Ievads

Olbaltuma klātbūtne urīnā ir viens no agrīnākajiem un jutīgākajiem nieru bojājuma marķieriem. Pat nelielas albumīna koncentrācijas izmaiņas var liecināt par glomerulārās filtrācijas barjeras strukturālām vai funkcionālām novirzēm, kā arī par sistēmisku slimību ietekmi uz nierēm. Proteīnūrija ir cieši saistīta ar hroniskas nieru slimības (HNS) progresēšanu un paaugstinātu kardiovaskulāro risku, tai ir būtiska prognostiska nozīme.

Klīniskajā praksē olbaltums urīnā bieži tiek atklāts nejauši – profilaktisku pārbaužu, pirmsoperācijas izvērtējuma vai citu sūdzību dēļ veiktu analīžu laikā. Ne katra proteīnūrija nozīmē hronisku nieru slimību; daļa gadījumu ir pārejoši un funkcionāli, saistīti ar slodzi, drudzi vai citiem atgriezeniskiem faktoriem. Būtiski ir atšķirt nekaitīgu, pārejošu proteīnūriju no klīniski nozīmīgas nieru patoloģijas, lai izvairītos gan no nepamatotas trauksmes, gan no novēlotas diagnozes.

Olbaltuma noteikšana urīnā ir vienkārša, lēta un plaši pieejama metode, kas piemērota skrīningam primārajā aprūpē un stacionārā. Tās interpretācija prasa izpratni par nieru fizioloģiju, dažādiem proteīnūrijas veidiem, kvantitatīvo rādītāju nozīmi un to saistību ar citiem klīniskiem parametriem, piemēram, glomerulārās filtrācijas ātrumu (GFR), asinsspiedienu un hematuriju.

Kas ir olbaltums urīnā?

Olbaltums urīnā jeb proteīnūrija ir patoloģiski paaugstināta olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu. Veselam cilvēkam ar urīnu izdalās neliels daudzums zemas molekulmasas proteīnu, savukārt albumīns un citi plazmas proteīni praktiski netiek zaudēti. Par klīniski nozīmīgu proteīnūriju parasti uzskata kopējo olbaltumu >150 mg/24 h vai albumīnu >30 mg/24 h.

Albuminūriju tradicionāli dala:

• albumīna izdalīšanās 30–300 mg/24 h (vai UACR 30–300 mg/g) – agrāk “mikroalbuminūrija”;
• albumīna izdalīšanās >300 mg/24 h (vai UACR >300 mg/g) – agrāk “makroalbuminūrija”.

Mūsdienu klasifikācijā biežāk lieto A kategorijas:

• A1: UACR <30 mg/g – normāla vai nedaudz palielināta albuminūrija;
• A2: UACR 30–300 mg/g – mēreni palielināta albuminūrija;
• A3: UACR >300 mg/g – izteikti palielināta albuminūrija.

Par nefrotisku proteīnūriju uzskata kopējo proteīnu >3,5 g/24 h, parasti kombinācijā ar hipoalbuminēmiju un tūskām.

Olbaltuma nonākšanu urīnā nosaka glomerulārā filtrācijas barjera un tubulārā reabsorbcija. Glomerulāro filtru veido endotēlijs, bazālā membrāna un podocītu spraugmembrānas, kas nodrošina selektīvu filtrāciju pēc izmēra un lādiņa, liedzot lieliem un negatīvi lādētiem proteīniem (piemēram, albumīnam) nokļūt primārajā urīnā. Nelielais filtrētais proteīna daudzums gandrīz pilnībā tiek reabsorbēts proksimālajos kanāliņos ar endocitozes palīdzību.

Proteīnūrija var būt:

• glomerulāra – palielināta lielmolekulāru proteīnu (albumīna, IgG) filtrācija bojātas barjeras dēļ;
• tubulāra – traucēta mazo proteīnu reabsorbcija kanāliņu bojājuma dēļ;
• overflow (pārplūdes) – pārmērīga zemas molekulmasas proteīnu filtrācija (piemēram, vieglās ķēdes imūnglobulīni mielomas gadījumā), kas pārsniedz tubulārās reabsorbcijas kapacitāti;
• postrenāla – olbaltums pievienojas urīnam distāli no nierēm (iekaisums, asiņošana urīnceļos).

Albumīns ir galvenais un klīniski nozīmīgākais proteīnūrijas marķieris, jo tas atspoguļo glomerulārās barjeras bojājumu un ir cieši saistīts ar HNS progresēšanas un kardiovaskulārā riska pieaugumu. Citu olbaltumvielu (piemēram, Tamm–Horsfall proteīna, vieglo ķēžu) klātbūtne var norādīt uz specifiskām patoloģijām un prasa papildu izmeklējumus, tostarp urīna proteīnu elektroforēzi un imūnfiksāciju.

Iespējamie cēloņi

Pārejoši un funkcionāli iemesli

Šie stāvokļi parasti izraisa īslaicīgu, atgriezenisku proteīnūriju un paši par sevi nenozīmē strukturālu nieru bojājumu:

• intensīva fiziskā slodze – īslaicīga proteīnūrija pēc smagas slodzes, parasti izzūd 24–48 stundu laikā;
• drudzis un akūtas infekcijas – paaugstināta kapilāru caurlaidība un hemodinamiskas izmaiņas īslaicīgi palielina proteīna izdalīšanos;
• dehidratācija – izraisa koncentrētu urīnu un relatīvu proteīna koncentrācijas pieaugumu;
• ortostatiska (pozicionāla) proteīnūrija – raksturīga pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem; proteīnūrija parādās vertikālā stāvoklī un izzūd guļus, rīta urīna paraugā proteīna nav.

Glomerulāras izcelsmes cēloņi

• Primāri glomerulonefrīti:
• membranozā nefropātija – bieži izpaužas ar nefrotisku sindromu;
• fokāla segmentāla glomeruloskleroze (FSGS) – smaga proteīnūrija, bieži ar hipertensiju un progresējošu HNS;
• IgA nefropātija – kombinācija ar hematuriju, mērena proteīnūrija.
• Diabētiskā nefropātija – biežākais hroniskas proteīnūrijas cēlonis; sākas ar A2 albuminūriju, progresē līdz A3 un nefrotiskam sindromam.
• Sekundāras glomerulopātijas:
• sistēmiskā sarkanā vilkēde;
• vaskulīti;
• amiloidoze;
• infekciju un medikamentu inducēti imūnkompleksu glomerulonefrīti.

Tubulāras un tubulointersticiālas etioloģijas

• akūts vai hronisks intersticiāls nefrīts (medikamentu, infekciju, autoimūnu slimību dēļ);
• refluksa nefropātija – hronisks rētojošs bojājums, parasti ar mērenu proteīnūriju;
• policistiskā nieru slimība – primāri cistiska slimība ar sekundāru intersticiālu bojājumu;
• toksiski bojājumi (smagie metāli, aminoglikozīdi, cisplatīns, tenofovirs u.c.).

Tubulāras proteīnūrijas gadījumā biežāk izdalās zemas molekulmasas proteīni, kopējais proteīna daudzums parasti ir mazāks nekā glomerulāras proteīnūrijas gadījumā.

Overflow proteīnūrija

• multiplā mieloma un citas plazmocītu displāzijas ar vieglo ķēžu (Bens–Džonsa proteīnu) pārprodukciju;
• hemolīze un rabdomiolīze (mioglobīna izdalīšanās).

Šajos gadījumos standarta urīna testa lente var būt negatīva vai vāji pozitīva, jo tā ir jutīga galvenokārt pret albumīnu, savukārt kopējais proteīna daudzums un specifiskie testi uzrāda izteiktu patoloģiju.

Postrenālas etioloģijas

• urīnceļu infekcijas (cistīts, pielonefrīts);
• asiņošana urīnceļos (akmeņi, audzēji, trauma);
• iekaisīgas slimības (cistīts, prostatīts).

Šādos gadījumos olbaltums urīnā bieži kombinējas ar leikocitūriju, bakteriūriju un/vai makrohematuriju.

Medikamenti un sistēmiskas slimības

• Medikamenti:
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi;
• litijs;
• kalcineirīna un mTOR inhibitori;
• VEGF un tirozinķēžu kināžu inhibitori.
• Sistēmiskas slimības:
• arteriāla hipertensija;
• sirds mazspēja;
• aptaukošanās un metaboliskais sindroms;
• hroniskas infekcijas un iekaisuma slimības.

Šie faktori izraisa hemodinamiskas izmaiņas glomerulos, intraglomerulāru hipertensiju un hiperfiltrāciju, kas veicina albuminūriju.

Diagnostika un skrīnings

Skrīninga metodes

• Urīna testa lente (dipstiks) – puskvantitatīva metode, kas galvenokārt nosaka albumīnu.

Priekšrocības: ātra, vienkārša, piemērota plašam skrīningam.

Ierobežojumi: mazjutīga pret zemas pakāpes A2 albuminūriju; viltus pozitīvi rezultāti koncentrēta, ļoti sārmaina urīna, hematurijas vai dezinfekcijas līdzekļu piemaisījuma gadījumā; neuztver nealbumīna proteīnus.

Pozitīvas testa lentes gadījumā analīze jāatkārto, vēlams rīta urīnā, novēršot pārejošos faktorus (slodzi, drudzi, dehidratāciju).

Kvantitatīvie testi

• Urīna albumīna/kreatinīna attiecība (UACR) rīta urīna paraugā – ieteicamā metode palielinātas albuminūrijas noteikšanai; koriģē albumīna koncentrāciju pret kreatinīnu.
• Urīna proteīna/kreatinīna attiecība (PCR) – kopējā proteīna kvantifikācijai; noderīga nefrotiskas proteīnūrijas izvērtēšanā.
• 24 stundu urīna kolekcija – precīzai proteīnūrijas kvantifikācijai sarežģītos gadījumos vai pētniecībā; ikdienā biežāk izmanto UACR/PCR.

Papildu izmeklējumi

• urīna sedimenta mikroskopija;
• asinsspiediena mērījumi;
• serumkreatinīns un aprēķinātais eGFR;
• asins analīzes (urīnviela, elektrolīti, albumīns, lipīdi, glikoze, HbA1c, iekaisuma un imūnoloģiskie rādītāji pēc indikācijām);
• nieru ultrasonogrāfija; sarežģītos gadījumos – CT, MRI vai Doplera ultraskaņa.

Pie noturīgas, izteiktas proteīnūrijas un/vai neizskaidrota eGFR samazinājuma var būt nepieciešama nieru biopsija histoloģiskai diagnozes precizēšanai.

Hroniskas nieru slimības G–A klasifikācija

Hronisku nieru slimību klasificē pēc diviem galvenajiem parametriem:

• G kategorija (G1–G5) – pēc eGFR:
• G1: ≥90 ml/min/1,73 m² (ar citiem bojājuma marķieriem);
• G2: 60–89 ml/min/1,73 m²;
• G3a: 45–59 ml/min/1,73 m²;
• G3b: 30–44 ml/min/1,73 m²;
• G4: 15–29 ml/min/1,73 m²;
• G5: <15 ml/min/1,73 m².
• A kategorija (A1–A3) – pēc UACR:
• A1: <30 mg/g;
• A2: 30–300 mg/g;
• A3: >300 mg/g.

Nieru un kardiovaskulāro risku nosaka G un A kombinācija: jo zemāks eGFR un augstāka albuminūrija, jo sliktāka prognoze.

Kad olbaltums urīnā liecina par nieru slimību?

Olbaltums urīnā kļūst par ticamu nieru slimības marķieri, ja tas ir noturīgs, kvantitatīvi nozīmīgs un saistīts ar citiem klīniskiem vai laboratoriskiem rādītājiem. Vienreizēja, neliela proteīnūrija bez citiem simptomiem bieži ir pārejoša.

Pazīmes, kas norāda uz patiesu nieru patoloģiju:

• persistējoša proteīnūrija – atkārtoti apstiprināta vismaz 3 mēnešu periodā;
• UACR ≥30 mg/g, īpaši, ja >300 mg/g (A2–A3);
• kombinācija ar hematuriju – eritrocīti un eritrocītu cilindri urīna sedimentā liecina par glomerulāru bojājumu;
• samazināts eGFR (<60 ml/min/1,73 m²) vai progresējoša GFR lejupslīde;
• nefrotiska sindroma pazīmes – proteīnūrija >3,5 g/24 h, hipoalbuminēmija, izteiktas tūskas.

Riska grupas, kurām jāpievērš īpaša uzmanība:

• pacienti ar 1. un 2. tipa cukura diabētu;
• pacienti ar arteriālu hipertensiju;
• personas ar pozitīvu ģimenes anamnēzi nieru slimībām;
• pacienti ar sistēmiskām autoimūnām slimībām;
• gados vecāki pacienti ar kardiovaskulāriem riska faktoriem;
• pacienti, kas ilgstoši lieto nefrotoksiskus medikamentus;
• bērni un pusaudži ar noturīgu proteīnūriju;
• grūtnieces ar jaunu proteīnūriju un/vai hipertensiju.

Pat neliela, atkārtoti konstatēta A2 albuminūrija šajās grupās jāuztver kā agrīns nieru bojājuma un kardiovaskulārā riska signāls.

Grūtniecība un proteīnūrija

• jauna proteīnūrija pēc 20. grūtniecības nedēļas kombinācijā ar hipertensiju liecina par preeklampsiju;
• grūtniecēm ar zināmu HNS vai proteīnūriju pirms grūtniecības nepieciešama cieša nefrologa un ginekologa sadarbība;
• straujš proteīnūrijas pieaugums vai eGFR pasliktināšanās grūtniecības laikā ir neatliekami izvērtējama situācija.

Pārvaldība un ārstēšana

Proteīnūrijas pārvaldības pamatprincips ir ārstēt cēloni un vienlaikus mazināt nieru bojājuma progresēšanas un kardiovaskulāro komplikāciju risku.

Akūtas situācijas

Steidzama hospitalizācija nepieciešama, ja:

• ir akūts nefritisks sindroms ar strauju eGFR kritumu, izteiktu hipertensiju, hematuriju un proteīnūriju;
• ir smags nefrotisks sindroms ar hipovolēmiju, trombozes vai infekciju risku;
• ir aizdomas par akūtu intersticiālu nefrītu medikamentu dēļ;
• ir akūta rabdomiolīze vai hemolīze ar overflow proteīnūriju;
• ir straujš kreatinīna pieaugums kombinācijā ar jaunu izteiktu proteīnūriju.

Hroniskas situācijas

• RAAS blokāde – AKE inhibitori vai angiotenzīna receptoru blokatori ir pamatterapija albuminūrijas mazināšanai un nieru aizsardzībai, īpaši diabēta un hipertensijas gadījumā.
• SGLT2 inhibitori – diabēta un HNS pacientiem samazina albuminūriju un palēnina eGFR kritumu.
• Asinsspiediena kontrole – mērķis parasti <130/80 mmHg pacientiem ar proteīnūriju, ja vien nav kontrindikāciju.
• Glikēmijas regulēšana – droša, bet pietiekami intensīva glikozes kontrole diabēta pacientiem mazina albuminūrijas attīstību un progresēšanu.
• Lipīdu kontrole – statīni samazina kardiovaskulāro risku un ir ieteicami lielākajai daļai pacientu ar HNS un/vai nefrotisku proteīnūriju.

Dzīvesveids un komorbiditāšu kontrole

• sāls ierobežošana uzturā (parasti <5–6 g NaCl dienā);
• svara normalizēšana, regulāras, mērenas fiziskās aktivitātes;
• smēķēšanas pārtraukšana;
• alkohola lietošanas ierobežošana;
• proteīna uzņemšanas pielāgošana smagas HNS gadījumā, izvairoties no malnutrīcijas.

Nefrologa konsultācijas indikācijas

• noturīga proteīnūrija >500–1000 mg/diennaktī vai UACR >300 mg/g (A3);
• kombinēta proteīnūrija un hematurija ar cilindriem;
• strauji progresējošs eGFR kritums;
• aizdomas par primāru glomerulonefrītu vai sistēmisku slimību ar nieru iesaisti;
• nefrotisks sindroms;
• noturīga proteīnūrija bērniem un pusaudžiem.

Profilakse, prognoze un secinājumi

Proteīnūrijas un ar to saistītas nieru slimības profilakse balstās uz galveno riska faktoru agrīnu atpazīšanu un korekciju: asinsspiediena un glikozes kontroli, veselīgu dzīvesveidu un regulārām pārbaudēm riska grupās (UACR un eGFR noteikšana vismaz reizi gadā diabēta un augsta kardiovaskulārā riska pacientiem).

Pārejoša, funkcionāla proteīnūrija parasti ir labdabīga un neietekmē ilgtermiņa nieru funkciju. Persistējoša glomerulāra proteīnūrija, īpaši nefrotiskā diapazonā, bez adekvātas terapijas bieži noved pie progresējošas HNS un nepieciešamības pēc nieru aizstājterapijas. A2 albuminūrija ir agrīns, bieži atgriezenisks posms, ja savlaicīgi koriģē riska faktorus un uzsāk mērķētu terapiju.

Olbaltums urīnā nav tikai laboratorisks skaitlis, bet klīnisks signāls par nieru un kardiovaskulārās sistēmas stāvokli. Sistemātiska pieeja – atradnes apstiprināšana, konteksta izvērtēšana, proteīnūrijas veida un apjoma noteikšana, pavadošo simptomu un laboratorisko rādītāju analīze, kā arī savlaicīga nefrologa iesaiste – ļauj būtiski palēnināt nieru funkcijas pasliktināšanos un mazināt kardiovaskulāro notikumu biežumu.