Kas ir migrēna?

Migrēna ir hroniska neiroloģiska slimība, kuras pamatā ir smadzeņu uzbudināmības un sāpju regulācijas traucējumi. To raksturo atkārtotas, parasti vidēji stipras līdz ļoti stipras, pulsējošas galvassāpes, bieži vienā galvas pusē, ar pavadošiem simptomiem – nelabumu, vemšanu, jutību pret gaismu (fotofobiju) un skaņu (fonofobiju). Neārstētas lēkmes parasti ilgst 4–72 stundas.

Migrēna tiek uzskatīta par neirovaskulāru traucējumu: iesaistīti gan centrālās nervu sistēmas, gan galvas asinsvadu mehānismi, tostarp trigeminovaskulārā sistēma, neiropeptīdi (piemēram, CGRP – calcitonin gene‑related peptide) un smadzeņu stumbra sāpju modulācijas centri. Daļai pacientu novēro arī īslaicīgu neironu aktivitātes nomākuma vilni smadzeņu garozā (kortikālā izkliedētā depresija), kas saistīts ar auras simptomiem.

Migrēna ir viena no biežākajām neiroloģiskajām slimībām pasaulē. Tā biežāk sastopama sievietēm nekā vīriešiem (aptuveni 3:1), īpaši reproduktīvajā vecumā. Bieži migrēna sākas pusaudžu gados vai agrā pieaugušo vecumā un var saglabāties desmitgadēm.

Migrēna būtiski ietekmē dzīves kvalitāti – samazina darba un mācību spējas, ierobežo sociālo un ģimenes dzīvi, palielina trauksmes un depresijas risku un ir viens no vadošajiem invaliditāti izraisošajiem stāvokļiem darbspējīgā vecuma cilvēkiem.

Atšķirībā no spriedzes tipa galvassāpēm, kas parasti ir vieglas vai vidēji stipras, abpusējas un spiedošas, migrēnai raksturīgi:

• bieži vienpusējas, pulsējošas sāpes;
• pastiprināšanās pie fiziskas slodzes;
• nelabums, vemšana, fotofobija un/vai fonofobija;
• iespējama aura (neiroloģiski simptomi pirms sāpēm).

Migrēnas veidi

Migrēna bez auras

Migrēna bez auras ir visbiežāk sastopamais veids. To raksturo atkārtotas galvassāpju lēkmes, kas ilgst 4–72 stundas, ar šādām īpašībām:

• bieži vienpusējas (bet var būt arī abpusējas);
• pulsējošas;
• vidēji stipras vai stipras intensitātes;
• pastiprinās pie ikdienas fiziskas aktivitātes.

Lēkmes laikā bieži ir nelabums un/vai vemšana, fotofobija un fonofobija. Aura simptomi pirms sāpēm nav sastopami.

Migrēna ar auru

Migrēna ar auru nozīmē, ka pirms galvassāpēm vai to laikā parādās pārejoši, fokāli neiroloģiski simptomi – aura. Aura parasti ilgst 5–60 minūtes. Biežākie auras veidi:

• vizuāla aura: zibšņi, zigzagveida līnijas, tumši plankumi, redzes lauka izkrišana;
• sensora aura: tirpšana, nejutīgums sejā, rokā vai kājā;
• runas traucējumi (grūtības atrast vārdus, neskaidra runa).

Pēc auras parasti seko tipiska migrēnas galvassāpe, bet dažkārt aura var būt arī bez sekojošām sāpēm.

Hroniska migrēna

Hroniska migrēna tiek definēta kā galvassāpes vismaz 15 dienas mēnesī vismaz 3 mēnešus, no kurām vismaz 8 dienas atbilst migrēnas kritērijiem. Tā bieži attīstās no epizodiskas migrēnas, īpaši, ja:

• lēkmes ir nepietiekami ārstētas;
• tiek pārmērīgi lietoti pretsāpju līdzekļi (medikamentu pārmērīgas lietošanas galvassāpes);
• pastāv hronisks stress, miega traucējumi, depresija vai trauksme.

Hroniska migrēna ir saistīta ar ievērojamu invaliditāti un prasa aktīvu profilaktisku terapiju.

Īpašas formas

• Hemiplegiskā migrēna – reta forma, kurai raksturīga pārejoša vienas ķermeņa puses vājuma (hemiparēzes) parādīšanās auras laikā; bieži ir ģenētiska predispozīcija.
• Vestibulārā migrēna – dominējošs simptoms ir reiboņi, līdzsvara traucējumi, kustības nepanesība, ko var pavadīt vai nepavadīt tipiskas galvassāpes.
• Menstruāli saistītā un “tīrā” menstruālā migrēna – lēkmes cieši saistītas ar menstruālo ciklu (2 dienas pirms līdz 3 dienām pēc menstruāciju sākuma). “Tīrā” menstruālā migrēna parādās tikai šajā periodā, savukārt menstruāli saistītā – gan ap menstruācijām, gan citā laikā.

Simptomi un migrēnas fāzes

Galvenie simptomi

Migrēnas galvenais simptoms ir galvassāpes ar raksturīgām iezīmēm:

• Lokalizācija: bieži vienpusēja (frontotemporāla, orbitāla), bet var mainīt pusi vai būt abpusēja (īpaši bērniem).
• Raksturs: pulsējošas, sitienveida, “dauzošas” sāpes.
• Intensitāte: vidēji stipras līdz ļoti stipras, traucē ikdienas aktivitātes.

Sāpes pastiprinās pie fiziskas slodzes, galvas kustībām, kā arī klepojot vai šķaudot. Daudzi pacienti lēkmes laikā meklē tumšu, klusu telpu un vēlētos gulēt.

Bieži ir arī:

• nelabums, vemšana;
• fotofobija, fonofobija, reizēm osmofobija;
• bālums, svīšana, vēdera diskomforts;
• kakla stīvums, koncentrēšanās grūtības.

Neārstēta lēkme parasti ilgst 4–72 stundas; bērniem tā var būt īsāka (2–4 stundas).

Prodroma pazīmes

Prodroma stadija (pirmslēkmes fāze) var sākties vairākas stundas līdz 1–2 dienas pirms galvassāpēm. Tipiskas pazīmes:

• garastāvokļa svārstības;
• pastiprināts nogurums vai miegainība;
• žāvāšanās, koncentrēšanās grūtības;
• paaugstināta jutība pret gaismu, skaņu, smakām;
• kakla un plecu muskuļu stīvums;
• izmaiņas apetītē.

Prodromas atpazīšana ļauj agrāk uzsākt ārstēšanu un dažkārt mazināt lēkmes smagumu.

Aura simptomi

Aura ir pārejošu, fokālu neiroloģisku simptomu komplekss, kas attīstās pakāpeniski 5–20 minūšu laikā un parasti ilgst līdz 60 minūtēm. Biežākie auras veidi:

• vizuāla aura: mirgojoši punkti, zigzagveida līnijas, redzes lauka daļēja izkrišana;
• sensora aura: tirpšana, “skudriņas”, nejutīgums rokā, sejā vai mēlē;
• runas aura: grūtības atrast vārdus, neskaidra runa.

Aura parasti ir pilnībā atgriezeniska. Ja auras simptomi ir ļoti ilgi, parādās noturīgs vienpusējs vājums vai pēkšņa, “pērkona” tipa galvassāpe, nekavējoties jāizslēdz insults vai citi akūti stāvokļi.

Postdrome

Pēc galvassāpju fāzes bieži seko postdrome – “pēc‑lēkmes” stadija, kas var ilgt vairākas stundas līdz dienu. Raksturīgi:

• izteikts nogurums, “iztukšotības” sajūta;
• vieglas galvas sāpes, spiedoša sajūta;
• koncentrēšanās grūtības, kognitīvs “miglojums”;
• muskuļu jutīgums kaklā, plecos.

Šajā periodā ieteicams izvairīties no pārmērīgas slodzes, nodrošināt pietiekamu miegu un šķidruma uzņemšanu.

Cēloņi un riska faktori

Migrēnai ir izteikta ģenētiska komponente. Ja vienam no vecākiem ir migrēna, bērnam risks saslimt ir augstāks; ja abiem vecākiem – risks vēl vairāk pieaug. Dažās formās, piemēram, ģimenes hemiplegiskajā migrēnā, identificētas konkrētas gēnu mutācijas. Tomēr ģenētiskā predispozīcija mijiedarbojas ar vides faktoriem.

Migrēnas patofizioloģijā iesaistīti:

• kortikālā izkliedētā depresija – saistīta ar auras simptomiem;
• trigeminovaskulārās sistēmas aktivācija un neiropeptīdu (CGRP, substancija P u.c.) izdalīšanās, kas izraisa asinsvadu paplašināšanos un iekaisuma līdzīgu reakciju;
• sāpju modulācijas traucējumi smadzeņu stumbrā un talāmā.

Migrēnas lēkmes bieži provocē individuāli izsaucēji (trigeri):

• hormonālās svārstības (estrogēna kritums pirms menstruācijām, hormonālās terapijas izmaiņas, grūtniecība, menopauze);
• stress un emocionālie faktori, kā arī atslābšanās pēc stresa;
• miega trūkums, neregulārs režīms vai pārmērīga gulēšana;
• izlaietas ēdienreizes, alkohols (īpaši sarkanvīns), daži sieri, šokolāde, produkti ar glutamātu vai nitrātiem, kofeīna pārmērīga lietošana vai pēkšņa atcelšana;
• spilgta vai mirgojoša gaisma, skaļš troksnis, spēcīgas smaržas, laika apstākļu maiņas, dehidratācija, fiziska pārslodze;
• noteikti medikamenti (piemēram, vazodilatatori).

Svarīgi identificēt un mazināt tieši tos trigerus, kas būtiski ietekmē konkrēto pacientu.

Diagnostika un bīstamie simptomi

Migrēnas diagnoze pārsvarā ir klīniska – balstīta uz rūpīgu anamnēzi un simptomu analīzi. Ārsts jautās par:

• sāpju lokalizāciju, raksturu, intensitāti;
• lēkmju ilgumu un biežumu;
• pavadošajiem simptomiem (nelabums, fotofobija, aura u.c.);
• iespējamiem trigeriem un atvieglojošiem faktoriem;
• ģimenes anamnēzi.

Ļoti noderīga ir galvassāpju dienasgrāmata, kur pieraksta lēkmju laiku, intensitāti, pavadošos simptomus, lietotos medikamentus un iespējamos trigerus. Tas palīdz precizēt diagnozi, izvērtēt ārstēšanas efektivitāti un atpazīt medikamentu pārmērīgas lietošanas risku.

Fizikālā un neiroloģiskā izmeklēšana parasti ir normāla, tomēr tā ir svarīga, lai izslēgtu citus cēloņus (spriedzes tipa galvassāpes, klastera galvassāpes, audzējus, asiņošanu, infekcijas u.c.).

Attēldiagnostika (CT, MRI) nav nepieciešama katram migrēnas pacientam, bet tā ir indicēta, ja:

• ir pēkšņa, ļoti stipra (“pērkona”) galvassāpe;
• parādās jaunas vai progresējošas neiroloģiskas pazīmes;
• galvassāpes sākas pēc 50 gadu vecuma;
• ir onkoloģiska slimība, imūndeficīts vai aizdomas par infekciju;
• neiroloģiskajā izmeklēšanā ir patoloģiski atradumi.

Nekavējoties jāmeklē neatliekama palīdzība, ja:

• galvassāpes sākas pēkšņi un dažu sekunžu–minūšu laikā sasniedz maksimālo intensitāti;
• galvassāpes pavada drudzis, kakla stīvums, apziņas traucējumi;
• parādās jauns, pastāvīgs vienas rokas vai kājas vājums, sejas noslīdēšana, runas traucējumi, kas nepāriet;
• ir krampju lēkme;
• galvassāpes ir pavisam citādas nekā iepriekš un strauji pasliktinās;
• rodas jaunas, stipras galvassāpes grūtniecības vai pēcdzemdību periodā.

Ārstēšanas iespējas

Akūta simptomu mazināšana

Akūta ārstēšana jāuzsāk pēc iespējas agrāk lēkmes sākumā. Biežāk lietotie medikamenti:

• Paracetamols – vieglākām lēkmēm, bieži kombinācijā ar kofeīnu.
• Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL) – ibuprofēns, naproksēns, diklofenaks u.c.; efektīvi vidēji stiprām lēkmēm.
• Triptāni (sumatriptāns, rizatriptāns, zolmitriptāns u.c.) – specifiski migrēnas medikamenti, kas darbojas uz serotonīna (5‑HT1B/1D) receptoriem, samazinot trigeminovaskulāro aktivāciju un asinsvadu dilatāciju. Ieteicami vidēji smagām un smagām lēkmēm vai ja NPL nav efektīvi.
• Ergotamīna preparāti – mūsdienās lieto retāk blakusparādību un izteiktas vazokonstrikcijas riska dēļ.

Nelabuma un vemšanas gadījumā var pievienot antimētiskus līdzekļus (piemēram, metoklopramīdu, domperidonu).

Medikamentu pārmērīgas lietošanas galvassāpju risks pieaug, ja:

• triptāni, ergotamīns vai kombinētie pretsāpju līdzekļi tiek lietoti >10 dienas mēnesī;
• vienkāršie pretsāpju līdzekļi (NPL, paracetamols) – >15 dienas mēnesī

vismaz 3 mēnešus pēc kārtas. Tāpēc akūtos medikamentus nevajadzētu lietot pārāk bieži.

Dažās valstīs akūtai migrēnas ārstēšanai pieejami arī jaunāki medikamenti – gepanti (CGRP receptoru antagonisti) un ditāni (5‑HT1F agonisti), kas īpaši noder pacientiem, kuriem triptāni nav efektīvi vai ir kontrindicēti kardiovaskulāru slimību dēļ.

Profilaktiskā terapija

Profilaktiska terapija tiek apsvērta, ja:

• ir vismaz 4 migrēnas dienas mēnesī;
• lēkmes ir ļoti smagas vai slikti reaģē uz akūtu terapiju;
• ir hroniska migrēna.

Galvenās profilakses zāļu grupas:

• Beta‑blokatori (propranolols, metoprolols) – samazina lēkmju biežumu un intensitāti.
• Antidepresanti (piemēram, amitriptilīns vai SNRI) – īpaši, ja ir komorbīda depresija vai trauksme.
• Antikonvulsanti (topiramāts, valproāts) – ietekmē neironu uzbudināmību. Valproāta lietošana sievietēm reproduktīvā vecumā ir ļoti ierobežota teratogēnas iedarbības dēļ.
• Anti‑CGRP medikamenti – monoklonālās antivielas pret CGRP vai tā receptoru (erenumabs, fremanezumabs, galcanezumabs u.c.), kas specifiski mērķē migrēnas neiropeptīdu mehānismus un ir efektīvi gan epizodiskai, gan hroniskai migrēnai.

Pacientiem ar hronisku migrēnu, kuriem citi profilakses līdzekļi nav efektīvi, var izmantot:

• Botulīna toksīna injekcijas galvas un kakla muskuļos ik pēc 12 nedēļām;
• Perifēro nervu blokādes (piemēram, pakauša nerva blokāde) kā papildterapiju.

Visiem medikamentiem ir blakusparādību un mijiedarbību risks, tāpēc ārstēšana jāplāno un jāuzrauga ārstam, īpaši, ja vienlaikus lieto vairākus līdzekļus vai ir hroniskas blakusslimības.

Īpašas situācijas un dzīvesveids

Bērni, pusaudži un grūtniecība

Bērniem un pusaudžiem migrēna biežāk ir ar abpusējām sāpēm, īsākām lēkmēm (2–4 stundas) un izteiktiem gremošanas simptomiem (vēdersāpes, vemšana). Bērnu ārstēšanā devas un medikamentu izvēle atšķiras no pieaugušajiem, tāpēc nepieciešama pediatra vai bērnu neirologa konsultācija.

Daudzām sievietēm migrēna grūtniecības laikā, īpaši 2.–3. trimestrī, uzlabojas, bet ne visām. Grūtniecības laikā:

• paracetamols parasti ir pirmais izvēles līdzeklis akūtai terapijai;
• daļa triptānu (īpaši sumatriptāns) noteiktos gadījumos var tikt lietoti ar piesardzību un tikai ārsta uzraudzībā;
• profilaktiskā terapija ir ierobežota, priekšroka tiek dota nefarmakoloģiskām metodēm (miega higiēna, relaksācija, stresa mazināšana).

Zīdīšanas laikā par konkrētiem medikamentiem jāapspriežas ar ārstu.

Dzīvesveids, profilakse un pašaprūpe

Dzīvesveida korekcija ir būtiska migrēnas pārvaldības daļa. Ieteicams:

• uzturēt regulāru miega grafiku un pietiekamu miega ilgumu;
• ēst regulāras, sabalansētas maltītes, nepārspīlēt ar kofeīnu un alkoholu;
• dzert pietiekami daudz šķidruma;
• nodarboties ar mērenām, regulārām fiziskām aktivitātēm;
• plānot atpūtas brīžus, mazināt hronisku stresu;
• cik iespējams, pielāgot vidi (apgaismojums, trokšņa līmenis).

Noderīgi ir izveidot sarakstu ar biežākajiem trigeriem un atzīmēt, kuri no tiem ir nozīmīgi tieši jums.

Ne‑farmakoloģiskas metodes var būt ļoti efektīvas, īpaši kombinācijā ar medikamentozo terapiju:

• relaksācijas tehnikas (dziļā elpošana, progresīvā muskuļu relaksācija, meditācija, joga);
• biofeedback;
• kognitīvi‑uzvedības terapija, kas palīdz pārvaldīt stresu un mazināt trauksmi vai depresiju.

Kad meklēt ārsta palīdzību un ilgtermiņa pārvaldība

Jāvēršas pie ārsta, ja:

• galvassāpes ir jaunas, pēkšņas, ļoti stipras vai atšķiras no ierastajām;
• parādās neiroloģiski simptomi (vājums, runas traucējumi, redzes dubultošanās), kas nepāriet;
• galvassāpes progresē, kļūst biežākas vai medikamenti vairs nepalīdz;
• nepieciešami pretsāpju līdzekļi vairāk nekā 10 dienas mēnesī.

Ilgtermiņa migrēnas pārvaldība ietver:

• regulāras vizītes pie ģimenes ārsta vai neirologa;
• ārstēšanas plāna pārskatīšanu un pielāgošanu;
• galvassāpju dienasgrāmatas uzturēšanu;
• izglītošanos par slimību un pašaprūpes stratēģijām.

Savlaicīga un kompleksa pieeja – medikamenti, dzīvesveida maiņa un psiholoģisks atbalsts – ļauj lielākajai daļai pacientu būtiski mazināt migrēnas ietekmi uz ikdienas dzīvi.