Masalu raksturojums

Masalas ir akūta, ļoti lipīga vīrusu infekcija, ko izraisa masalu vīruss (Measles morbillivirus) no Paramyxoviridae dzimtas, Morbillivirus ģints. Tas ir vienpavediena RNS vīruss ar apvalku, kas ir jutīgs pret karstumu, UV starojumu un parastiem dezinfekcijas līdzekļiem, bet ļoti efektīvi izplatās pa gaisu slēgtās telpās.

Masalas ir raksturīgas tikai cilvēkiem, dabisku dzīvnieku rezervuāru nav. Pirms vakcinācijas ieviešanas tā bija gandrīz universāla bērnu infekcija ar augstu saslimstību un mirstību. Pēc pārslimošanas parasti veidojas mūža imunitāte ar noturīgām IgG antivielām un šūnu imunitāti.

Masalu vīruss izraisa izteiktu imūnsistēmas nomākumu. Pēc akūtās infekcijas vairākas nedēļas līdz aptuveni 2–3 mēnešus ir paaugstināts risks saslimt ar citām infekcijām, jo tiek bojāta iepriekš izveidotā imūnā atmiņa.

Īpaši apdraudēti ir:

• nevakcinēti zīdaiņi un bērni līdz 5 gadu vecumam;
• grūtnieces;
• cilvēki ar imūndeficītu (HIV, onkoloģiskas slimības, imūnsupresīva terapija);
• nepilnīgi vakcinēti pusaudži un pieaugušie;
• iedzīvotāji reģionos ar zemu vakcinācijas aptveri.

Zīdaiņi var daļēji būt aizsargāti ar mātes IgG antivielām, ja māte ir vakcinēta vai pārslimojusi masalas, bet šī aizsardzība ir nepilnīga un strauji mazinās pirmajos dzīves mēnešos.

Pārnešana un inkubācijas periods

Masalas izplatās galvenokārt pa gaisu ar pilieniem un aerosoliem, kas rodas klepojot, šķaudot vai runājot. Vīruss var saglabāties infekciozs gaisā un uz virsmām slēgtās telpās līdz aptuveni 2 stundām, tāpēc inficēties var arī pēc tam, kad slimnieks telpu jau pametis.

Galvenie pārnešanas ceļi:

• gaisa pilienu infekcija;
• tiešs kontakts ar deguna un rīkles sekrētiem;
• netiešs kontakts ar svaigi kontaminētām virsmām (mazāk nozīmīgs nekā gaisa ceļš).

Inkubācijas periods parasti ir 10–12 dienas līdz prodroma (agrīno simptomu) sākumam un ap 14 dienām līdz izsitumu parādīšanās brīdim. Epidemioloģiskos nolūkos kontaktpersonas parasti novēro līdz 21 dienai pēc ekspozīcijas.

Cilvēks ir lipīgs:

• aptuveni 4 dienas pirms izsitumu parādīšanās;
• līdz 4. dienai pēc izsitumu sākuma.

Vislielākais lipīgums ir prodroma fāzē un pirmajās izsitumu dienās. Pamatreprodukcijas skaitlis (R0) tiek lēsts 12–18 robežās, kas nozīmē, ka viens slimnieks var inficēt 12–18 uzņēmīgus cilvēkus.

Agrīnie simptomi

Drudzis, klepus, iesnas un vispārējie simptomi

Slimība parasti sākas akūti, ar pakāpenisku simptomu pastiprināšanos 2–4 dienu laikā. Raksturīgi:

• augsts drudzis (bieži ≥38,5–39,5 °C), kas var saglabāties 3–7 dienas;
• sauss, kairinošs klepus;
• ūdeņainas iesnas;
• izteikts nespēks, miegainība, galvassāpes;
• ēstgribas zudums, reizēm vemšana un viegla caureja, īpaši bērniem.

Raksturīga ir “katarālo simptomu triāde”: klepus, iesnas un konjunktivīts kopā ar augstu drudzi. Pieaugušajiem simptomi bieži ir smagāki nekā bērniem.

Konjunktivīts un Koplikas plankumi

Konjunktivīts ir tipiska agrīna pazīme. Tas izpaužas ar:

• abu acu apsārtumu;
• asarošanu;
• dedzināšanas vai smilšu sajūtu;
• jutību pret gaismu.

Ļoti nozīmīgi ir Koplikas plankumi – mazi, balti vai pelēcīgi punkti ar sarkanīgu pamatni mutes gļotādā, visbiežāk uz vaigu gļotādas pretī apakšējiem molāriem. Tie:

• ir 1–2 mm lieli, daudzskaitlīgi;
• parādās 1–2 dienas pirms izsitumiem uz ādas;
• saglabājas 1–3 dienas.

Koplikas plankumi ir gandrīz patognomoniska masalu pazīme. To klātbūtne kopā ar drudzi, klepu, iesnām un konjunktivītu ļauj ar lielu varbūtību noteikt masalu diagnozi vēl pirms izsitumu sākuma.

Izsitumi un slimības fāzes

Izsitumu parādīšanās un izplatīšanās

Izsitumi parasti parādās 3.–5. slimības dienā, kad prodromālie simptomi ir izteikti. Tie ir makulopapulozi (plankumaini–mezgliņveida), sākotnēji sarkani vai rozā, vēlāk kļūst tumšāki.

Tipiska izplatīšanās secība:

• sākas aiz ausīm, uz matu līnijas un pieres;
• dažu stundu laikā pārklāj seju, kaklu un augšējo ķermeņa daļu;
• 24 stundu laikā izplatās uz stumbru;
• nākamajās dienās sasniedz ekstremitātes, plaukstas un pēdas.

Izsitumi mēdz saplūst, īpaši uz sejas un ķermeņa augšdaļas. Spiediena ietekmē tie īslaicīgi izbalē. Smagākos gadījumos var novērot punktveida asiņojumus (petehijas).

Pēc 3–4 dienām izsitumi sāk bālēt tajā pašā secībā, kā parādījās. Paliek brūngani pigmentācijas plankumi un viegla ādas lobīšanās, kas var saglabāties vairākas nedēļas. Nieze parasti ir neliela.

Prodroms, izsitumu fāze un atveseļošanās

Prodromālā (katarālā) fāze Ilgst 2–4 (retāk līdz 7) dienas. Raksturīgi:

• augsts drudzis;
• klepus, iesnas;
• konjunktivīts;
• Koplikas plankumi;
• izteikts nespēks.

Šajā posmā slimnieks ir ļoti lipīgs, bet izsitumu vēl nav.

Izsitumu fāze Ilgst 3–5 dienas. Raksturīgi:

• izsitumu izplatīšanās no galvas uz leju;
• drudzis saglabājas vai paaugstinās līdz izsitumu maksimumam;
• klepus un iesnas var nedaudz mazināties, bet bieži turpinās.

Ja drudzis saglabājas augsts ilgāk par 3–4 dienām pēc izsitumu sākuma vai atkārtoti paaugstinās, jādomā par komplikācijām.

Atveseļošanās (rekonvalescences) fāze Sākas, kad drudzis mazinās un izsitumi sāk bālēt. Raksturīgi:

• pakāpeniska pašsajūtas uzlabošanās;
• izsitumu pigmentācija un ādas lobīšanās;
• katarālo simptomu mazināšanās;
• saglabāta imūnsistēmas novājināšanās ar paaugstinātu citu infekciju risku pirmajos mēnešos.

Komplikācijas un riska grupas

Biežākās komplikācijas

Masalas bieži sarežģījas ar bakteriālām un vīrusu komplikācijām. Biežākās ir:

• akūts vidusauss iekaisums (otitis media);
• pneimonija (vīrusu vai bakteriāla) ar elpas trūkumu, sāpēm krūtīs, noturīgu drudzi;
• laringotraheobronhīts (krups) – riešanas klepus, aizsmakums, trokšņaina ieelpa;
• caureja un dehidratācija – īpaši bīstama maziem bērniem;
• stomatīts un sekundāras bakteriālas ādas infekcijas.

Komplikāciju risks ir lielāks bērniem līdz 5 gadu vecumam, pieaugušajiem virs 20 gadiem, cilvēkiem ar hroniskām plaušu slimībām, nevakcinētiem un nepietiekami barotiem bērniem, īpaši ar A vitamīna deficītu.

Smagas un vēlīnas komplikācijas

Smagākās komplikācijas ir:

• akūts masalu encefalīts – parasti 1–2 nedēļas pēc izsitumiem; simptomi: stipras galvassāpes, augsts drudzis, apziņas traucējumi, krampji, fokāli neiroloģiski simptomi;
• subakūts sklerozējošs panencefalīts (SSPE) – reta, letāla hroniska CNS infekcija, kas attīstās vairākus gadus pēc masalu pārslimošanas, īpaši, ja infekcija bijusi agrā bērnībā;
• smaga masalu pneimonija ar respiratoru mazspēju;
• akūta diseminēta encefalomielīta (ADEM) forma.

Īpaši augsts smagu komplikāciju risks ir zīdaiņiem, cilvēkiem ar imūndeficītu, grūtniecēm un bērniem ar izteiktu nepietiekamu uzturu.

Masalas grūtniecības laikā

Masalas grūtniecības laikā var noritēt smagi, ar paaugstinātu pneimonijas, hospitalizācijas un mirstības risku mātei. Tās var izraisīt:

• spontānu abortu;
• priekšlaicīgas dzemdības;
• zemu jaundzimušā dzimšanas svaru.

Masalas nav klasiska teratogēna infekcija un parasti nerada specifisku iedzimtu malformāciju sindromu, atšķirībā no masaliņām. Tomēr grūtniecēm bez imunitātes inficēšanās ir ļoti bīstama, tāpēc īpaši svarīga ir vakcinācijas statusa pārbaude pirms grūtniecības.

Pēc kontakta ar masalu slimnieku grūtniecēm bez imunitātes rekomendē specifisku imūnglobulīnu, ja vakcinācija nav iespējama.

Diagnostika

Klīniskā diagnostika

Diagnozi bieži nosaka pēc tipiskās klīniskās ainas un epidemioloģiskās informācijas. Ārsts izvērtē:

• slimības sākumu un gaitu;
• klepu, iesnas, konjunktivītu, augstu drudzi;
• Koplikas plankumus mutes gļotādā;
• izsitumu raksturu un izplatīšanās secību (no galvas uz leju);
• kontaktu ar masalu slimnieku vai uzturēšanos uzliesmojuma skartā teritorijā;
• vakcinācijas statusu.

Diferenciāldiagnozē jāapsver:

• masaliņas – parasti vieglāka gaita, mazāk izteikts prodroms, biežāk palielināti pakauša un aizausu limfmezgli;
• skarlatīna – augsts drudzis, izteikts kakla iekaisums, “zemeņu mēle”, smalkgraudains izsitums bez tipiska konjunktivīta;
• parvovīrusa B19 infekcija – raksturīgs “pēriens pa vaigiem” un mežģīņveida izsitumi uz ķermeņa;
• roseola – zīdaiņiem, vispirms augsts drudzis, pēc tam pēkšņi parādās izsitumi, kad drudzis mazinās;
• enterovīrusu eksantēmas un alerģiski izsitumi.

Laboratoriskā apstiprināšana

Laboratoriskie izmeklējumi:

• seroloģija:
• specifisko IgM antivielu noteikšana serumā – pozitīvas parasti no 3. dienas pēc izsitumu sākuma, saglabājas 4–8 nedēļas;
• IgG antivielu titra pieaugums pārītos serumos norāda uz nesenu infekciju;
• PCR:
• masalu vīrusa RNS noteikšana rīkles, deguna, urīna vai asiņu paraugos;
• īpaši noderīga agrīnā stadijā un imūnsupresētiem pacientiem.

Papildu izmeklējumi atkarīgi no komplikāciju aizdomām: pilna asinsaina, CRP, krūškurvja rentgens, cerebrospinālā šķidruma analīze encefalīta gadījumā.

Veselības aprūpes iestādēs pacienti ar aizdomām par masalām jāizolē, izmantojot gaisa pilienu piesardzības pasākumus (atsevišķa telpa, iespēju robežās – negatīvs spiediens, respiratori personālam). Veselības aprūpes darbiniekiem jābūt vakcinētiem vai ar dokumentētu imunitāti.

Ārstēšana un aprūpe

Simptomātiska terapija

Specifiskas standarta pretvīrusu terapijas pret masalām nav. Ārstēšana ir atbalstoša:

• drudža un sāpju mazināšana ar paracetamolu vai ibuprofēnu (aspirīns bērniem ir kontrindicēts);
• šķidruma uzņemšanas nodrošināšana, lai novērstu dehidratāciju;
• deguna skalošana ar fizioloģisko šķīdumu;
• mitrinošas inhalācijas klepus mazināšanai;
• atbilstoša uztura nodrošināšana.

Bērniem ar masalām rekomendē A vitamīna papildus ievadīšanu, īpaši smagas slimības vai nepietiekama uztura gadījumā, jo tas samazina komplikāciju un mirstības risku.

Antibiotikas lieto tikai bakteriālu komplikāciju (otīts, pneimonija, sinusīts, ādas infekcijas) gadījumā. Smagos, īpaši imūnsupresētu pacientu gadījumos specializētos centros var tikt apsvērta ribavirīna lietošana, taču tā nav standarta terapija.

Aprūpe mājās un izolācija

Mājas aprūpes pamatprincipi:

• pietiekama atpūta un gultas režīms drudža periodā;
• bieža šķidruma uzņemšana mazās porcijās;
• viegli sagremojams, pilnvērtīgs uzturs;
• acu aizsardzība no spilgtas gaismas, ja ir izteikta fotofobija;
• telpu regulāra vēdināšana.

Infekcijas kontrole mājās:

• slimnieka izolēšana atsevišķā istabā, cik iespējams;
• kontaktu ierobežošana ar nevakcinētiem bērniem, grūtniecēm un imūnsupresētiem cilvēkiem;
• rūpīga roku higiēna.

Bērniem ar masalām neiesaka apmeklēt bērnu kolektīvus līdz 4. dienai pēc izsitumu parādīšanās un līdz drudža izzušanai un pietiekamai pašsajūtai, lai piedalītos ikdienas aktivitātēs. Atgriešanos kolektīvā ieteicams saskaņot ar ārstu.

Vakcinācija un profilakse

MMR vakcīna

Galvenais profilakses līdzeklis ir kombinētā MMR vakcīna (masalas, masaliņas, epidēmiskais parotīts) ar dzīviem, novājinātiem vīrusiem. Tā izraisa spēcīgu un ilgstošu imūnreakciju.

Aizsardzība:

• viena deva nodrošina apmēram 93 % aizsardzību pret masalām;
• divas devas – apmēram 97 % aizsardzību.

Vakcinācijas grafiks (piemērs, var atšķirties pēc valsts):

1. deva – 12–15 mēnešu vecumā;

1. deva – 6–7 gadu vecumā.

Zīdaiņiem no 6 mēnešu vecuma, kas dodas uz teritorijām ar masalu uzliesmojumiem, var veikt papildu agrīnu devu; tā neatsver vēlāk nepieciešamās divas standarta devas.

MMR vakcīna ir droša, biežākās blakusparādības ir vieglas: lokāls apsārtums, neliels drudzis, viegli izsitumi.

Kolektīvā imunitāte un pēcekspozīcijas profilakse

Lai novērstu masalu cirkulāciju, nepieciešama vismaz 95 % vakcinācijas aptvere ar divām MMR devām. Tas nodrošina kolektīvo imunitāti un aizsargā arī tos, kurus nevar vakcinēt.

Pēc kontakta ar masalu slimnieku:

• nevakcinētiem vai nepilnīgi vakcinētiem cilvēkiem MMR vakcīnu rekomendē ievadīt 72 stundu laikā, lai samazinātu saslimšanas risku vai slimības smagumu;
• specifisku imūnglobulīnu rekomendē:
• zīdaiņiem (īpaši <6 mēnešu vecumā);
• grūtniecēm bez imunitātes;
• smagi imūnsupresētiem pacientiem, kuriem dzīva vakcīna ir kontrindicēta.

Imūnglobulīns jāievada līdz 6 dienām pēc ekspozīcijas. Pēc tā ievadīšanas dzīvo vakcīnu (MMR) nedrīkst ievadīt uzreiz; jāievēro vairāku mēnešu intervāls (atkarībā no devas), ko precizē ārsts.

Uzliesmojumu laikā sabiedrības veselības iestādes var rekomendēt:

• kontaktpersonu izsekošanu un vakcināciju;
• pagaidu nevakcinētu bērnu neapmeklēšanu bērnudārzos un skolās, kur reģistrēti masalu gadījumi;
• papildu vakcinācijas kampaņas reģionos ar zemu aptveri.

Kad nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību

Nekavējoties jāvēršas pie ārsta vai neatliekamās palīdzības, ja masalu gaitā:

• augsts drudzis (>38,5–39 °C) saglabājas ilgāk par 3–4 dienām pēc izsitumu sākuma vai atkārtoti paaugstinās;
• parādās elpošanas grūtības (strauja, sekla elpošana, elpas trūkums miera stāvoklī, trokšņaina elpošana, ievelkošas starpribu telpas bērniem);
• ir stiprs, pastāvīgs klepus ar sāpēm krūtīs;
• bērns atsakās dzert, ir pazīmes dehidratācijai (sausa mute, maz urīna, iegrimušas acis, izteikta miegainība);
• parādās apziņas traucējumi, krampji, dīvaina uzvedība;
• ir stipras galvassāpes, kakla stīvums, atkārtota vemšana;
• parādās asiņaini izsitumi, kas neizbalē, nospiežot ar stikla malu;
• ir stipras ausu sāpes, strutaini izdalījumi no auss vai pēkšņa dzirdes pasliktināšanās.

Īpaši uzmanīgi jāvēro zīdaiņi, grūtnieces un cilvēki ar imūndeficītu vai hroniskām slimībām, jo komplikācijas šajās grupās var attīstīties ļoti strauji.