Reibonis ir viens no biežākajiem simptomiem ģimenes ārsta un neatliekamās palīdzības praksē. Tas var būt īslaicīgs un nekaitīgs, bet var arī signalizēt par dzīvībai bīstamu stāvokli, piemēram, insultu vai smagiem sirds ritma traucējumiem. Reiboni bieži pavada slikta dūša, nestabila gaita, redzes izmaiņas, troksnis ausīs vai ģībonis. Cēloņu spektrs ir plašs — vestibulāri, neiroloģiski, kardiovaskulāri, metaboliski, psihogēni un medikamentu izraisīti faktori.

Mūsdienu pieejā īpaši svarīgi ir vērtēt reiboņa laika gaitu un izraisītājus:

• akūts, nepārtraukts vertigo (akūts vestibulārs sindroms),
• atkārtotas īsas epizodes (piemēram, pozicionāls vertigo, aritmijas, migrēna),
• hronisks reibonis un nestabilitāte (PPPD, neiropātija, psihogēni cēloņi).

Savlaicīga diagnostika ļauj izvēlēties atbilstošu ārstēšanu un novērst kritienus, dzirdes zudumu vai smadzeņu bojājumus.

Īss pārskats un definīcija

Reibonis ir subjektīva, nepatīkama telpiskās orientācijas vai līdzsvara izjūtas traucējuma sajūta. Pacienti to apraksta dažādi: “griežas galva”, “peld zeme zem kājām”, “tūlīt nokritīšu”, “apmiglojas acīs”.

Klīniski izšķir vairākas galvenās kategorijas:

• Vertigo — rotācijas sajūta, bieži ar nistagmu, sliktu dūšu un vemšanu; parasti vestibulārs (iekšējās auss vai centrālās vestibulārās sistēmas) cēlonis.
• Presinkope — tuvojošās ģībšanas sajūta (tumšāks acu priekšā, troksnis ausīs, svīšana, bālums), bieži saistīta ar asinsspiediena krišanos vai aritmijām.
• Līdzsvara traucējumi/instabilitāte — nestabila gaita, “šūpošanās”, bieži bez rotācijas sajūtas; var būt neiroloģisku, muskuļu–skeleta vai redzes traucējumu rezultāts.
• Nespecifiska vieglprātība, “apdullums” — bieži sastopama trauksmes, depresijas, hiperventilācijas vai medikamentu blakņu gadījumā.

Svarīgi atcerēties, ka reibonis ir simptoms, nevis diagnoze. Ārsta uzdevums ir noskaidrot, kāda veida reibonis dominē, kāda ir tā gaita, kas to provocē un kādi ir pavadošie simptomi (piemēram, fokāli neiroloģiski deficīti, dzirdes izmaiņas, sāpes krūtīs).

Terminoloģija un reibonim līdzīgie stāvokļi

Pacienti ar vārdu “reibonis” bieži apzīmē ļoti atšķirīgas sajūtas, tāpēc terminoloģijas precizēšana ir būtiska:

• Vertigo — rotācijas ilūzija, bieži ar nistagmu, sliktu dūšu, vemšanu. Cēloņi: BPPV, vestibulārais neirīts, Meniēra slimība, smadzenīšu insults u.c.
• Presinkope — sajūta, ka tūlīt zaudēs samaņu; bieži pie ortostatiskas hipotensijas, aritmijām, vazovagālas reakcijas.
• Sinkope (ģībšana) — īslaicīgs samaņas un muskuļu tonusa zudums ar spontānu atjaunošanos, ko izraisa pārejošs smadzeņu perfūzijas kritums.
• Līdzsvara zudums/instabilitāte — nestabila gaita, “šūpošanās”, īpaši tumsā vai uz nelīdzenas virsmas; bieži pie polineiropātijas, smadzenīšu bojājuma, muskuļu vājuma, redzes traucējumiem.
• Nespecifisks reibonis, “apdullums” — raksturīgs trauksmei, depresijai, hiperventilācijas sindromam, daudzu CNS ietekmējošu medikamentu lietošanai.

Pareiza šo terminu lietošana palīdz strukturēt diferenciāldiagnozi un izvēlēties atbilstošus izmeklējumus.

Vestibulārie traucējumi

Vestibulārie traucējumi ir viens no biežākajiem akūta vertigo cēloņiem. Tie var būt:

• perifēri — iekšējās auss vai vestibulārā nerva bojājums,
• centrāli — smadzenīšu vai smadzeņu stumbra bojājums.

Raksturīgi ir pēkšņi sākusies rotācijas sajūta, nistagms, gaitas nestabilitāte, bieži slikta dūša un vemšana.

Benigns paroksismāls pozicionāls vertigo (BPPV)

BPPV rodas, kad otolīti (kalcija karbonāta kristāli) no utrikula nonāk pusloka kanālos (visbiežāk mugurējā), mehāniski kairinot kupulu. Tas izraisa īslaicīgas, bet intensīvas vertigo epizodes noteiktu galvas kustību laikā.

Raksturīgi:

• īsas (parasti < 1 min) vertigo epizodes,
• skaidrs provocējošais faktors — apgulšanās, piecelšanās, pagriešanās gultā, skatīšanās uz augšu,
• tipisks horizontāli–rotatorisks nistagms Dix–Hallpike testā,
• nav dzirdes zuduma vai fokālu neiroloģisku simptomu.

BPPV ir labdabīgs un parasti labi ārstējams ar repozi­cijas manevriem (piemēram, Epley manevrs) un vestibulāro rehabilitāciju.

Vestibulārais neirīts un labirintīts

Vestibulārais neirīts ir akūts vienpusējs vestibulārā nerva iekaisums, bieži saistīts ar vīrusu infekciju. Tas izraisa pēkšņu, ilgstošu (stundas līdz dienas) intensīvu vertigo ar nistagmu, gaitas ataksiju, sliktu dūšu un vemšanu, bet bez dzirdes pasliktināšanās.

Labirintīts ietver gan vestibulārās, gan kohleārās struktūras, tāpēc papildus vertigo ir arī dzirdes zudums, troksnis ausīs, dažkārt sāpes ausī. Etioloģija var būt vīrusu, bakteriāla (piemēram, vidusauss iekaisuma komplikācija) vai autoimūna.

Ārstēšana ietver īslaicīgu simptomātisku terapiju (antiemētiskie, vestibulārie supresanti), dažkārt kortikosteroīdus, kā arī agrīnu vestibulāro rehabilitāciju.

Meniēra slimība

Meniēra slimība ir hronisks iekšējās auss endolimfātiskās sistēmas traucējums ar endolimfātisku hidropsu. Klasiskā triāde:

• atkārtotas vertigo lēkmes (20 min līdz vairākas stundas),
• fluktuējošs sensorineirāls dzirdes zudums,
• troksnis ausīs un pilnuma sajūta ausī.

Lēkmes ir neprognozējamas, ar intensīvu vertigo, nelabumu, vemšanu un nespēju stāvēt. Ilgtermiņā dzirde pakāpeniski pasliktinās, var attīstīties hroniska gaitas nestabilitāte un psiholoģiskas sekas.

Ārstēšanā izmanto sāls ierobežošanu, diurētiskos līdzekļus, lēkmju simptomātisku terapiju. Plaši lieto arī betahistīnu, lai gan pētījumu rezultāti par tā efektivitāti ir neviennozīmīgi. Smagos gadījumos apsver intratimpāniskas injekcijas vai ķirurģisku iejaukšanos.

Neiroloģiskie iemesli

Neiroloģiski cēloņi ir īpaši svarīgi, jo daļa no tiem ir dzīvībai bīstami. Tie var būt:

• centrāli — smadzenīšu vai smadzeņu stumbra insults, audzēji, demielinizējošas slimības,
• perifēri — polineiropātijas, muguras smadzeņu bojājumi.

Neiroloģisks reibonis bieži kombinējas ar citiem simptomiem: diplopiju, dizartriju, hemiparēzi, jušanas traucējumiem, ataksiju.

Akūts vestibulārs sindroms un “sarkanās karoga” pazīmes

Akūts vestibulārs sindroms ir pēkšņi sākusies, nepārtraukta vertigo sajūta, kas ilgst vairāk nekā 24 stundas, kopā ar nistagmu un gaitas traucējumiem. Šajā situācijā īpaši svarīgi ir atšķirt perifēru cēloni (piemēram, vestibulārs neirīts) no centrāla (piemēram, smadzenīšu insults).

Par centrālu bojājumu liecina:

• pēkšņs smags vertigo ar nespēju stāvēt vai staigāt bez atbalsta,
• diplopija, dizartrija, disfāgija,
• sejas vai ekstremitāšu vājums, jušanas traucējumi,
• smagas, neparastas galvassāpes,
• vertikāls vai virzienu mainošs nistagms, kas nemazinās ar fiksāciju.

Šādas pazīmes ir neatliekamas situācijas, kas prasa tūlītēju insulta izslēgšanu.

HINTS tests

HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test-of-Skew) palīdz atšķirt perifēru no centrāla akūta vestibulāra sindroma gadījumā. Centrālam bojājumam raksturīgs:

• normāls head-impulse tests,
• virzienu mainošs nistagms,
• vertikāla skew deviance.

HINTS ir paredzēts tikai pacientiem ar akūtu nepārtrauktu vertigo un nistagmu, un tā interpretācija prasa pieredzi; nepareiza pielietošana var radīt maldinošu drošības sajūtu.

Migrēnai saistīts reibonis

Migrēnai saistīts reibonis (vestibulārā migrēna) ir biežs cēlonis, īpaši jaunākiem pacientiem un sievietēm. Raksturīgi:

• atkārtotas vertigo epizodes, kas ilgst no minūtēm līdz stundām (dažkārt dienām),
• bieži, bet ne vienmēr, vienlaicīgas migrēnas galvassāpes,
• fotofobija, fonofobija, vizuāras auras,
• jutīgums pret kustību un vizuāliem stimuliem.

Diagnoze balstās uz anamnēzi un citu cēloņu izslēgšanu. Terapijā izmanto migrēnas profilakses medikamentus un akūtu lēkmju ārstēšanu.

Perifērie neiroloģiskie traucējumi

Polineiropātijas (diabētiska, alkohola, B12 deficīta, toksiskas) bojā proprioceptīvo informāciju no kājām, radot gaitas nestabilitāti, īpaši tumsā. Raksturīgi:

• “peldēšanas”, nestabilitātes sajūta,
• samazināta vibrācijas un pozīcijas sajūta,
• refleksu samazināšanās vai izzušana.

Arī mugurkaula kanāla stenoze, radikulopātijas un miopātijas var radīt gaitas traucējumus un sekundāru reiboņa sajūtu.

Kardiovaskulārie iemesli

Kardiovaskulārie cēloņi ir bieži, īpaši gados vecākiem pacientiem, un var būt dzīvībai bīstami. Reibonis parasti saistīts ar nepietiekamu smadzeņu perfūziju.

Ortostatiskā hipotensija

Ortostatiskā hipotensija definēta kā sistoliskā asinsspiediena kritums ≥ 20 mmHg vai diastoliskā ≥ 10 mmHg 3 minūšu laikā pēc piecelšanās. Riska faktori:

• vecums, autonomās regulācijas novecošana,
• dehidratācija, asiņošana,
• antihipertensīvie, diurētiskie, antidepresanti, alfa blokatori,
• autonomā neiropātija (piemēram, diabēts, Parkinsona slimība).

Simptomi: reibonis, tumšāks acu priekšā, troksnis ausīs, vājums, presinkope vai sinkope pie piecelšanās. Ārstēšana: šķidruma un sāls uzņemšanas optimizēšana, medikamentu korekcija, kompresijas zeķes, dažkārt specifiski medikamenti.

Sirds ritma traucējumi, išēmija un citi asinsrites traucējumi

Bradiaritmijas (sinusa mezgla vājuma sindroms, AV blokādes) un tahiaritmijas (priekškambaru mirdzēšana ar ātru ventrikulāru atbildi, supraventrikulāras un ventrikulāras tahikardijas) var strauji mainīt sirds izsviedi, izraisot reiboni, presinkopi vai sinkopi.

Miokarda išēmija un infarkts var izpausties ar:

• reiboni,
• spiedošām sāpēm krūtīs,
• elpas trūkumu,
• svīšanu, nelabumu, vājumu.

Šādas kombinācijas ir neatliekamas un prasa tūlītēju kardioloģisku izvērtēšanu.

Citi nozīmīgi stāvokļi:

• aortas stenoze — slodzes izraisīts reibonis vai sinkope, stenokardija, elpas trūkums,
• plaušu embolija — akūts elpas trūkums, sāpes krūtīs, tahikardija, reibonis vai sinkope,
• smaga anēmija — vājums, reibonis, tahikardija slodzes laikā.

Metaboliski un endokrīnie iemesli

Metaboliski un endokrīni traucējumi bieži izraisa nespecifisku reiboni, vājumu un “apdullumu”.

• Hipoglikēmija — svīšana, trīce, tahikardija, reibonis, apjukums, krampji.
• Hiperglikēmija — dehidratācija, elektrolītu traucējumi, apziņas izmaiņas.
• Elektrolītu nelīdzsvarotība (hiponatriēmija, hipo-/hiperkaliēmija, hipokalciēmija, hipomagnēmija) — vājums, reibonis, aritmijas, krampji.
• Vairogdziedzera traucējumi — hipotireoze (bradikardija, nogurums, viegls reibonis), hipertireoze (tahikardija, trauksme, nestabilitāte).
• Vitamīnu deficīti (īpaši B12) — anēmija, neiropātija, gaitas nestabilitāte.

Laboratoriskie izmeklējumi (glikoze, elektrolīti, nieru un aknu funkcija, vairogdziedzera hormoni, B12, pilna asins aina) ir būtiski nespecifiska reiboņa izvērtēšanā.

Zāļu blakusparādības un toksiskums

Daudzas zāles var izraisīt reiboni, īpaši gados vecākiem pacientiem ar polifarmāciju.

Biežāk iesaistītās grupas:

• Antihipertensīvie līdzekļi — var izraisīt ortostatisku hipotensiju, īpaši terapijas sākumā vai devas palielināšanas laikā.
• Antidepresanti (īpaši tricikliskie, daļa SSRI/SNRI) — sedācija, ortostatika, QT intervāla pagarināšana un aritmijas.
• Benzodiazepīni un citi sedatīvi — CNS nomākums, līdzsvara pasliktināšanās, kritienu risks.
• Vestibulotoksiski medikamenti (aminoglikozīdi, daži ķīmijterapijas līdzekļi, lielas cilpas diurētiku devas) — var neatgriezeniski bojāt iekšējo ausi, izraisot hronisku vertigo un dzirdes zudumu.

Alkohols un nelegālās narkotikas ietekmē CNS, kardiovaskulāro sistēmu un vestibulāro aparātu, izraisot reiboni, koordinācijas traucējumus un palielinot kritienu risku. Hronisks alkoholisms izraisa arī neiropātiju un cerebelāru deģenerāciju.

Psiholoģiskie un hroniskie faktori

Psiholoģiskie faktori ir bieži, bet nereti nenovērtēti reiboņa cēloņi.

Trauksme, paniķa lēkmes un hiperventilācijas sindroms

Trauksmes traucējumi un paniķa lēkmes izpaužas ar:

• pēkšņu intensīvu baiļu sajūtu,
• tahikardiju, svīšanu, trīci,
• elpas trūkumu, spiedošu sajūtu krūtīs,
• reiboni, “nerealitātes” sajūtu, bailes no ģībšanas vai nāves.

Hiperventilācija izraisa respiratoru alkalozi, kas rada reiboni, tirpšanu ap muti un pirkstos, muskuļu spazmas. Somatizācijas traucējumu gadījumā pacienti piedzīvo dažādus fiziskus simptomus bez skaidra organiska pamata, kas saistīti ar psiholoģisku distress.

Hronisks reibonis un PPPD

Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD) ir hronisks funkcionāls stāvoklis ar:

• pastāvīgu (vairāk nekā 3 mēnešus) nestabilitātes vai “šūpošanās” sajūtu,
• simptomu pastiprināšanos stāvot, ejot, vizuāli sarežģītā vidē (veikali, intensīva satiksme),
• biežu sākumu pēc akūta vestibulāra notikuma, somatiskas slimības vai psiholoģiska stresa.

Objektīvie vestibulārie izmeklējumi bieži ir normāli vai tikai viegli patoloģiski. Ārstēšanā nozīmīga ir pacientu izglītošana, kognitīvi biheiviorālā terapija, trauksmes un depresijas farmakoterapija un vestibulārā rehabilitācija.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki pacienti

Gados veciem cilvēkiem reibonis bieži ir multifaktoriāls:

• polifarmācija,
• ortostatiskā hipotensija,
• polineiropātija,
• redzes traucējumi,
• muskuļu vājums un fiziska dekompensācija.

Šajā grupā īpaši svarīga ir kritienu profilakse: mājas vides pielāgošana, palīglīdzekļu lietošana, redzes korekcija, līdzsvara un spēka treniņi, regulāra medikamentu pārskatīšana.

Bērni un pusaudži

Bērniem un pusaudžiem biežāk sastopami:

• labdabīgs paroksismāls bērnu vertigo (bieži saistīts ar migrēnas spektra traucējumiem),
• akūtas vīrusu infekcijas un vidusauss iekaisumi.

Šai grupai nepieciešama pediatra un, bieži, bērnu neirologa vai otoneirologa iesaiste.

Kad jāvēršas pie ārsta un diagnostikas soļi

Pie ārsta jāvēršas, ja reibonis ir:

• pēkšņs un smags,
• saistīts ar kritieniem vai traumām,
• kombinēts ar neiroloģiskiem simptomiem (vājums, jušanas traucējumi, runas vai redzes traucējumi),
• saistīts ar sāpēm krūtīs, elpas trūkumu, sirdsklauvēm,
• ilgstošs, progresējošs vai traucē ikdienas aktivitātēm.

Neatliekama palīdzība nepieciešama, ja ir aizdomas par insultu, akūtu koronāru sindromu, smagu aritmiju, plaušu emboliju vai akūtu asiņošanu.

Sākotnējā novērtēšanā jāprecizē:

• kā pacients apraksta reiboni (vertigo, presinkope, nestabilitāte, “apdullums”),
• sākuma laiks un gaita (pēkšņs vs. pakāpenisks, nepārtraukts vs. epizodisks),
• epizožu ilgums un biežums,
• provocējošie faktori (galvas kustības, piecelšanās, slodze, stress),
• pavadošie simptomi (dzirdes zudums, troksnis ausīs, galvassāpes, neiroloģiski vai sirds simptomi),
• medikamenti, alkohols, narkotikas,
• hroniskas slimības.

Fiziskā izmeklēšana ietver vitālos rādītājus, sirds un plaušu auskultāciju, neiroloģisku izmeklēšanu, nistagma novērtēšanu, ortostatisko asinsspiedienu, kā arī specifiskus testus (Dix–Hallpike, head-impulse). Papildu izmeklējumi (EKG, laboratorija, audioloģija, MR/CT, ehokardiogrāfija) tiek izvēlēti atbilstoši klīniskajām aizdomām.

Ārstēšana un profilakse

Reiboņa ārstēšana ir atkarīga no pamatcēloņa un bieži ietver multimodālu pieeju.

• Farmakoterapija: antiemētiskie (metoklopramīds, ondansetrons), īslaicīgi vestibulārie supresanti (antihistamīni, benzodiazepīni), betahistīns (īpaši Meniēra slimības gadījumā), migrēnas profilakses medikamenti, kardiovaskulāru, metaboliski un endokrīnu cēloņu korekcija.
• Vestibulārā rehabilitācija: repozi­cijas manevri BPPV gadījumā, skata stabilizācijas, līdzsvara un gaitas vingrinājumi, habituācijas treniņi.
• Dzīvesveida korekcija: pietiekama šķidruma uzņemšana, lēna piecelšanās, alkohola ierobežošana, regulāras fiziskās aktivitātes, kritienu profilakse, medikamentu pārskatīšana.
• Psiholoģisks atbalsts: kognitīvi biheiviorālā terapija, trauksmes un depresijas ārstēšana, pacientu izglītošana par simptomu mehānismiem.

Sistemātiska pieeja diagnostikai un ārstēšanai ļauj lielākajai daļai pacientu ar reiboni būtiski uzlabot dzīves kvalitāti un samazināt komplikāciju risku.