Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Kāpēc asinis dažiem cilvēkiem sarec lēnāk un kas to var izraisīt.
• Kā pamanīt pazīmes – no “parastiem” zilumiem līdz bīstamai iekšējai asiņošanai.
• Kad un pie kāda ārsta vērsties, kādu informāciju sagatavot.
• Kā tiek veikta diagnostika un kādi izmeklējumi palīdz noskaidrot cēloni.
• Kādas ir ārstēšanas iespējas un kā mazināt asiņošanas risku ikdienā, plānojot procedūras, grūtniecību vai operāciju.

Asins recēšana un hemostāze

Galvenie komponenti: trombocīti, koagulācijas faktori, asinsvadu siena

Hemostāze ir process, kas aptur asiņošanu pēc asinsvada bojājuma. Tajā iesaistīti trīs galvenie elementi:

• Trombocīti (asins plātnītes) – pielīp bojātajai asinsvadu sienai, salīp savā starpā un veido primāro trombocītu aizbāzni.
• Koagulācijas faktori – plazmas olbaltumvielas (apzīmētas ar romiešu cipariem I–XIII), kas aktivējas kaskādes veidā un pārvērš fibrinogēnu par fibrīnu, nostiprinot trombu. Ne visu faktoru deficīts izraisa asiņošanu (piemēram, XII faktora deficīts bieži pagarina aPTT, bet klīniski asiņošanu neizraisa).
• Asinsvadu siena – endotēlijs izdala vielas, kas regulē trombocītu aktivāciju un koagulācijas faktoru darbību, uzturot līdzsvaru starp recēšanu un antikoagulāciju.

Lēna recēšana nozīmē, ka šī sistēma kādā posmā nedarbojas pietiekami efektīvi – trūkst trombocītu, tie slikti darbojas, ir deficīts kādam no koagulācijas faktoriem vai arī sistēmu ietekmē medikamenti, aknu/ nieru slimības vai citi stāvokļi.

Atšķirība starp lielu asiņošanu un recēšanas traucējumiem

Liela asiņošana var rasties arī cilvēkam ar normālu recēšanu, ja bojājums ir plašs (piemēram, avārija, dziļa trauma). Par recēšanas traucējumiem liecina:

• ilgstoša asiņošana no nelieliem griezumiem vai skrāpējumiem;
• asiņošana, kas atkārtojas pēc īslaicīgas apstāšanās;
• lieli, sāpīgi zilumi un hematomas pat pie minimālas traumas;
• pastiprināta gļotādu asiņošana vai iekšējas asiņošanas pazīmes.

Hemostāze ir līdzsvars starp asiņošanas un trombozes risku. Dažos stāvokļos (aknu slimības, diseminēta intravaskulāra koagulācija, daļa onkoloģisku slimību) vienlaikus var būt paaugstināts gan asiņošanas, gan trombozes risks.

Trombocītu un koagulācijas faktoru traucējumu atšķirības

• Trombocītu skaita vai funkcijas traucējumi:
• raksturīga “virspusēja” asiņošana – petehijas, smaganu un deguna asiņošana, bieži zilumi, asiņošana pēc nelielām brūcēm;
• trombocitopēnija (ļoti zems trombocītu skaits, ap 20–30 × 10⁹/L) var izraisīt spontānu asiņošanu, bet zem 50 × 10⁹/L pieaug asiņošanas risks procedūru laikā.
• Koagulācijas faktoru deficīti:
• raksturīga “dziļa” asiņošana – lielas hematomas, asiņošana muskuļos un locītavās (hemartrozes), ilgstoša asiņošana pēc operācijām, zobu raušanas.

Šī atšķirība palīdz ārstam spriest, kurā hemostāzes posmā varētu būt problēma.

Simptomi un pazīmes

Ādas simptomi: zilumi, petehijas, hematomas

Lēnas recēšanas gadījumā bieži novēro:

• Spontānus zilumus (ekchimozes) – parādās bez skaidra iemesla vai pēc minimālas traumas, var būt lieli un sāpīgi.
• Petehijas – sīki, punktveida sarkani vai violeti plankumi, kas, piespiežot, neizbalē; raksturīgas trombocītu skaita vai funkcijas traucējumiem.
• Hematomas – dziļāki asins izplūdumi mīkstajos audos, kas var ierobežot kustības.
• Ilgstošu asiņošanu pēc nelieliem griezumiem, skrāpējumiem, skūšanās.

Atkārtota, neizskaidrojama zilumu un hematomu veidošanās ir būtisks signāls medicīniskai izvērtēšanai.

Gļotādu asiņošana: smaganas, deguns, menstruācijas

Gļotādas ir īpaši jutīgas pret trombocītu un virspusējas hemostāzes traucējumiem:

• Smaganu asiņošana – pastiprināta asiņošana zobu tīrīšanas laikā vai spontāna asiņošana.
• Deguna asiņošana (epistakse) – bieža, grūti apturama, ilgst vairāk nekā 10–15 minūtes vai atkārtojas vairākas reizes nedēļā.
• Sievietēm – menorāģija:
• ļoti spēcīgas, ilgstošas menstruācijas;
• nepieciešamība mainīt higiēnas līdzekļus ik stundu;
• lieli recekļi, izteikts nogurums, bālums, elpas trūkums slodzes laikā.

Jaunām sievietēm spēcīgas menstruācijas kopā ar biežu deguna asiņošanu un zilumiem liek domāt par von Vilebranda slimību vai citiem iedzimtiem asiņošanas traucējumiem.

Iekšējas asiņošanas pazīmes

Iekšēja asiņošana var būt grūtāk pamanāma, bet ir potenciāli dzīvībai bīstama.

• Gremošanas trakts:
• spilgti sarkanas asinis uz tualetes papīra vai izkārnījumu virspusē;
• melni, darvai līdzīgi izkārnījumi (melēna), kas liecina par asiņošanu augšējā gremošanas traktā.
• Urīnceļi:
• rozā, sarkanīgs vai tumši brūns urīns (hematūrija).
• Muskuļi un locītavas:
• pietūkums, sāpes, siltuma sajūta un kustību ierobežojums;
• hemartrozes (asiņošana locītavās, īpaši ceļos, potītēs, elkoņos) ir ļoti raksturīgas hemofilijai; atkārtotas hemartrozes bez ārstēšanas izraisa hroniskas locītavu deformācijas.
• Vispārēji simptomi:
• progresējošs nogurums, vājums, bālums, reiboņi;
• paātrināts pulss, elpas trūkums pie slodzes – norāda uz hronisku asins zudumu un anēmiju.

Smaga iekšēja asiņošana var izpausties ar pēkšņām, stiprām sāpēm, apziņas traucējumiem, strauju asinsspiediena krišanos, aukstiem sviedriem un ģībšanu – šādos gadījumos nepieciešama neatliekama palīdzība.

Kad un kā meklēt medicīnisko palīdzību

Situācijas, kad nepieciešama neatliekama palīdzība

Neatliekamā medicīniskā palīdzība jāizsauc nekavējoties, ja:

• asiņošana neapstājas ilgāk par 20 minūtēm, neskatoties uz spiediena pārsēju;
• asiņošana ir ļoti spēcīga (strauja asins plūsma, lieli recekļi);
• parādās pēkšņas, stipras galvassāpes, redzes vai runas traucējumi, vājums vienā ķermeņa pusē (iespējama asiņošana galvas smadzenēs);
• ir izteikts elpas trūkums, sirdsklauves, reibonis vai ģībonis;
• notikusi trauma ar aizdomām par iekšēju asiņošanu, īpaši, ja lietoti antikoagulanti.

Kad pieteikties pie ģimenes ārsta vai hematologa

Plānveida konsultācija nepieciešama, ja:

• bieži veidojas zilumi bez skaidra iemesla;
• ir atkārtota deguna vai smaganu asiņošana;
• menstruācijas kļuvušas ievērojami spēcīgākas vai ilgākas;
• novērots asins piejaukums izkārnījumos vai urīnā;
• bijusi neparasti ilga asiņošana pēc zobārstniecības procedūras vai nelielas operācijas;
• ģimenē ir zināmi recēšanas traucējumi (hemofilija, von Vilebranda slimība u.c.).

Ģimenes ārsts izvērtē situāciju, nozīmē sākotnējos izmeklējumus un, ja nepieciešams, nosūta pie hematologa vai citiem speciālistiem.

Kādu informāciju sagatavot vizītei

Noderīga informācija pirms vizītes:

• saraksts ar visiem lietotajiem medikamentiem:
• recepšu un bezrecepšu zāles;
• uztura bagātinātāji, augu preparāti (ginks, ķiploki, žeņšeņš u.c.);
• informācija par hroniskām slimībām (aknu, nieru, sirds, autoimūnām, onkoloģiskām);
• ziņas par iepriekšējām operācijām, dzemdībām, zobārstniecības procedūrām un to, vai bijušas asiņošanas komplikācijas;
• ģimenes anamnēze – vai radiniekiem ir bijusi pastiprināta asiņošana vai zināmi recēšanas traucējumi;
• apraksts par asiņošanas epizodēm (kad sākās, cik ilgi ilga, kas tās provocēja).

Diagnostikas metodes

Pamata asinsanalīzes

Pirmais solis ir pilna asinsaina (PA):

• Hemoglobīns un eritrocītu skaits – anēmija norāda uz hronisku vai akūtu asins zudumu.
• Trombocītu skaits – zems skaits (trombocitopēnija) izraisa ādas un gļotādu asiņošanu, petehijas, ilgstošu asiņošanu no brūcēm.
• Leikocītu skaits un citi rādītāji – izmaiņas var liecināt par kaulu smadzeņu patoloģiju (piemēram, leikēmiju).

Perifēro asins uztriepi izmanto, lai mikroskopiski izvērtētu asins šūnu formu un iespējamās anomālijas.

Koagulācijas testi

Specifiskāki hemostāzes izmeklējumi:

• Protrombīna laiks (PT) un INR – vērtē ārējo koagulācijas ceļu; īpaši svarīgi pacientiem, kas lieto varfarīnu.
• Aktivētais daļējais tromboplastīna laiks (aPTT) – raksturo iekšējo koagulācijas ceļu; pagarinājums var liecināt par VIII, IX, XI faktora deficītu, heparīna iedarbību u.c.
• Fibrinogēna līmenis – zems fibrinogēns samazina spēju veidot stabilu fibrīna trombu.
• Trombīna laiks (TT) – izvērtē fibrinogēna pārvēršanos fibrīnā.

Šie testi palīdz noteikt, kurā koagulācijas kaskādes posmā ir traucējumi un vai tie saistīti ar medikamentiem, aknu funkciju vai iedzimtiem faktoru deficītiem.

Padziļināti izmeklējumi

Ja pamata testi liecina par recēšanas traucējumiem, izmanto:

• Koagulācijas faktoru aktivitātes noteikšanu (piemēram, VIII, IX, XI faktors);
• von Vilebranda faktora līmeni un aktivitāti;
• trombocītu funkcijas testus, ja skaits ir normāls;
• aknu un nieru funkcijas rādītājus;
• ģenētiskos testus – iedzimtu koagulācijas traucējumu apstiprināšanai;
• kaulu smadzeņu izmeklēšanu, ja ir aizdomas par hematoloģiskām ļaundabīgām slimībām.

Diseminētas intravaskulāras koagulācijas (DIK) gadījumā novēro koagulācijas faktoru un trombocītu patēriņu; slimības gaitā sākotnēji var dominēt mikrotrombu veidošanās, bet vēlāk – izteikta asiņošana.

Biežākie cēloņi pieaugušajiem

Iegūti cēloņi

• Antikoagulanti:
• varfarīns, tiešie perorālie antikoagulanti (apiksabāns, rivaroksabāns, dabigatrāns u.c.), heparīns;
• nepareiza deva, neregulāra lietošana vai mijiedarbība ar citām zālēm un uzturu var izraisīt pārmērīgu antikoagulāciju un asiņošanu.
• Antiagreganti:
• aspirīns, klopidogrels u.c. – traucē trombocītu funkciju, palielinot asiņošanas risku, īpaši kombinācijā ar antikoagulantiem.
• Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL):
• ibuprofēns, diklofenaks, naproksēns – var bojāt kuņģa un zarnu gļotādu un pastiprināt asiņošanas risku kombinācijā ar citiem medikamentiem.
• Daļa antidepresantu (SSRI, SNRI) – var ietekmēt trombocītu funkciju.
• Aknu slimības:
• ciroze, hronisks hepatīts, aknu mazspēja izraisa koagulācijas faktoru deficītu.
• Vitamīna K deficīts:
• nepietiekams uzturs, malabsorbcija, ilgstoša plaša spektra antibiotiku lietošana; ietekmē II, VII, IX, X faktora sintēzi.

Iedzimti stāvokļi

• Hemofilija A un B – VIII vai IX faktora deficīts; vieglākās formas var pirmoreiz izpausties pieaugušā vecumā pēc lielākas operācijas vai traumas.
• von Vilebranda slimība – bieža deguna un smaganu asiņošana, spēcīgas menstruācijas, zilumi.
• Iedzimti trombocītu funkcijas traucējumi – normāls trombocītu skaits, bet traucēta agregācija; izpaužas ar virspusēju asiņošanu.

Sistēmiskas slimības un grūtniecība

• Autoimūnas slimības (piemēram, imūnā trombocitopēnija, sistēmiskā sarkanā vilkēde) – var izraisīt trombocitopēniju un koagulācijas faktoru traucējumus.
• Onkoloģiskas slimības – leikēmijas, limfomas, mielodisplastiski sindromi ietekmē kaulu smadzeņu spēju ražot normālas asins šūnas; daļa audzēju izraisa patoloģisku koagulācijas aktivāciju.
• Nieru mazspēja – urēmija traucē trombocītu funkciju.
• Smagas infekcijas un sepsi – var izraisīt DIK.
• Grūtniecība un dzemdības – sievietēm ar recēšanas traucējumiem šis ir periods ar īpašu asiņošanas risku, tāpēc nepieciešama iepriekšēja plānošana sadarbībā ar ginekologu un hematologu (koagulācijas faktoru izvērtēšana, dzemdību un anestēzijas plāns).

Ārstēšana un menedžments

Rīcība akūtas asiņošanas gadījumā

Akūtas asiņošanas gadījumā:

• Mehāniska asiņošanas apturēšana – tiešs spiediens uz brūci ar tīru pārsēju, ekstremitātes pacelšana virs sirds līmeņa, ja iespējams.
• Hemodinamiskā stabilizācija – šķidruma infūzijas, asins un asins komponentu (eritrocītu masas, plazmas, trombocītu masas) pārliešana pēc nepieciešamības.
• Antikoagulantu iedarbības mazināšana:
• K vitamīns un protrombīna kompleksa koncentrāti varfarīna gadījumā;
• specifiski antidoti tiešajiem perorālajiem antikoagulantiem, ja pieejami;
• protamīna sulfāts heparīna iedarbības mazināšanai.

Smagas asiņošanas gadījumā ārstēšana notiek stacionārā.

Ilgtermiņa ārstēšana un profilakse

Atkarībā no cēloņa izmanto:

• Koagulācijas faktoru koncentrātus – VIII, IX faktora preparātus hemofilijas ārstēšanai, fibrinogēna koncentrātu vai krioprecipitātu pie fibrinogēna deficīta.
• Desmopresīnu (DDAVP) – stimulē von Vilebranda faktora un VIII faktora izdalīšanos; lietojams vieglākas von Vilebranda slimības un dažās vieglās hemofilijas A formās.
• Antifibrinolītiskos līdzekļus (traneksāmskābe, aminokapronskābe) – samazina recekļa noārdīšanos; noder gļotādu asiņošanā, menstruālās asiņošanas mazināšanai, zobārstniecības procedūrās.
• Trombocītu masas pārliešanu – smagas trombocitopēnijas vai trombocītu disfunkcijas gadījumā ar klīnisku asiņošanu.
• Vitamīna K preparātus – vitamīna K deficīta korekcijai un varfarīna pārdozēšanas gadījumā.

Ilgtermiņā svarīgi:

• regulāri kontrolēt laboratoriskos rādītājus (INR, aPTT, trombocītu skaitu, hemoglobīnu);
• pielāgot antikoagulantu un antiagregantu devas;
• savlaicīgi ārstēt aknu, nieru, zarnu un citas slimības, kas ietekmē hemostāzi.

Dzīvesveids un drošība ikdienā

Ikdienas rīcība asiņošanas riska mazināšanai

• Traumu profilakse:
• lietot neslīdošus apavus, mājās novākt priekšmetus, aiz kuriem var paklupt;
• sporta laikā izmantot aizsarglīdzekļus, izvēlēties mazāk traumatiskus sporta veidus (peldēšana, pastaigas, velobraukšana ar ķiveri).
• Mutes dobuma kopšana:
• lietot mīkstu zobu birsti, izvairīties no agresīvas zobu tīrīšanas;
• regulāras zobārsta vizītes, iepriekš informējot par recēšanas traucējumiem un lietotajiem antikoagulantiem.
• Pretsāpju līdzekļu izvēle:
• izvairīties no NPL un aspirīna, ja vien tos nav nozīmējis ārsts;
• pretsāpju vajadzībām bieži drošāks ir paracetamols (par izvēli jāvienojas ar ārstu).
• Medikamentu un uztura bagātinātāju lietošana:
• neuzsākt jaunus medikamentus vai augu preparātus bez saskaņošanas ar ārstu;
• regulāri pārbaudīt INR, ja lieto varfarīnu, un informēt ārstu par uztura vai zāļu izmaiņām.

Informēšana un dokumentācija

• Tuviniekiem jāzina par recēšanas traucējumiem, lietotajiem medikamentiem un rīcību asiņošanas gadījumā.
• Ieteicams nēsāt medicīnisko identifikācijas karti vai aproci, kur norādīts:
• diagnozes veids;
• lietotie antikoagulanti vai citi būtiski medikamenti;
• būtiskās alerģijas.
• Mājās glabāt pieejamu informāciju par:
• hematologa un ģimenes ārsta kontaktiem;
• pēdējo analīžu rezultātiem;
• lietoto medikamentu sarakstu ar devām.
• Plānojot ceļojumus vai ilgstošu uzturēšanos ārpus dzīvesvietas:
• nodrošināt pietiekamu medikamentu daudzumu;
• zināt tuvākās medicīnas iestādes;
• pēc iespējas ņemt līdzi izrakstu par diagnozi un ārstēšanu.

Savlaicīga asiņošanas pazīmju atpazīšana, cieša sadarbība ar ārstu un apdomīga ikdienas rīcība būtiski samazina nopietnu komplikāciju risku un palīdz saglabāt labu dzīves kvalitāti arī tad, ja asinis sarec lēnāk nekā parasti.