Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Kā atšķirt parvovīrusa B19 izraisītus izsitumus no alerģijas un zāļu reakcijām.
• Kādi simptomi pavada šos izsitumus dažādās vecuma un riska grupās.
• Kuras pacientu grupas ir pakļautas nopietnu komplikāciju riskam.
• Kādi izmeklējumi palīdz apstiprināt diagnozi un kā tos interpretēt.
• Kā rīkoties primārajā aprūpē, kolektīvos un ģimenē, lai novērstu nevajadzīgu ārstēšanu un savlaicīgi pamanītu komplikācijas.

Parvovīruss B19: būtiskākais

Vīrusa raksturojums un tropisms

Parvovīruss B19 ir mazs, neapvalkots, vienpavediena DNS vīruss no Parvoviridae dzimtas, Erythroparvovirus ģints. Tas ir sugas specifisks cilvēka vīruss, kas primāri inficē eritroīdos prekursorus kaulu smadzenēs un citos eritropoēzes audos, piesaistoties P antigēnam (globosīdam) uz eritroīdo šūnu, placentas un dažu endotēlija šūnu virsmas.

Šī tropisma dēļ infekcija īslaicīgi nomāc eritropoēzi un predisponētiem pacientiem var izraisīt akūtu aplastisku krīzi. Imūnās atbildes fāzē veidojas cirkulējoši imūnkompleksi, kas nogulsnējas ādā un locītavās, izraisot eksantēmu un artralgijas.

Slimības fāzes

Parvovīrusa B19 infekcijas gaita parasti ietver divas fāzes.

Viremijas fāze

Vīruss intensīvi replicējas eritroīdajos prekursoros. Šajā periodā parasti ir:

• subfebrils vai mērens drudzis;
• nespēks, mialģijas;
• viegli respiratori simptomi (rinīts, neliels klepus, iekaisis kakls).

Eritropoēze tiek īslaicīgi nomākta, var parādīties retikulocitopēnija. Šī fāze sakrīt ar maksimālo infekciozitāti.

Imūnās atbildes fāze

Veidojas specifiskas IgM, vēlāk IgG antivielas. Imūnkompleksu nogulsnēšanās ādā un locītavās izraisa:

• tipisku eksantēmu;
• locītavu sāpes un reizēm artrītu.

Šajā fāzē viremija imūnkompetentiem pacientiem mazinās, un infekciozitāte kļūst zema.

Epidemioloģija un transmisija

Parvovīruss B19 ir plaši izplatīts visā pasaulē. Bērnībā un jaunībā inficējas liela daļa populācijas; pieaugušo vidū aptuveni 50–70 % ir IgG pozitīvi un imūni. Biežāk saslimst:

• bērni pirmsskolas un skolas vecumā;
• kolektīvos (bērnudārzi, skolas, internāti);
• pavasarī un agrā vasarā.

Galvenie transmisijas ceļi

• gaisa pilienu ceļš (respiratorie izdalījumi viremijas fāzē);
• vertikāla transmisija no mātes auglim grūtniecības laikā;
• retāk – ar inficētiem asins produktiem.

Imūnkompetentiem pacientiem infekciozitāte ir visaugstākā pirms izsitumu parādīšanās. Pēc eksantēmas attīstības tie parasti vairs nav būtiski infekciozi, tomēr pilnīga neinfekciozitāte nav garantēta, īpaši imūnsupresētiem pacientiem vai hroniskas infekcijas gadījumā.

Klīniskā aina

Izsitumu raksturojums

Klasiskā parvovīrusa B19 izraisītā slimības forma bērniem ir erythema infectiosum (piektā slimība):

• sākumā spilgti sarkans, simetrisks eritematozs izsitums uz vaigiem (“sista vaiga” izskats), deguna–mutes trijstūris parasti ir brīvs;
• pēc 1–4 dienām izsitumi izplatās uz stumbra un ekstremitātēm, veidojot makulopapulozus elementus ar tendenci saplūst mežģīņveida, girlandveida rakstā;
• izsitumi var būt viegli niezoši, bet parasti nav izteikti sāpīgi;
• eksantēma var pastiprināties pēc saules iedarbības, karstas vannas, fiziskas slodzes vai emocionāla stresa;
• izsitumi saglabājas 1–3 nedēļas, bieži ar viļņveidīgu pastiprināšanos un mazināšanos.

Pieaugušajiem izsitumi biežāk ir netipiski:

• makulopapulozs vai nātrenei līdzīgs izsitums uz stumbra un ekstremitātēm;
• iespējami purpuriski elementi, īpaši apakšējās ekstremitātēs;
• sejas eritema var būt maz izteikta vai nebūt.

Sistēmiskie simptomi

Prodromālajā fāzē:

• subfebrils vai mērens drudzis;
• galvassāpes, nespēks;
• mialģijas;
• viegli respiratori simptomi.

Imūnās atbildes fāzē, īpaši pieaugušajiem:

• simetriskas locītavu sāpes un stīvums, visbiežāk plaukstu, plaukstas locītavu, ceļu un potīšu locītavās;
• reizēm īslaicīgs artrīts ar pietūkumu un kustību ierobežojumu.

Klīniskā aina var atgādināt reimatoīdo artrītu, un īslaicīgi var būt pozitīvi autoimunitātes marķieri (piemēram, reimatoīdais faktors, ANA), kas jāinterpretē piesardzīgi.

Pacientiem ar hroniskām hemolītiskām anēmijām (sirpjveida šūnu anēmija, talasēmija u.c.) iespējama akūta aplastiska krīze ar strauju hemoglobīna kritumu, izteiktu bālumu, tahikardiju, elpas trūkumu un hemodinamisku nestabilitāti. Akūtā fāzē iespējama arī īslaicīga leikopēnija un trombocitopēnija, retāk – pārejoša pancitopēnija.

Atšķirības dažādās pacientu grupās

Bērni

Biežāk novēro klasisku erythema infectiosum ar “sista vaiga” izskatu un mežģīņveida izsitumiem. Sistēmiskie simptomi parasti ir viegli, slimība norit labdabīgi.

Pieaugušie

Sejas eritema ir mazāk raksturīga. Dominē locītavu sāpes un artrīts, izsitumi var būt nātrenei līdzīgi vai vaskulītiski. Sievietēm vidējā vecumā artrīts var būt ilgstošāks.

Grūtnieces

Slimība var būt viegla vai pat asimptomātiska. Lielākais augļa anēmijas, hidrops fetalis un intrauterīnas augļa nāves risks ir apmēram 9.–20. grūtniecības nedēļā; vēlāk risks samazinās, bet nepazūd. Mātei parasti nav smagas hematoloģiskas komplikācijas, bet auglis var ciest no smagas anēmijas.

Imūnsupresēti pacienti

Var attīstīties hroniska parvovīrusa infekcija ar ilgstošu viremiju un smagu hronisku normocitāru anēmiju ar retikulocitopēniju. Eksantēma bieži nav izteikta vai nav vispār. IgM antivielu atbilde var būt vāja vai neattīstīties, tāpēc diagnostikā izšķiroša ir PCR.

Retas nehematoloģiskas komplikācijas

Atsevišķos gadījumos aprakstīts miokardīts, dilatējoša kardiomiopātija, neiroloģiskas izpausmes (encefalīts, meningīts, perifēra neiropātija) un vaskulītam līdzīgi sindromi. Šādos gadījumos parvovīruss B19 jāapsver kā iespējams līdzdalīgs faktors.

Kad izsitumi nav alerģija: diferenciāldiagnoze

Pazīmes, kas norāda uz infekciju

Diferencējot parvovīrusa izraisītus izsitumus no alerģijas vai zāļu reakcijas, noder:

• prodromāls vīrusu sindroms (drudzis, respiratori simptomi, nespēks) pirms izsitumu sākuma;
• tipiska “sista vaiga” eritema bērniem;
• mežģīņveida, girlandveida izsitumu raksts uz stumbra un ekstremitātēm;
• locītavu sāpes un stīvums, īpaši pieaugušajiem;
• izsitumu viļņveidīga parādīšanās un izzušana, pastiprināšanās karstumā vai saulē;
• nav ciešas laika saistības ar jauna medikamenta uzsākšanu;
• parasti mērena vai viegla nieze (smaga, mokoša nieze biežāk raksturīga nātrenei).

Alerģiskas un zāļu reakcijas pazīmes

Alerģiskām un zāļu izraisītām eksantēmām raksturīgi:

• skaidra laika saistība ar jauna medikamenta uzsākšanu (bieži 7–14 dienu laikā) vai devas palielināšanu;
• izteikta nieze, nātrenes elementi, angioedēma;
• iespējamas anafilakses pazīmes (bronhospazms, hipotensija, ģeneralizēta nātrene);
• atkārtota līdzīga reakcija pie atkārtotas ekspozīcijas.

Parvovīrusa infekcijā biežāk novēro retikulocitopēniju, vieglu leikopēniju vai trombocitopēniju, nevis eozinofiliju.

Citas infekcijas un dermatozes

Diferenciāldiagnozē jāizslēdz:

• citas vīrusu eksantēmas (masalas, masaliņas, vējbakas, enterovīrusu infekcijas);
• bakteriālas infekcijas (skarlatīna, stafilokoku toksiskie sindromi);
• autoimūnas un vaskulītiskas dermatozes (sistēmiskā sarkanā vilkēde, Henoh–Šēnleina purpura);
• smagas zāļu reakcijas (toksiska epidermāla nekrolīze, Stīvensa–Džonsona sindroms, DRESS sindroms);
• atopiskais dermatīts ar akūtu paasinājumu, hroniska nātrene.

Brīdinājuma pazīmes (“red flags”)

Steidzami jādomā par citu, potenciāli bīstamu diagnozi un jānosūta uz stacionāru, ja:

• ir augsts drudzis ar smagu toksisku ainu;
• ir gļotādu bojājumi (mutes, acu, dzimumorgānu erozijas, tulznas);
• ir hemodinamiska nestabilitāte (hipotensija, tahikardija, apziņas traucējumi);
• ir smags elpas trūkums, krūšu sāpes;
• ir izteikts bālums, tahikardija un nespēks, kas liecina par iespējamu smagu anēmiju.

Diagnostika un izmeklējumi

Seroloģija un PCR

Parvovīrusa B19 laboratoriskā diagnostika balstās uz seroloģiju un PCR.

IgM un IgG antivielas

• IgM parasti parādās 10–14 dienas pēc inficēšanās, sasniedz maksimumu ap 2.–3. nedēļu un tipiski saglabājas aptuveni 2–3 mēnešus.
• IgG parādās nedaudz vēlāk un saglabājas ilgstoši, bieži visu mūžu.
• IgM (+), IgG (–) vai vāji (+) – liecina par akūtu vai nesenu infekciju.
• IgM (–), IgG (+) – norāda uz pārslimotu infekciju un imunitāti.

Agrīnā fāzē IgM var būt vēl negatīvs, tāpēc nepieciešama atkārtota pārbaude pēc 1–2 nedēļām, ja klīnika saglabājas.

PCR (parvovīrusa DNS noteikšana)

• nosaka vīrusa DNS serumā, plazmā vai kaulu smadzeņu materiālā;
• īpaši noderīga imūnsupresētiem pacientiem, kuriem antivielu atbilde ir vāja vai nav konstatējama;
• pozitīva PCR kopā ar atbilstošu klīnisko ainu apstiprina aktīvu infekciju;
• iespējama ilgstoša PCR pozitivitāte bez izteiktiem simptomiem, kas jāinterpretē kontekstā ar klīnisko ainu.

Papildu izmeklējumi

Pilna asinsaina un retikulocīti

• viegla vai mērena anēmija;
• retikulocitopēnija akūtā fāzē;
• aplastiskas krīzes gadījumā – izteikta retikulocitopēnija un straujš hemoglobīna kritums;
• iespējama viegla leikopēnija un/vai trombocitopēnija.

Kaulu smadzeņu izmeklēšana

Nepieciešama smagas, neizskaidrojamas anēmijas vai pancitopēnijas gadījumā, īpaši imūnsupresētiem pacientiem; konstatē eritroīdo prekursoru samazinājumu un vīrusa citopātisku ietekmi.

Ādas biopsija

Parasti nav nepieciešama tipiskos gadījumos; tiek veikta netipiskas eksantēmas, aizdomu par vaskulītu vai autoimūnu dermatozi gadījumā. Histoloģiski atradumi nav specifiski parvovīrusam.

Grūtniecēm

• seroloģija (IgM/IgG) pie aizdomām par ekspozīciju vai simptomiem;
• akūtas infekcijas gadījumā – seriālas augļa ultrasonogrāfijas 8–12 nedēļas, īpaši, ja inficēšanās notikusi 9.–20. nedēļā;
• vidējās smadzeņu artērijas Doplera plūsmas mērījumi augļa anēmijas skrīningam;
• smagas augļa anēmijas vai hidrops fetalis gadījumā – intrauterīna eritrocītu transfūzija specializētā centrā.

Praktiska pieeja primārajā aprūpē

• Tipisks bērns ar “sista vaiga” izskatu un mežģīņveida eksantēmu, vieglu drudzi un labu vispārējo stāvokli parasti neprasa laboratorisku apstiprinājumu; pietiek ar klīnisku diagnozi un simptomātisku terapiju.
• Laboratoriskā diagnostika ieteicama:
• grūtniecēm ar iespējamu ekspozīciju vai tipiskiem simptomiem;
• pacientiem ar hroniskām hemolītiskām anēmijām vai smagu anēmiju;
• imūnsupresētiem pacientiem;
• gadījumos ar netipisku klīnisko ainu vai grūtībām diferenciāldiagnozē ar zāļu eksantēmu vai citām nopietnām slimībām.

Ārstēšana un pacientu vadība

Simptomātiska terapija

Imūnkompetentiem pacientiem parvovīrusa B19 infekcija parasti ir pašlimitējoša un neprasa specifisku pretvīrusu terapiju. Ieteicams:

• paracetamols vai ibuprofēns drudža un sāpju mazināšanai (ievērojot vecumam un stāvoklim atbilstošas devas un kontrindikācijas);
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi locītavu sāpju mazināšanai, ja nav kontrindikāciju;
• pietiekama šķidruma uzņemšana, atpūta;
• mīkstinošas ziedes vai losjoni vieglas niezes mazināšanai;
• antihistamīni, ja ir izteikta nieze vai nātrenei līdzīgi elementi.

Imūnsupresētiem pacientiem ar hronisku infekciju un smagu anēmiju nepieciešama intravenoza imūnglobulīna (IVIG) terapija; pie pastāvīga imūndeficīta var būt vajadzīgi atkārtoti kursi. Smagas anēmijas vai aplastiskas krīzes gadījumā var būt nepieciešama eritrocītu masas transfūzija un intensīva hemodinamiska uzraudzība.

Hospitalizācijas indikācijas

Hospitalizācija jāapsver, ja:

• ir smaga anēmija vai aplastiska krīze ar hemodinamisku nestabilitāti;
• bērnam ir izteikts nespēks, tahikardija, elpas trūkums vai sinopē;
• imūnsupresētiem pacientiem ir hroniska viremija ar simptomātisku anēmiju;
• grūtniecei ar akūtu infekciju ir ultrasonogrāfiskas augļa patoloģijas pazīmes (hidrops fetalis, smaga anēmija);
• ir aizdomas par smagu alternatīvu diagnozi (SJS/TEN, sepsi, smagu vaskulītu).

Šādos gadījumos nepieciešama multidisciplināra pieeja, iesaistot infektologu, hematologu, ginekologu/dzemdību speciālistu, neonatologu un citus speciālistus pēc vajadzības.

Profilakse, infekcijas kontrole un prognoze

Infekcijas kontrole un kolektīvi

Pašlaik nav licencētas vakcīnas pret parvovīrusu B19, tāpēc profilakse balstās uz vispārējiem infekcijas kontroles pasākumiem:

• regulāra roku mazgāšana ar ziepēm un ūdeni;
• virsmu un rotaļlietu dezinfekcija bērnu kolektīvos;
• respiratorā higiēna (klepošana/šķaudīšana salvetē vai elkoņa locītavā).

Bērnu kolektīvos bērns ar tipisku piekto slimību pēc izsitumu parādīšanās parasti vairs nav būtiski infekciozs, tāpēc pilnīga izolācija bieži nav nepieciešama. Tomēr iestādei jābūt informētai, lai izvērtētu riskus grūtniecēm un citiem riska grupu darbiniekiem.

Grūtniecēm ieteicams ievērot roku un respiratoro higiēnu, īpaši strādājot ar maziem bērniem, un pie cieša kontakta ar bērnu, kuram ir tipiski parvovīrusa simptomi, savlaicīgi konsultēties ar ārstu seroloģiskai izmeklēšanai.

Prognoze un kad nosūtīt pie speciālista

Imūnkompetentiem bērniem un pieaugušajiem prognoze ir laba, un infekcija parasti pāriet bez sekām. Tomēr jāuzmanās no:

• aplastiskas krīzes un smagas anēmijas pacientiem ar hemolītiskām anēmijām;
• hroniskas anēmijas imūnsupresētiem pacientiem;
• ilgstošām artralgijām vai artrīta pieaugušajiem, īpaši sievietēm;
• augļa anēmijas, hidrops fetalis un intrauterīnas augļa nāves grūtniecēm ar akūtu infekciju, īpaši 9.–20. nedēļā.

Nosūtīšana pie speciālista ir ieteicama:

• pie infekcijas slimību speciālista – smagas, netipiskas vai hroniskas parvovīrusa infekcijas gadījumā, kā arī sarežģītas diferenciāldiagnozes situācijās;
• pie dermatologa – netipiskas eksantēmas, aizdomu par vaskulītu vai autoimūnu dermatozi gadījumā;
• pie hematologa – pacientiem ar hemolītiskām anēmijām, pancitopēniju vai smagu anēmiju;
• pie ginekologa/dzemdību speciālista – visām grūtniecēm ar pierādītu vai iespējamu parvovīrusa infekciju, īpaši 1.–2. trimestrī.

Savlaicīga etioloģijas atpazīšana ļauj izvairīties no kļūdainas “alerģijas” diagnozes, nevajadzīgas medikamentu atcelšanas un pārmērīgas antihistamīnu lietošanas, vienlaikus nodrošinot adekvātu uzraudzību pacientiem ar paaugstinātu komplikāciju risku.