Ko svarīgi zināt

• Masalās limfmezgli var palielināties, taču tas nav tik specifisks un izteikts simptoms kā masaliņām (rubella).
• Biežāk palielinās kakla limfmezgli, retāk pakauša un aizausu rajona mezgli.
• Limfmezglu palielināšanās atspoguļo imūnsistēmas aktivāciju vīrusa ietekmē.
• Limfmezglu izmaiņas vienmēr jāvērtē kopā ar tipiskajiem masalu simptomiem — drudzi, respiratoriem simptomiem un izsitumiem.
• Ilgstoša vai neparasta limfadenopātija prasa papildu izmeklēšanu, lai izslēgtu citus cēloņus.

Limfmezgli un to loma infekcijās

Limfmezgli ir mazi, pupiņveida limfātiskās sistēmas orgāni, kas izvietoti pa visu ķermeni limfvadu gaitā. Tie darbojas kā filtri, kuros tiek uztverti un apstrādāti vīrusi, baktērijas un citi sveši antigēni. Limfmezglos atrodas limfocīti, makrofāgi un citas imūnās šūnas, kas nodrošina aizsardzību pret infekcijām un piedalās imūnās atmiņas veidošanā.

Veselam cilvēkam virspusējie limfmezgli ir mazi, mīksti un bieži vien nepalpējami. Infekciju laikā tie var palielināties (limfadenopātija), kļūt jutīgi, dažkārt sāpīgi. Vīrusu infekcijās limfmezgli parasti ir:

• mēreni palielināti,
• mīksti vai vidēji blīvi,
• mobili attiecībā pret apkārtējiem audiem,
• bez izteikta apsārtuma un lokāla karstuma.

Šāds raksturojums ir tipisks daudzām vīrusu slimībām, tostarp masalām.

Masalas un to ietekme uz limfmezgliem

Masalas (morbilli) ir akūta, ļoti lipīga vīrusu infekcija, ko izraisa masalu vīruss. Vīruss izplatās pa gaisu ar pilieniem un aerosoliem, inficējot elpceļu gļotādu un tālāk reģionālos limfmezglus, kuros notiek vīrusa vairošanās un izplatīšanās pa visu organismu.

Infekciozitātes periods parasti sākas apmēram 4 dienas pirms izsitumu parādīšanās un turpinās līdz 4 dienām pēc izsitumu sākuma. Šajā laikā vīruss intensīvi cirkulē organismā, un limfmezgli ir aktīvi iesaistīti imūnajā atbildē.

Masalās var novērot:

• vieglu vai mērenu kakla limfmezglu palielināšanos,
• retāk — pakauša un aizausu limfmezglu palielināšanos,
• reizēm arī citu reģionu (paduses, cirkšņu) mezglu mērenu palielināšanos.

Izteikta pakauša un aizausu limfadenopātija ir raksturīgāka masaliņām (rubella), nevis masalām. Tāpēc limfmezglu izmaiņas vienmēr jāvērtē kopā ar pārējo klīnisko ainu.

Masalu klīniskā aina un limfmezglu izmaiņas

Prodroms un izsitumu dinamika

Masalu gaita parasti ietver:

• Prodroma periodu (3–4 dienas):

  • augsts drudzis (bieži virs 38,5–39,5 °C),
  • sauss klepus,
  • iesnas,
  • konjunktivīts (acu apsārtums, asarošana, fotofobija),
  • Koplika plankumi mutes gļotādā (balti punktiņi ar sarkanu oreolu, parasti pretī molārajiem zobiem).

• Izsitumu periodu:

  • izsitumi sākas aiz ausīm un uz sejas, pēc tam 1–2 dienu laikā izplatās uz stumbru un ekstremitātēm,
  • izsitumi ir makulopapulozi, mēdz saplūst, īpaši uz sejas un ķermeņa augšdaļas,
  • drudzis parasti saglabājas pirmajās izsitumu dienās, pēc tam pakāpeniski mazinās.

Limfmezglu palielināšanās biežāk kļūst pamanāma prodroma beigās un agrīnā izsitumu fāzē, kad imūnā atbilde ir visaktīvākā.

Limfmezglu lokalizācija un raksturojums masalās

Masalu gadījumā limfmezglu palielināšanās parasti ir:

• viegla vai mērena,
• simetriska,
• biežāk kakla sānu virsmās (cervikālie limfmezgli),
• iespējama arī aizausu un pakauša rajonā, taču parasti ne tik izteikta kā masaliņās.

Palielinātie limfmezgli parasti ir:

• mīksti vai vidēji blīvi,
• mobili,
• apmēram līdz 1–1,5 cm diametrā,
• bez izteikta apsārtuma un lokāla karstuma.

Limfmezglu izmērs parasti sāk samazināties dažu dienu laikā pēc drudža un izsitumu mazināšanās, taču nedaudz palielināti mezgli var saglabāties vairākas nedēļas.

Sāpes un pavadošie simptomi

Limfmezgli masalu laikā var būt:

• jutīgi vai mēreni sāpīgi pieskaroties,
• diskomforts var pastiprināties kakla kustību laikā.

Sāpes biežāk saistītas ar:

• straujāku limfmezglu palielināšanos,
• apkārtējo audu vieglu iekaisumu un tūsku,
• kopējo sliktu pašsajūtu, mialģijām un galvassāpēm.

Asas, lokalizētas, ļoti izteiktas sāpes, izteikts apsārtums un karstums virs mezgla, strauja viena mezgla palielināšanās ir raksturīgāka bakteriālam limfadenītam un prasa papildu izvērtēšanu.

Masalas un masaliņas: limfmezglu atšķirības

Masalas (morbilli) un masaliņas (rubella) klīniski var būt līdzīgas, taču limfmezglu izmaiņām ir atšķirīga nozīme.

Masalās:

• izteikts prodroms ar augstu drudzi, klepu, iesnām, konjunktivītu,
• rupjāki, saplūstoši izsitumi,
• limfmezgli var būt palielināti, bet parasti nav galvenais simptoms,
• kakla limfadenopātija ir mērena.

Masaliņās:

• prodroms ir vieglāks vai gandrīz nemanāms,
• izsitumi ir smalkāki, bieži īslaicīgāki,
• ļoti raksturīga izteikta pakauša un aizausu limfmezglu palielināšanās,
• limfmezgli var būt diezgan sāpīgi, īpaši pieskaroties.

Šī atšķirība palīdz diferencēt abas infekcijas, īpaši, ja nav pieejami laboratoriskie izmeklējumi.

Diagnostika un izmeklējumi

Anamnēze un fiziskā izmeklēšana

Svarīgi noskaidrot:

• kontaktu ar zināmu masalu pacientu,
• uzturēšanos kolektīvos vai reģionos ar zemu vakcinācijas aptveri,
• vakcinācijas statusu (MMR vakcīna),
• izsitumu parādīšanās secību un izplatību,
• pavadošos simptomus (klepus, iesnas, konjunktivīts, drudzis).

Fiziskā izmeklēšana ietver:

• limfmezglu palpāciju kakla, pakauša, aizausu, padusu un cirkšņu rajonā,
• limfmezglu izmēra, konsistences, mobilitātes un sāpīguma novērtēšanu,
• ādas un gļotādu apskati (izsitumi, Koplika plankumi),
• elpceļu, plaušu un ausu izmeklēšanu, lai atklātu komplikācijas (pneimoniju, otītu).

Tipiska masalu aina ar augstu drudzi, respiratoriem simptomiem, makulopapulozu izsitumu un mērenu, simetrisku limfadenopātiju bieži ļauj noteikt diagnozi klīniski, īpaši nevakcinētās populācijās un uzliesmojumu laikā.

Laboratoriskie un attēldiagnostiskie izmeklējumi

Masalu apstiprināšanai un limfadenopātijas izvērtēšanai var veikt:

• Pilnu asinsainu:

  • bieži konstatē limfopēniju,
  • iespējama leikopēnija,
  • CRP parasti ir normāls vai tikai nedaudz paaugstināts; būtiski paaugstināts CRP liek domāt par bakteriālu komplikāciju.

• Seroloģiju:

  • masalu specifiskās IgM antivielas parasti kļūst pozitīvas dažas dienas pēc izsitumu sākuma un apstiprina akūtu infekciju,
  • IgG antivielas liecina par iepriekšēju infekciju vai vakcināciju; dinamiska IgG titra pieauguma izvērtēšana var palīdzēt sarežģītos gadījumos.

• PCR:

  • masalu vīrusa RNS noteikšana rīkles vai nazofaringeālajā uztriepē, urīnā vai asinīs,
  • īpaši noderīga agrīnā slimības fāzē, kad IgM vēl var būt negatīvs.

Attēldiagnostika (piemēram, limfmezglu ultrasonogrāfija) parasti nav nepieciešama tipisku masalu gadījumā, bet var būt noderīga, ja:

• limfmezgli ir ļoti lieli, asimetriski,
• ir aizdomas par supurāciju vai citu etioloģiju,
• limfadenopātija saglabājas vai progresē pēc akūtās infekcijas.

Ultrasonogrāfijā izvērtē mezgla izmēru, formu, iekšējo struktūru, asinsriti un nekrozes vai abscesa pazīmes.

Diferenciāldiagnostika limfmezglu palielināšanās gadījumā

Limfmezglu palielināšanās ar drudzi un izsitumiem var būt arī citu slimību izpausme.

Biežākie infekciozie cēloņi:

• masaliņas (rubella),
• infekciozā mononukleoze (Epstein–Barr vīruss),
• citomegalovīrusa infekcija,
• adenovīrusu un citas respiratoras vīrusu infekcijas,
• bakteriāls limfadenīts (streptokoki, stafilokoki),
• toksoplazmoze,
• HIV primārā infekcija un citi sistēmiski vīrusi.

Neinfekciozi cēloņi:

• autoimūnas slimības (sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, sarkoidoze),
• medikamentu izraisītas reakcijas,
• hematoloģiskas slimības (limfomas, leikēmijas),
• metastātiski audzēji.

Par nopietnāku patoloģiju liecina:

• cieti, fiksēti, pakāpeniski augoši limfmezgli,
• vienpusēja, izteikta limfadenopātija bez skaidra infekcijas cēloņa,
• limfmezglu palielināšanās, kas nesamazinās 4–6 nedēļu laikā pēc akūtas infekcijas,
• B simptomi (nakts svīšana, neizskaidrojams svara zudums, ilgstošs drudzis),
• būtiskas novirzes asinsanalīzēs.

Šādos gadījumos nepieciešama padziļināta izmeklēšana un speciālista konsultācija.

Ārstēšana un atbalstoša aprūpe

Masalu ārstēšana ir galvenokārt simptomātiska. Limfmezglu palielināšanās īpaša terapija parasti nav nepieciešama; mezgli pakāpeniski samazinās, infekcijai atkāpjoties.

Galvenie aprūpes principi:

• fiziskas slodzes ierobežošana un pietiekams atpūtas režīms,
• pretdrudža un pretsāpju līdzekļi (paracetamols, ibuprofēns) atbilstošās devās,
• bērniem nedrīkst lietot acetilsalicilskābi Reja sindroma riska dēļ,
• adekvāta šķidruma uzņemšana, lai novērstu dehidratāciju,
• viegls, sabalansēts uzturs pēc spējām, bez piespiedu ēdināšanas,
• mutes un acu kopšana (fizioloģiskais šķīdums, mākslīgās asaras) konjunktivīta un mutes gļotādas bojājumu gadījumā.

Limfmezglu sāpju mazināšanai pietiek ar sistēmisku pretsāpju/pretdrudža terapiju. Nav ieteicama mezglu spiešana vai masāža.

Smagas gaitas gadījumā (pneimonija, encefalīts, smaga dehidratācija) nepieciešama hospitalizācija, intravenoza šķidruma terapija, skābekļa terapija un cieša novērošana. Bērniem, īpaši nepietiekami barotiem vai no reģioniem ar augstu nepietiekama uztura risku, bieži rekomendē A vitamīna terapiju, kas samazina komplikāciju un mirstības risku.

Masalas izraisa izteiktu, bet īslaicīgu imūnsistēmas nomākumu un tā saukto “imūno amnēziju” — samazinās aizsardzība pret agrāk pārslimotām infekcijām, palielinās citu infekciju risks vairākus mēnešus pēc masalām. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc nepieciešama rūpīga uzraudzība arī atveseļošanās periodā.

Vakcinācija un profilakse

Efektīvākais masalu profilakses līdzeklis ir vakcinācija ar kombinēto MMR (masalas, masaliņas, parotīts) vakcīnu. Pēc divām devām tiek sasniegta augsta aizsardzība pret masalām, būtiski samazinās smagas gaitas un komplikāciju risks.

Parasti vakcinācijas shēma ietver divas devas bērnībā. Pieaugušajiem bez dokumentētas vakcinācijas vai pārslimotas infekcijas ieteicama vakcinācija, īpaši veselības aprūpes darbiniekiem, pedagogiem un ceļotājiem uz reģioniem ar masalu cirkulāciju.

Sabiedrības veselības pasākumi masalu gadījumā ietver:

• ātru gadījumu atpazīšanu un laboratorisku apstiprināšanu,
• kontaktpersonu izsekošanu un novērošanu,
• nevakcinēto kontaktu vakcināciju vai, noteiktos gadījumos, imūnglobulīna ievadīšanu,
• izolācijas pasākumus, īpaši slimnīcās un bērnu kolektīvos.

Augsta vakcinācijas aptvere samazina ne tikai masalu izplatību un komplikācijas, bet arī ar infekciju saistīto limfadenopātiju un nepieciešamību diferencēt to no citām nopietnām slimībām.

Prognoze un kad meklēt medicīnisku palīdzību

Lielākajai daļai imunokompetentu bērnu un pieaugušo masalas beidzas ar pilnīgu atveseļošanos. Limfmezglu palielināšanās:

• ir visizteiktākā prodroma un agrīno izsitumu periodā,
• sāk mazināties pēc drudža un izsitumu samazināšanās,
• var saglabāties nedaudz palielināta līdz vairākām nedēļām.

Jāvēršas pie ārsta, ja:

• drudzis saglabājas augsts ilgāk par 3–4 dienām vai atgriežas pēc īsas uzlabošanās,
• parādās elpas trūkums, strauja vai apgrūtināta elpošana,
• bērns ir neparasti miegains, grūti pamodināms, parādās apziņas traucējumi vai krampji,
• ir pazīmes par dehidratāciju (sausa mute, maz urīna, iegrimušas acis, ļoti vāja pašsajūta),
• limfmezgli kļūst ļoti sāpīgi, strauji palielinās, virs tiem parādās izteikts apsārtums un karstums (iespējams abscess),
• limfmezglu palielināšanās nesamazinās 4–6 nedēļu laikā pēc akūtās slimības beigām vai turpina progresēt.

Savlaicīga masalu atpazīšana, adekvāta simptomātiska terapija un vakcinācijas programmu ievērošana nodrošina labvēlīgu prognozi un samazina ar limfmezglu palielināšanos saistīto komplikāciju risku.