Informācija, ko uzzināsi šajā rakstā

• Biežākie zilumu cēloņi dažādos vecumos – no mehāniskām traumām un plānas ādas līdz medikamentiem, uztura trūkumiem un asins slimībām.
• Kā atšķirt salīdzinoši nekaitīgus zilumus no pazīmēm, kas liecina par nopietniem asins recēšanas traucējumiem.
• Kādas papildu asiņošanas pazīmes (petehijas, smaganu un deguna asiņošana, asinis urīnā vai izkārnījumos) prasa steidzamu izvērtēšanu.
• Kuri asins recēšanas testi ir pamatizmeklējumi ģimenes ārsta praksē un kuri jau ir hematologa kompetence.
• Kā rīkoties, ja atklāti recēšanas traucējumi: ārstēšanas iespējas, medikamentu un dzīvesveida korekcijas, situācijas, kad jāvēršas neatliekamajā palīdzībā.

Kas ir zilumi un kā tie veidojas?

Asinsvadu bojājums un asins izplūde zem ādas

Zilums jeb ekhimoze ir asins izplūdums zem ādas vai gļotādas, kas rodas, bojājoties sīkiem asinsvadiem – kapilāriem vai venulām. Pēc trieciena vai spiediena asinsvadu siena plīst, asinis izplūst apkārtējos audos, aktivējas trombocīti un koagulācijas faktori, veidojas receklis.

Sākumā zilums ir tumši zils vai violetīgs, jo audos uzkrājas skābekli zaudējis hemoglobīns. Sadaloties hemoglobīnam līdz biliverdīnam un bilirubīnam, krāsa mainās uz zaļu, dzeltenu un brūnu. Parasti nelieli zilumi izzūd 1–2 nedēļu laikā.

Zilumu veidošanos ietekmē:

• asinsvadu trauslums un ādas biezums;
• trombocītu skaits un funkcija;
• koagulācijas faktoru aktivitāte;
• lietotie medikamenti (aspirīns, klopidogrels, varfarīns, tiešie perorālie antikoagulanti, daudzi NPL);
• aknu un nieru slimības, autoimūnas saslimšanas;
• uztura trūkumi (piemēram, K un C vitamīna deficīts).

Atšķirība starp zilumiem, petehijām un purpuru

Dažādi asiņošanas veidi ādā norāda uz atšķirīgiem mehānismiem.

• Zilumi (ekhimozes) – parasti >1 cm diametrā, plakani vai nedaudz pacelti, bieži saistīti ar traumu, bet var būt arī spontāni. Krāsa laika gaitā mainās.
• Petehijas – sīki (1–2 mm) sarkani vai violeti punktiņi, kas, piespiežot ādu ar stiklu vai citu caurspīdīgu priekšmetu, nepaliek bālāki. Parasti liecina par trombocītu skaita vai funkcijas traucējumiem vai kapilāru bojājumu.
• Purpura – vidēja izmēra (2–10 mm) asiņošanas plankumi, kas var saplūst lielākās platībās. Ja purpura ir palpējama (jūtami pacēlumi), bieži jādoma par vaskulītu.

Petehijas un purpura biežāk saistītas ar sistēmiskām slimībām, savukārt izolēti zilumi bieži ir mehānisku traumu sekas. Tomēr to biežums, izmērs un atrašanās vieta var norādīt uz koagulācijas patoloģiju.

Kad bieži zilumi nav tikai “jutīga āda”?

Atkārtoti vai spontāni zilumi bez skaidras traumas

Satraucoši ir:

• zilumi, kas parādās bez atmiņas par traumu, īpaši uz muguras, vēdera, sāniem;
• lieli, sāpīgi zilumi pēc ļoti nelielas ietekmes (viegls piesitiens, asinsspiediena mērīšanas aproce);
• arvien biežāki un lielāki zilumi, nesamazinot fizisko slodzi.

Šādos gadījumos jādomā par:

• trombocitopēniju (imūna trombocitopēnija, kaulu smadzeņu slimības);
• koagulācijas faktoru deficītu (hemofilija, von Vilebranda slimība, K vitamīna deficīts);
• aknu mazspēju ar sekundāru koagulopātiju;
• medikamentu vai uztura bagātinātāju izraisītu recēšanas nomākumu.

Vecums, plāna āda un labdabīgi cēloņi

Gados vecākiem cilvēkiem bieži sastopama:

• senila (aktīniska) purpura – lieli, violeti zilumi uz apakšdelmiem un plaukstu virspuses pēc minimālas traumas. Cēlonis ir plāna, saules bojāta āda un trausli asinsvadi, recēšanas analīzes parasti ir normālas;
• kortikosteroīdu izraisīta ādas atrofija – ilgstoši lietojot sistēmiskus vai lokālus steroīdus, āda kļūst plāna, viegli veidojas zilumi;
• venozā mazspēja un varikozas vēnas – var veicināt lokālus zilumus un ādas krāsas izmaiņas uz kājām.

Šādos gadījumos zilumi parasti lokalizēti tipiskās vietās un nav saistīti ar citu asiņošanu (smaganas, deguns, urīns, izkārnījumi). Tomēr, parādoties jaunām, neparastām asiņošanas pazīmēm, arī šiem pacientiem jāveic izmeklējumi.

Bērni un vardarbības aspekts

Bērniem jāņem vērā vecums un aktivitāte:

• aktīviem bērniem, kas skrien un krīt, nelieli zilumi uz stilbiem, ceļiem, elkoņiem un pieres bieži ir normāli, ja nav petehiju, gļotādu asiņošanas vai vispārēju simptomu;
• zīdaiņiem, kas vēl nestaigā, jebkuri lieli zilumi ir satraucoši – jāizslēdz smaga koagulopātija un iespējama vardarbība;
• zilumi mīkstajos audos, uz muguras, kakla, augšstilbu iekšpusē vai dažādos dzīšanas posmos bērnam vienmēr prasa rūpīgu izvērtēšanu.

Ģimenes anamnēze un sievietes ar stiprām menstruācijām

Īpaši uzmanīgi jābūt, ja:

• tuviem radiniekiem ir hemofilija, von Vilebranda slimība vai citi asiņošanas traucējumi;
• sievietēm ir ļoti stipras, ilgstošas menstruācijas, asiņošana pēc dzemdībām vai ginekoloģiskām manipulācijām;
• smagas menstruācijas bijušas jau kopš pirmajām menstruācijām, bet vēlāk “pazudušas” pēc hormonālās kontracepcijas sākšanas (kontracepcija var maskēt pamata koagulopātiju).

Šādos gadījumos jāapsver iedzimtas koagulopātijas vai trombocītu funkcijas traucējumi.

Klīniskās pazīmes, kas norāda uz koagulācijas traucējumiem

Pazīmes uz ādas un mīkstajos audos

Satraucošākās pazīmes:

• petehijas uz apakšstilbiem, pēdām, mutes gļotādā;
• saplūstoša purpura, īpaši kopā ar drudzi un nespēku;
• lielas, dziļas hematomas muskuļos vai zemādas audos ar pietūkumu un sāpēm;
• atkārtotas asiņošanas locītavās (hemartrozes) ar pietūkumu un kustību ierobežojumu.

Šādas izpausmes bieži saistītas ar smagākiem recēšanas traucējumiem un prasa steidzamu izvērtēšanu.

Citi asiņošanas simptomi

Papildus zilumiem jāvērtē:

• bieža vai grūti apturama deguna asiņošana;
• smaganu asiņošana, īpaši tīrot zobus;
• ilgstoša asiņošana pēc nelieliem griezumiem, injekcijām, skūšanās;
• sievietēm – ļoti stipras menstruācijas, starpmenstruāla asiņošana;
• asinis urīnā;
• melni, darvai līdzīgi izkārnījumi vai svaigas asinis izkārnījumos;
• asiņošana pēc zobu raušanas vai nelielām operācijām, kas ir grūti apturama.

Bieži zilumi kombinācijā ar šiem simptomiem būtiski palielina nopietnu hemostāzes traucējumu iespējamību.

Kad jāpārbauda asins recēšana?

Situācijas, kad jāvēršas pie ģimenes ārsta

Asins recēšanas izvērtēšana ieteicama, ja:

• bieži parādās zilumi bez atbilstošas traumas vai tie kļūst lielāki un sāpīgāki;
• ir atkārtotas petehijas vai purpura;
• ir viegli provocējama deguna vai smaganu asiņošana;
• ģimenē ir zināmas asiņošanas slimības;
• plānota operācija vai invazīva procedūra un anamnēzē bijušas asiņošanas problēmas;
• tiek lietoti medikamenti, kas ietekmē hemostāzi (antikoagulanti, aspirīns, klopidogrels, daudzi NPL) vai uztura bagātinātāji ar asiņošanu pastiprinošu efektu (augstas devas omega-3, Ginkgo biloba, ķiploku preparāti, žeņšeņs, lielas E vitamīna devas).

Primārie izmeklējumi ģimenes ārsta praksē parasti ir pilna asins aina ar trombocītu skaitu, protrombīna laiks (PT/INR) un aktivētais daļējais tromboplastīna laiks (aPTT).

Kad nepieciešama steidzama izmeklēšana vai hematologa konsultācija

Steidzama izvērtēšana nepieciešama, ja:

• pēkšņi parādās daudz petehiju vai plaša purpura, īpaši kopā ar drudzi, nespēku, svara zudumu;
• ir smaga trombocitopēnija vai straujš trombocītu skaita kritums;
• parādās atkārtotas dziļas hematomas vai hemartrozes, īpaši bērniem un jauniešiem;
• ir aizdomas par akūtu leikēmiju, trombotisku trombocitopēnisku purpuru vai diseminētu intravaskulāru koagulāciju;
• ir smaga vai nekontrolējama asiņošana.

Šādos gadījumos nepieciešama hematologa iesaiste un bieži arī hospitalizācija.

Kādus asins recēšanas testus veic un ko tie nozīmē?

Pilna asins aina un trombocīti

Pilna asins aina ļauj novērtēt:

• trombocītu skaitu – samazināts skaits palielina asiņošanas risku;
• hemoglobīnu un eritrocītus – hroniska vai akūta asiņošana var izraisīt anēmiju;
• leikocītus – izmaiņas var liecināt par infekciju, iekaisumu vai hematoloģisku audzēju.

Trombocitopēnija kombinācijā ar petehijām un gļotādu asiņošanu bieži norāda uz primāru trombocītu problēmu, savukārt normāls trombocītu skaits ar pagarinātu PT/aPTT – uz koagulācijas faktoru deficītu.

PT/INR un aPTT

• PT/INR novērtē ārējo un kopējo koagulācijas ceļu. Pagarinājums var liecināt par K vitamīna deficītu, aknu funkcijas traucējumiem, varfarīna iedarbību vai vairāku faktoru deficītu.
• aPTT novērtē iekšējo un kopējo ceļu. Pagarinājums raksturīgs hemofilijai, dažiem citiem faktoru deficītiem vai heparīna iedarbībai.

Ja pagarināts ir tikai viens no testiem, tas palīdz lokalizēt problēmu; ja abi – bieži jādoma par smagākiem sistēmiskiem traucējumiem.

Papildu izmeklējumi

Papildu testi parasti ir hematologa kompetence:

• fibrinogēna līmenis;
• atsevišķu koagulācijas faktoru aktivitātes (VIII, IX, XI u.c.);
• von Vilebranda faktora līmenis un aktivitāte;
• trombocītu funkcijas testi;
• kaulu smadzeņu izmeklēšana, ja ir aizdomas par leikēmiju vai citām kaulu smadzeņu slimībām;
• ģenētiskie testi iedzimtu asiņošanas traucējumu apstiprināšanai.

D-dimērs galvenokārt tiek izmantots trombozes un diseminētas intravaskulāras koagulācijas izvērtēšanai, nevis rutīnas zilumu diagnostikā. Trombofilijas testi (piemēram, F5 Leiden mutācija) ir domāti trombozes, nevis asiņošanas riska izvērtēšanai.

Kā rīkoties, ja atklāti recēšanas traucējumi?

Specifiska terapija un atbalsta pasākumi

Ārstēšana atkarīga no konkrētā traucējuma:

• koagulācijas faktoru aizvietošana hemofilijas un dažu citu deficītu gadījumā;
• von Vilebranda faktora saturoši preparāti vai desmopresīns vieglākas von Vilebranda slimības formās;
• trombocītu masas pārliešana smagas trombocitopēnijas vai trombocītu disfunkcijas gadījumā ar asiņošanu;
• svaigi sasaldēta plazma vairāku faktoru deficīta gadījumā;
• K vitamīna ievadīšana K vitamīna deficīta vai varfarīna pārdozēšanas gadījumā;
• imūnsupresīva terapija imūnas trombocitopēnijas vai autoimūnu inhibitoru gadījumā.

Diseminētas intravaskulāras koagulācijas ārstēšana vienmēr notiek stacionārā un ietver pamatcēloņa terapiju un kompleksu hemostāzes korekciju.

Dzīvesveids, medikamenti un uztura bagātinātāji

Svarīgi:

• izvairīties no situācijām ar augstu traumu risku (kontakta sports, ekstrēmi sporta veidi);
• rūpīgi kopt mutes dobumu, regulāri apmeklēt zobārstu, informējot par asiņošanas traucējumiem;
• nepārsākt vai nepārtraukt antikoagulantus un antiagregantus bez ārsta norādījuma;
• iespēju robežās izvairīties no NPL un citiem līdzekļiem, kas pasliktina trombocītu funkciju;
• pirms jaunu uztura bagātinātāju lietošanas apspriesties ar ārstu;
• nodrošināt sabalansētu uzturu ar pietiekamu K un C vitamīna daudzumu (izņemot gadījumus, kad nepieciešams stabils K vitamīna līmenis varfarīna terapijas laikā);
• ierobežot alkohola lietošanu, jo tas var ietekmēt aknu funkciju un trombocītus.

Pacientiem, kas lieto antikoagulantus vai kam ir zināmi asiņošanas traucējumi, ieteicams nēsāt līdzi informācijas karti par diagnozi un medikamentiem.

Kad meklēt neatliekamu palīdzību?

Dzīvībai bīstamas pazīmes

Neatliekamā palīdzība nepieciešama, ja:

• asiņošana neapstājas 10–15 minūšu laikā, pat pielietojot spiediena pārsēju;
• vienlaikus asiņo no vairākām vietām (deguns, smaganas, urīns, izkārnījumi);
• parādās pēkšņa, ļoti stipra galvassāpe, apziņas traucējumi, krampji;
• ir elpošanas grūtības, stridors, tūska kakla vai mēles rajonā;
• pēc traumas ir aizdomas par iekšēju asiņošanu (bālums, auksti sviedri, ātra sirdsdarbība, asinsspiediena kritums, stipras sāpes vēderā vai krūtīs);
• ir ļoti melni vai asiņaini izkārnījumi vai liels asiņu daudzums urīnā.

Pirmā palīdzība līdz mediķu ierašanās brīdim

Svarīgi:

• asiņojošajai vietai uzlikt tiešu spiedienu ar tīru marli vai audumu;
• ja iespējams, pacelt asiņojošo ekstremitāti virs sirds līmeņa;
• lietot aukstuma kompresi caur audumu, lai mazinātu asiņošanu un pietūkumu;
• neizņemt no brūces svešķermeņus;
• ja ir aizdomas par galvas, kakla vai mugurkaula traumu, nekustināt cietušo vairāk, nekā nepieciešams drošībai;
• sagatavot informāciju par lietotajiem medikamentiem, diagnozēm un alerģijām.

Kopsavilkums pacientiem un ārstiem

Bieži un neizskaidrojami zilumi, īpaši kombinācijā ar petehijām, gļotādu asiņošanu, smagām menstruācijām vai asinīm urīnā un izkārnījumos, var liecināt par nopietniem asins recēšanas traucējumiem. Gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem, kas lieto antikoagulantus vai antiagregantus, asiņošanas risks ir paaugstināts, bet bieži sastopami arī labdabīgi cēloņi, piemēram, senila purpura vai plāna āda.

Savlaicīga anamnēzes ievākšana, ādas un gļotādu apskate un pamata laboratoriskie izmeklējumi ļauj atšķirt nekaitīgus zilumus no stāvokļiem, kas prasa hematologa iesaisti vai neatliekamu ārstēšanu. Jebkuru aizdomīgu simptomu gadījumā nepieciešama tieša konsultācija ar ārstu, nevis pašdiagnostika vai patvaļīga medikamentu maiņa.