Kas ir enterovīrusi?

Enterovīrusu grupa un raksturojums

Enterovīrusi ir vienpavediena RNS vīrusi no Picornaviridae dzimtas, kas primāri vairojas zarnu traktā, bet spēj izplatīties arī uz citiem orgāniem. Tie ir neapvalkoti vīrusi, tādēļ ir izturīgi pret vides ietekmi un kuņģa skābo vidi. Cilvēkiem patogēnie enterovīrusi tradicionāli iedalās poliovīrusos, Coxsackie vīrusos, echovīrusos un jaunākos enterovīrusu serotipos (piemēram, EV‑D68, EV‑A71).

Lielākā daļa inficēto, īpaši bērni, infekciju pārslimo viegli vai pat asimptomātiski, tomēr atsevišķi serotipi spēj izraisīt smagas sistēmiskas saslimšanas, tostarp neiroloģiskus un kardiālus bojājumus.

Biežāk sastopamie tipi

Klīniski nozīmīgākie enterovīrusi:

• Coxsackie A vīrusi – bieži izraisa rok–mutes–kāju (RMK) sindromu, herpangīnu, izsitumu slimības.
• Coxsackie B vīrusi – var izraisīt miokardītu, perikardītu, pleurodiniju, meningītu.
• Echovīrusi – biežs aseptiska meningīta, febrilu izsitumu un nespecifisku febrilu saslimšanu iemesls.
• Enterovīruss D68 (EV‑D68) – dominējoši respiratoru tropisms, saistīts ar bronhiolītu, astmai līdzīgiem simptomiem un retāk – akūtu ļenganu mielītu.
• Enterovīruss A71 (EV‑A71) – RMK sindroms ar augstāku neiroloģisku komplikāciju risku.

Inkubācijas periods un infekciozitāte

Inkubācijas periods parasti ir 3–6 dienas. Vīrusa izdalīšanās:

• elpceļu sekrētos – parasti 1–2 nedēļas pēc simptomu sākuma;
• fekālijās – bieži vairākas nedēļas, īpaši bērniem.

Tas nozīmē, ka bērns var vēl izdalīt vīrusu arī pēc tam, kad jūtas vesels.

Sezonāla izplatība un epidemioloģija

Mērenajā klimata joslā enterovīrusu infekciju biežums pieaug vasarā un agrā rudenī, īpaši bērnu populācijā. Uzliesmojumi bieži novērojami:

• bērnudārzos un skolās;
• vasaras nometnēs;
• slēgtās kolektīvās iestādēs.

Lielākā daļa cilvēku dzīves laikā vairākkārt inficējas ar dažādiem enterovīrusiem, iegūstot tipam specifisku imunitāti. Ņemot vērā lielo serotipu skaitu, populācijā vienmēr pastāv uzņēmīgu indivīdu rezerve, kas veicina periodiskus uzliesmojumus.

Kādēļ uzliesmojumi biežāki vasarā un rudenī?

Vides faktoru ietekme

Enterovīrusi ir izturīgi vidē un spēj saglabāties uz virsmām, augsnē un ūdenī. Mērena temperatūra un mitrums, kā arī cilvēku uzvedība vasarā un agrā rudenī veicina to transmisiju. Nozīmīgi faktori:

• vīrusa saglabāšanās uz virsmām un ūdenī vairākas stundas vai dienas;
• intensīvāka ūdens izmantošana (peldbaseini, atklāti ūdeņi);
• biežāka saskare ar augsni, smiltīm un koplietojamiem priekšmetiem ārvidē.

Atšķirībā no daudziem elpceļu vīrusiem, kas dominē ziemā, enterovīrusi vairāk paļaujas uz fekāli‑orālo transmisiju un ciešu kontaktu.

Cilvēku uzvedība sezonā

Vasarā un agrā rudenī bērni un jaunieši pavada vairāk laika ārpus mājām un kolektīvos:

• vasaras nometnes, sporta treniņi, rotaļu laukumi;
• biežāki ģimenes un draugu pasākumi, ceļošana.

Šādos apstākļos biežāk novēro nepietiekamu roku higiēnu, rotaļlietu, dzērienu un uzkodu dalīšanu, kā arī grūtības nodrošināt regulāru virsmu dezinfekciju.

Skolu un interešu pulciņu atsākšanās

Rudenī, atsākoties mācībām un interešu pulciņiem, bērni atgriežas slēgtās telpās ar lielu cilvēku blīvumu. Tas veicina:

• ciešu un ilgstošu kontaktu starp bērniem;
• nepilnīgu simptomātisku bērnu izolāciju (vieglas sūdzības bieži netiek uztvertas kā šķērslis apmeklējumam).

Tas veicina vīrusa cirkulāciju kolektīvos un sekundāru transmisiju mājsaimniecībās, īpaši uz jaunākiem bērniem un hroniski slimiem ģimenes locekļiem.

Pārnešana un inficēšanās veidi

Tieša un netieša kontakta pārnešana

Enterovīrusi tiek pārnesti:

• tieša kontakta ceļā – ciešs fizisks kontakts, kopīga trauku, pudelīšu, rotaļlietu lietošana;
• netieša kontakta ceļā – caur piesārņotām virsmām (durvju rokturi, galdi, rotaļlietas, sporta inventārs).

Inficēšanās notiek, vīrusam nonākot mutes, deguna vai acu gļotādās, piemēram, pieskaroties sejai ar piesārņotām rokām.

Fekāli‑orālais ceļš un gaisa pilieni

Galvenais transmisijas mehānisms ir fekāli‑orālais ceļš:

• vīruss izdalās ar fekālijām vairākas nedēļas pēc akūtas fāzes;
• nepietiekama roku mazgāšana pēc tualetes vai autiņbiksīšu maiņas;
• nepietiekami higiēniska pārtikas gatavošana un ūdens higiēna.

Daļa enterovīrusu, īpaši EV‑D68, izplatās arī ar gaisa pilieniem:

• klepojot, šķaudot, skaļi runājot;
• cieša kontakta laikā slēgtās, slikti vēdinātās telpās.

Riska vietas un riska grupas

Riska vietas:

• bērnudārzi, skolas, internāti;
• sporta zāles, ģērbtuves, dušas telpas;
• peldbaseini un ūdens atrakciju parki, ja ūdens dezinfekcija ir nepietiekama;
• vasaras nometnes un citi ilgstošas kopdzīves apstākļi.

Riska grupas:

• bērni līdz 5 gadu vecumam;
• zīdaiņi, īpaši pirmajos 3 dzīves mēnešos;
• personas ar imūndeficītu;
• pacienti ar hroniskām kardiopulmonālām slimībām (īpaši EV‑D68 gadījumā);
• grūtnieces trešajā trimestrī un jaundzimušie, kuriem iespējama smaga perinatāla infekcija.

Klīniskās izpausmes un komplikācijas

Vieglas akūtas infekcijas

Lielākā daļa enterovīrusu infekciju norit viegli un nespecifiski:

• subfebrils vai mērens drudzis;
• rinīts, faringīts, viegls klepus;
• nespēks, mialģijas;
• nelielas gremošanas trakta sūdzības (slikta dūša, viegla caureja).

Bieži novēro arī pārejošus makulopapulozus izsitumus uz stumbra un ekstremitātēm. Šādas infekcijas bieži tiek uztvertas kā “parasts vīruss”, un specifiska etioloģija netiek laboratoriski apstiprināta.

Rok–mutes–kāju sindroms (RMK)

RMK sindromu visbiežāk izraisa Coxsackie A16 un EV‑A71. Raksturīgi:

• mērens drudzis;
• sāpīgas vezikulas mutes dobumā;
• vezikulāri izsitumi uz plaukstām, pēdām, reizēm arī sēžamvietas un ceļu apvidū;
• sāpīgums ēdot un dzerot, kas var radīt dehidratācijas risku.

RMK parasti norit labdabīgi un pāriet 7–10 dienu laikā.

Aseptisks meningīts

Daudzi enterovīrusi, īpaši echovīrusi un Coxsackie, ir biežākais aseptiska meningīta iemesls bērniem un jauniešiem. Simptomi:

• akūts drudzis;
• stipras galvassāpes;
• kakla stīvums, fotofobija;
• slikta dūša, vemšana;
• zīdaiņiem – uzbudināmība, slikta ēšana, izspīlēta lielā avotiņa.

Lumbālpunkcijā parasti konstatē limfocitāru pleocitozi, normālu vai nedaudz paaugstinātu olbaltumu, normālu glikozes līmeni; RT‑PCR apstiprina enterovīrusu etioloģiju. Diferenciāldiagnozē jāizslēdz bakteriāls meningīts.

EV‑D68 un elpošanas grūtības

EV‑D68 dominējoši skar elpceļus un bieži izpaužas kā:

• akūta bronhiolīta vai astmai līdzīga epizode;
• sēcoša elpošana, elpas trūkums;
• tahipnoja, paaugstināts elpošanas darbs.

Īpaši bīstami tas ir pacientiem ar bronhiālo astmu, citiem hroniskiem elpceļu traucējumiem un maziem bērniem. Atsevišķos gadījumos EV‑D68 ir saistīts ar akūtu ļenganu mielītu – pēkšņu, bieži asimetrisku ekstremitāšu vājumu.

Smagas un retas komplikācijas

Smagākas enterovīrusu infekcijas formas:

• miokardīts un perikardīts (biežāk Coxsackie B) – sāpes krūtīs, elpas trūkums, aritmijas, sirds mazspējas pazīmes;
• encefalīts un meningoencefalīts – apziņas traucējumi, krampji, fokāli neiroloģiski simptomi;
• akūts ļengans paralītisks sindroms – pēkšņs muskuļu vājums un hipotonija;
• jaundzimušo sepses līdzīgs sindroms – smaga sistēmiska infekcija ar drudzi, letarģiju, elpošanas traucējumiem, hepatītu, miokardītu un hemodinamisku nestabilitāti.

Riska faktori smagai gaitai:

• jaundzimušais vai zīdaiņa vecums;
• imūnsupresija;
• hroniskas sirds vai plaušu slimības;
• grūtniecība, īpaši trešais trimestris.

Diagnostika

Kad testēt pacientu

Enterovīrusu infekcijas bieži tiek diagnosticētas klīniski, bez laboratoriskiem testiem. Testēšana ieteicama:

• smagas slimības gaitas gadījumā (meningīts, encefalīts, miokardīts, smaga elpošanas mazspēja);
• jaundzimušajiem un zīdaiņiem ar sepses līdzīgu ainu;
• uzliesmojumu gadījumā kolektīvos epidemioloģiskai uzraudzībai;
• diferenciāldiagnozei, lai izslēgtu bakteriālu meningītu vai citas nopietnas etioloģijas.

Paraugu veidi un diagnostikas metodes

Galvenās laboratoriskās metodes:

• reversās transkriptāzes polimerāzes ķēdes reakcija (RT‑PCR) enterovīrusu RNS noteikšanai;
• vīrusa kultūra – mazāk izmantota rutīnā;
• seroloģija – ierobežota praktiska nozīme daudzo serotipu dēļ.

Paraugi:

• cerebrospinālais šķidrums – meningīta/encefalīta gadījumā;
• rīkles un deguna uztriepes – respiratoru simptomu un EV‑D68 aizdomu gadījumā;
• fekālijas vai taisnās zarnas uztriepe – fekāli‑orālās infekcijas un RMK sindroma gadījumā;
• asinis – jaundzimušajiem un smagiem sistēmiskiem gadījumiem.

Pozitīvs RT‑PCR apstiprina infekciju, taču vīrusa izdalīšanās ar fekālijām var turpināties nedēļām pēc klīniskās atveseļošanās. Smagi neiroloģiski gadījumi (piemēram, akūts ļengans mielīts) un poliomielītam līdzīgi sindromi daudzās valstīs ir obligāti ziņojami sabiedrības veselības iestādēm.

Ārstēšana

Simptomātiska terapija mājās

Specifiska, plaši pieejama pretenterovīrusu terapija pašlaik nav. Lielākajai daļai pacientu pietiek ar atbalstošu aprūpi:

• adekvāta šķidruma uzņemšana (ūdens, ORS šķīdumi, zīdaiņiem – biežāka zīdīšana);
• pretdrudža un pretsāpju līdzekļi (paracetamols, ibuprofēns atbilstošās devās);
• mutes dobuma skalošana ar viegliem šķīdumiem sāpīgu vezikulu gadījumā;
• atpūta un viegls uzturs.

Bērniem jāizvairās no aspirīna lietošanas Reye sindroma riska dēļ.

Kad nepieciešama hospitalizācija

Hospitalizācija nepieciešama:

• zīdaiņiem ar drudzi un slikta vispārējā stāvokļa pazīmēm;
• pacientiem ar meningīta/encefalīta simptomiem;
• pacientiem ar elpošanas mazspējas pazīmēm (tahipnoja, hipoksēmija, izteikta elpas trūkuma sajūta, elsošana);
• aizdomām par miokardītu (sāpes krūtīs, aritmijas, hipotensija);
• smagu dehidratāciju (sausa gļotāda, oligūrija, letarģija).

Intensīvā terapija var būt nepieciešama akūtas respiratoras mazspējas, hemodinamiskas nestabilitātes vai smaga encefalīta gadījumā.

Specifiskas terapijas iespējas

Plaša spektra antivirālie līdzekļi, kas rutīni lietojami enterovīrusu infekciju ārstēšanai, nav pieejami. Atsevišķos smagos gadījumos (piemēram, jaundzimušo infekcijas, smags EV‑A71 encefalīts) dažviet tiek izmantota intravenoza imūnglobulīna terapija, lai gan pierādījumi ir ierobežoti. Antibiotikas nav efektīvas pret vīrusiem un nav indicētas, izņemot gadījumus, kad ir pamatotas aizdomas par bakteriālu koinfekciju.

Profilakse un kontroles pasākumi

Individuālā higiēna

Galvenais profilakses stūrakmens ir higiēna:

• regulāra roku mazgāšana ar ziepēm un ūdeni vismaz 20 sekundes, īpaši pēc tualetes, autiņbiksīšu maiņas un pirms ēšanas;
• roku mazgāšana ar ziepēm ir efektīvāka pret neapvalkotiem vīrusiem nekā tikai alkohola bāzes dezinfekcija;
• ja ūdens un ziepes nav pieejami, alkohola bāzes roku dezinfekcijas līdzekļi tomēr ir ieteicami;
• virsmu regulāra tīrīšana un dezinfekcija ar līdzekļiem, kas efektīvi pret neapvalkotiem vīrusiem (piemēram, hlora saturoši šķīdumi);
• individuālu trauku, dvieļu un zobu birstu lietošana.

Sabiedrības veselības pasākumi

Sabiedrības veselības līmenī būtiski:

• izglītojoši pasākumi bērnudārzos, skolās un vecāku vidū par enterovīrusu transmisiju un higiēnu;
• simptomātisku bērnu un personāla ātra izolācija no kolektīva līdz akūto simptomu mazināšanai;
• uzliesmojumu gadījumā – pastiprināta virsmu dezinfekcija, kopīgu pasākumu ierobežošana, telpu regulāra vēdināšana;
• epidemioloģiskā uzraudzība un savlaicīga informācijas apmaiņa starp ārstniecības iestādēm, izglītības iestādēm un sabiedrības veselības institūcijām.

Vakcinācijas iespējas un pētījumu virzieni

Pašlaik plaši pieejama ir inaktivētā poliomielīta vakcīna (IPV), kas efektīvi novērsusi poliovīrusa izraisītu paralītisku slimību lielākajā daļā pasaules. Atsevišķās valstīs ir izstrādātas un tiek lietotas EV‑A71 vakcīnas, lai mazinātu smagas RMK un neiroloģiskas komplikācijas, taču tās nav universāli pieejamas.

Pētniecības virzieni ietver:

• plaša spektra enterovīrusu vakcīnu izstrādi, kas aptvertu vairākus klīniski nozīmīgus serotipus;
• specifiskas vakcīnas pret EV‑D68 un citiem neirotropiem serotipiem;
• uzlabotus antivirālos līdzekļus, kas mērķēti uz enterovīrusu replikācijas mehānismiem.

Praktiski ieteikumi vecākiem un skolu personālam

Kad bērnam jāpaliek mājās un kad drīkst atgriezties kolektīvā

Bērnam jāpaliek mājās no bērnudārza vai skolas, ja:

• ir drudzis (parasti ≥ 38 °C);
• ir izteikti elpceļu simptomi ar klepu, elpas trūkumu vai elsošanu;
• ir sāpīgas mutes čūlas, kas traucē ēst un dzert;
• ir svaigi, plaši izsitumi ar vezikulām un drudzi;
• ir caureja un/vai vemšana;
• ir meningīta vai smagas slimības pazīmes (stipras galvassāpes, kakla stīvums, apziņas traucējumi).

Atgriešanās kolektīvā parasti ir pieļaujama:

• pēc vismaz 24 stundu ilga perioda bez drudža (bez pretdrudža līdzekļu lietošanas);
• kad bērns jūtas pietiekami labi, lai piedalītos ikdienas aktivitātēs;
• ja izsitumi ir regresijā; RMK gadījumā – kad vezikulas ir izžuvušas un bērns spēj normāli ēst un dzert.

Mājas aprūpe un brīdinājuma signāli

Mājas aprūpe ietver:

• biežu šķidruma piedāvāšanu, lai novērstu dehidratāciju;
• vieglu, bērnam pieņemamu uzturu;
• pretdrudža līdzekļu lietošanu atbilstoši vecumam un svaram;
• mutes dobuma kopšanu un sāpju mazināšanu, ja ir vezikulas;
• atpūtu un mierīgu vidi.

Nekavējoties jāvēršas pie ārsta vai neatliekamās palīdzības, ja:

• bērns elso, ir elpas trūkums, sēcoša elpošana vai lūpu/ādas zilgana krāsa;
• ir stipras, pastiprinās galvassāpes, kakla stīvums, fotofobija;
• parādās krampji, apziņas traucējumi, apātija vai neparasta miegainība;
• ir pazīmes par smagu dehidratāciju (sausa mute, nav asaru, nav urinēšanas > 6–8 stundas, ieliekta avotiņa zīdaiņiem);
• parādās pēkšņs ekstremitāšu vājums, grūtības staigāt vai noturēt priekšmetus.

Pasākumi izplatības ierobežošanai kolektīvā

Izplatības ierobežošanai bērnudārzos un skolās:

• nodrošināt roku mazgāšanas iespējas un uzraudzību, īpaši maziem bērniem;
• regulāri dezinficēt bieži aizskartās virsmas un rotaļlietas;
• veicināt “paliec mājās, ja esi slims” kultūru gan bērnu, gan personāla vidū;
• uzliesmojumu laikā samazināt kopīgus pasākumus un pastiprināt telpu vēdināšanu;
• informēt vecākus un veselības iestādes par iespējamiem uzliesmojumiem, īpaši, ja ir meningīta, AFM vai citu smagu formu gadījumi.

Šādi pasākumi palīdz mazināt enterovīrusu transmisiju vasaras un rudens sezonā un aizsargāt visneaizsargātākās populācijas grupas.