēcīgas menstruācijas), metrorrāģijas;
• dzemdes miomas, endometrioze;
• pēcdzemdību asins zudumi.

Bērniem 1–3 gadu vecumā dzelzs deficītu var veicināt pārmērīga govs piena lietošana – gan zema dzelzs satura, gan iespējamas mikroskopiskas asiņošanas no zarnām dēļ.

Malabsorbcija un gremošanas trakta slimības

Dzelzs uzsūcas galvenokārt divpadsmitpirkstu zarnā un proksimālajā jejunumā. Dzelzs deficītu var izraisīt:

• celiakija ar tievās zarnas bārkstiņu atrofiju;
• Crohna slimība ar iekaisumu vai striktūrām tievajās zarnās;
• bariatriskās operācijas (piemēram, kuņģa apvedceļš) un citu tievās zarnas segmentu rezekcijas.

Šādos gadījumos bieži ir arī citu vitamīnu un mikroelementu deficīts, un tikai uztura korekcija vai perorāla dzelzs lietošana parasti nav pietiekama bez pamatpatoloģijas ārstēšanas.

Hronisks iekaisums, nieru mazspēja, medikamenti, ģenētika

Hroniskas iekaisuma slimības (reimatoīdais artrīts, hroniskas infekcijas, onkoloģiskas slimības) paaugstina hepcidīna līmeni. Tas bloķē dzelzs izdalīšanos no depo un samazina uzsūkšanos zarnās, veidojot funkcionālu dzelzs deficītu: dzelzs ir, bet nav pieejams eritropoēzei. Bieži vien šis stāvoklis kombinējas ar īstu dzelzs deficītu.

Hroniskas nieru slimības gadījumā anēmiju izraisa:

• samazināta eritropoetīna produkcija;
• paaugstināts hepcidīns un samazināta dzelzs pieejamība;
• atkārtoti asins zudumi hemodialīzes un biežas analīžu noņemšanas dēļ.

Medikamenti:

• NPL, antikoagulanti, antiagreganti – palielina asiņošanas risku;
• protonu sūkņa inhibitori, H2 blokatori, daži antacīdi – ilgstoši lietoti, var samazināt dzelzs uzsūkšanos.

Ģenētiski faktori:

• hemoglobinopātijas (piemēram, talasēmijas traits) var imitēt dzelzs deficīta anēmiju (mikrocitoze), bet ferritīns ir normāls vai paaugstināts;
• retas iedzimtas dzelzs transporta vai uzsūkšanās traucējumu formas.

Kad nepieciešama padziļināta izmeklēšana?

Sarkanie karogi

Steidzama un padziļināta izmeklēšana nepieciešama, ja:

• hemoglobīns strauji krītas vai ir smaga anēmija bez skaidra iemesla;
• ir neizskaidrojams svara zudums, apetītes zudums, naktssvīšana, drudzis;
• ir ilgstošas sāpes vēderā, disfāgija, atkārtota vemšana;
• parādās melēna vai asiņainas fēces, pozitīvs slēpto asiņu tests;
• ir izteikts vājums, elpas trūkums, tahikardija, īpaši gados vecākiem.

Šie simptomi var liecināt par ļaundabīgiem audzējiem, smagām iekaisīgām zarnu slimībām vai citiem dzīvību apdraudošiem stāvokļiem.

Augsta riska pacientu grupas

Dzelzs deficīts gandrīz vienmēr jāuztver kā sekundārs simptoms, līdz nav pierādīts pretējais, ja:

• pacients ir pieaudzis vīrietis jebkurā vecumā;
• sieviete ir pēc menopauzes;
• pacients ir gados vecāks ar jebkādu anēmiju;
• anamnēzē ir kuņģa–zarnu trakta slimības, polipi vai operācijas;
• ģimenes anamnēzē ir kolorektāls vai kuņģa vēzis.

Šajās grupās agrīna endoskopiska un laboratoriska izmeklēšana ir īpaši nozīmīga, pat ja iespējami uztura faktori.

Kad terapija nedod gaidīto efektu

Papildu izmeklējumi nepieciešami, ja:

• neskatoties uz adekvātu perorālu dzelzs terapiju (pareiza deva, pietiekams ilgums, ievēroti uzsūkšanās principi), hemoglobīns un ferritīns būtiski nepieaug;
• dzelzs deficīts atkārtojas drīz pēc terapijas pārtraukšanas;
• vienlaikus ir citu uzturvielu deficīts (B12, folskābe, D vitamīns);
• ir augsts CRP vai ESR, kas liecina par iekaisumu;
• asins aina neatbilst tipiskam dzelzs deficītam (nav mikrocitozes, ferritīns normāls vai paaugstināts).

Šādos gadījumos jāapsver malabsorbcija, anēmija hronisku slimību dēļ, hematoloģiskas slimības vai kombinēta etioloģija.

Diagnostika

Pamatizmeklējumi

Dzelzs deficīta un dzelzs deficīta anēmijas diagnostikā izmanto:

• pilnu asinsainu:
• hemoglobīns (Hb);
• MCV (vidējais eritrocītu tilpums) – bieži samazināts;
• MCH (vidējais hemoglobīna daudzums eritrocītā) – bieži samazināts;
• eritrocītu skaits, RDW (eritrocītu izmēru variācija);
• seruma ferritīnu – jutīgākais dzelzs rezervju rādītājs (bez iekaisuma);
• seruma dzelzi, kopējo dzelzs saistīšanas spēju (TIBC);
• transferrīna piesātinājumu (zems dzelzs deficīta gadījumā);
• retikulocītu skaitu (pirms terapijas parasti zems vai normāls, pēc efektīvas ārstēšanas pieaug).

Ferritīns ir akūtas fāzes proteīns, tāpēc iekaisuma gadījumā tas var būt normāls vai paaugstināts, maskējot dzelzs deficītu. Tad lielāka nozīme ir transferrīna piesātinājumam un citiem rādītājiem.

Sarežģītos gadījumos var izmantot arī:

• šķīstošo transferrīna receptoru (sTfR);
• retikulocītu hemoglobīna saturu.

Papildu un invazīvie izmeklējumi

Ja laboratoriski apstiprināts dzelzs deficīts un ir aizdomas par neuztura cēloņiem, izmanto:

• gastroskopiju – barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas izvērtēšanai;
• kolonoskopiju – polipu, kolorektāla vēža, iekaisīgu zarnu slimību, divertikulozes diagnostikai;
• celiakijas seroloģiju (anti-tTG, EMA) un, ja nepieciešams, tievās zarnas biopsiju;
• fekāliju slēpto asiņu testu, ja nav acīmredzamas asiņošanas;
• attēldiagnostiku (USG, CT, MRI) pēc indikācijām.

Izmeklējumu apjomu nosaka vecums, simptomi, riska faktori un klīniskās aizdomas.

Ārstēšanas principi un sekošana

Uztura korekcija

• palielināt dzelzi saturošu produktu daudzumu (gaļa, pākšaugi, pilngraudi, sēklas, lapu dārzeņi);
• kombinēt ar C vitamīna avotiem;
• ierobežot tēju, kafiju, kalcija preparātus ēdienreizes laikā;
• bērniem – samazināt pārmērīgu govs piena daudzumu, nodrošināt daudzveidīgu uzturu;
• grūtniecēm – ievērot ieteikumus par profilaktisku dzelzs uzņemšanu.

Perorāla dzelzs terapija

Perorāli dzelzs preparāti ir pirmās izvēles terapija, ja nav smagas malabsorbcijas vai akūtas, dzīvību apdraudošas anēmijas.

Praktiskas nianses:

• lietot starp ēdienreizēm vai tukšā dūšā, ja panesamība atļauj;
• uzņemt kopā ar C vitamīnu;
• izvairīties no vienlaicīgas lietošanas ar tēju, kafiju, pienu, kalcija preparātiem;
• blakņu gadījumā var samazināt devu, lietot katru otro dienu vai mainīt preparāta formu.

Terapijas ilgums:

• parasti turpina vismaz 3 mēnešus pēc hemoglobīna normalizācijas;
• smaga deficīta gadījumā – līdz ferritīna un transferrīna piesātinājuma normalizācijai.

Intravenoza dzelzs ievade

Intravenoza dzelzs tiek izmantota, ja:

• ir smaga malabsorbcija (celiakija, pēc bariatriskām operācijām);
• ir izteikta nepanesamība pret perorāliem preparātiem;
• nepieciešama ātra korekcija (piemēram, pirms plānotas operācijas ar anēmiju);
• ir hroniska nieru mazspēja, īpaši dialīzes pacientiem.

Intravenozai dzelzij ir lielāks alerģisku un citu komplikāciju risks, tāpēc tā jāievada medicīniskā uzraudzībā.

Sekošana un dzelzs pārslodzes risks

• hemoglobīnu, ferritīnu un transferrīna piesātinājumu parasti pārbauda pēc 4–8 nedēļām no terapijas sākuma;
• pēc normalizācijas periodiski jāvērtē, vai deficīts neatkārtojas, īpaši, ja pamatcēlonis nav pilnībā novērsts;
• atkārtota dzelzs deficīta gadījumā jāmeklē jauni vai iepriekš nepamanīti cēloņi (asiņošana, malabsorbcija, hronisks iekaisums).

Nekontrolēta un ilgstoša dzelzs preparātu lietošana bez indikācijām var izraisīt dzelzs uzkrāšanos audos (aknas, sirds, endokrīnie orgāni) un to bojājumu, īpaši pacientiem ar hemohromatozi. Tāpēc dzelzs terapija vienmēr jābalsta uz objektīviem izmeklējumiem un medicīnisku izvērtējumu.